骨科创伤性休克应急预案演练脚本

骨科创伤性休克应急预案演练脚本演练时间：202X年X月X日14:30-15:45演练地点：骨科中心创伤急救抢救室参演人员：骨科创伤救治组（副主任医师张磊、住院医师刘畅、规培医师陈默、N3级责任护士李萌、N2级辅助护士王佳、护理员周明）、麻醉科急会诊医师赵凯、超声科会诊医师孙晓、输血科值班技师林晓、介入科值班医师郭峰、急诊科抢救联动护士张敏14:30:00，120急救车推送平车直接驶入骨科创伤急救抢救室，随车医护交接：“患者刘某某，男，42岁，体重72kg，1小时前在建筑工地3米高处坠落，受伤后当即左侧大腿剧痛、活动障碍，伴腹部胀痛，工友紧急拨打120，现场予硬质颈托固定脊柱、左侧下肢充气式临时夹板制动，转运途中患者神志从清醒转为淡漠，血压最低测不出，现场已建立1路外周静脉通路，快速输注500ml乳酸林格液，当前转诊血压76/42mmHg，转运途中无呕吐、无呼吸困难。”（接诊流程无停顿，所有岗位人员即刻按预演分工启动操作）14:30:05，骨科值班副主任医师张磊第一时间站到患者头侧，启动创伤救治ABCDE评估流程，同步出声下达口头医嘱确保所有在场人员听清：“第一优先级评估气道颈椎，第二优先级评估呼吸，第三优先级循环，立即接监护”。责任护士李萌同步将多功能监护仪推至患者右侧，快速将心电电极片贴于患者胸前、四肢，连接无创血压袖带、指脉氧探头，辅助护士王佳将高流量鼻导管置于患者鼻前庭，调节氧流量至10L/min。护理员周明快速将抢救车、升温仪、加压输液袋推至抢救床旁备用。14:31:12，监护仪首次播报生命体征：心率137次/分，窦性心律，呼吸31次/分，无创血压71/38mmHg，血氧饱和度88%，同步张磊完成气道评估：口腔无泥沙、呕吐物残留，舌后坠程度Ⅰ度，硬质颈托在位固定妥当，气道通畅，嘱规培医师陈默记录当前GCS评分为11分（睁眼2分、言语3分：只能说出自己姓名、不能清晰描述受伤经过，运动6分：对疼痛刺激能定位躲避），气道评估同时张磊用双手沿患者胸壁前后左右依次按压查体，胸廓挤压试验阴性，双侧胸壁无反常呼吸，左肺下野听诊呼吸音较右侧稍弱，右肺呼吸音清，无干湿性啰音，随即下达医嘱：“请超声科急会诊行床旁胸部+腹部FAST筛查，排除血气胸、腹腔游离出血”，规培医师陈默同步完成会诊申请提交，值班手机拨打超声科急会诊专线，明确告知“创伤休克患者，急请FAST评估，请10分钟内到位”。14:33:02，辅助护士王佳完成第二路18G外周静脉通路建立，选位为患者右侧肘正中静脉，两路18G静脉通路均确认回抽血液通畅、无渗漏，同步将提前贴好标识的采血管依次摆放，采集标本类型标注明确：第一管肝素化桡动脉血气分析标本、第二管血常规+CRP+降钙素原、第三管凝血功能四项+D-二聚体、第四管肝肾功+电解质+心肌酶+淀粉酶、第五管血型鉴定+交叉配血标本，所有采血管张贴患者二维码腕带信息核对无误。采集动脉血气标本过程中患者突发躁动，手腕部剧烈扭动，王佳即将完成穿刺的针头发生偏移，李萌第一时间取出透气约束带固定患者穿刺侧上臂，调整穿刺角度一次性完成采血，避免了针刺伤不良事件发生。所有标本采集完成后立即由护理员周明送检验科急查，交叉配血标本单独标注“创伤失血性休克，紧急配血”字样。李萌同步下达护理口头提示：“两路静脉均接入输液加温仪，设置加温温度37℃，取出2个加压输液袋准备加压输注晶体液”，同步完成留置16F双腔导尿操作，导出初始尿液为淡黄色清亮液体，计量25ml，标注导尿完成时间。14:36:18，血气分析仪完成检测，结果第一时间同步传输到抢救室终端，李萌第一时间向张磊播报血气数值：“pH7.23，动脉血氧分压62mmHg，动脉血二氧化碳分压31mmHg，乳酸7.6mmol/L，剩余碱-9.7mmol/L，血红蛋白实测值71g/L，血细胞比容22%，血钾3.8mmol/L”，张磊同步计算患者创伤失血性休克分级：患者体重72kg，循环总血量约5040ml，当前失血量估算1800-2100ml，占总循环血量35%-42%，属于IV级失血性休克，符合重度创伤性休克诊断，随即调整补液方案，下达明确口头医嘱：“当前启动限制性液体复苏策略，在出血源未彻底明确控制前，维持收缩压目标在80-90mmHg，不要快速大量输注晶体液导致骨盆骨折处血凝块脱落加重出血，先予加温后的乳酸林格液1000ml，30分钟内输注完毕，后续跟进500ml聚明胶肽，输液袋加压压力统一设置为300mmHg，避免低体温发生，现在复测腋温多少？”王佳夹出腋温计读数：“当前腋温35.1℃”，张磊补充医嘱：“升温毯设置为40℃，覆盖患者肩颈至下肢区域，所有输注液体均经过加温仪，每5分钟监测一次直肠温，体温需维持在36℃以上，避免创伤休克死亡三角（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）进展”。李萌随即在抢救护理记录单上同步标记休克复苏的核心管控指标，每5分钟更新一次生命体征、液体入量、皮肤温度、指脉氧波形参数，所有数据精准到个位数，无遗漏项。14:40:27，超声科医师孙晓到达抢救室，比约定响应时限提前3分钟，完成床旁FAST全流程筛查：双侧胸腔未见游离液性暗区，心脏各腔室大小正常，心包腔无积液，腹腔肝周、脾周、盆腔Douglas窝均未见游离液性暗区，排除胸腹腔脏器出血可能，左侧胸腔下叶探查见少量积液深度约1.2cm，无气胸征象，肺实质未见明显挫伤出血点，双侧肾脏超声扫描形态正常，肾周无游离液。张磊随后再次对患者进行骨科专科查体：双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，骨盆挤压分离试验阳性，患者出现明显痛感皱眉，左侧大腿中段明显肿胀畸形，较对侧同平面大腿周径粗11.7cm，左足背动脉当前搏动可触及，速率快、搏动弱，右下肢及双上肢感觉运动均正常，脊柱全段按压无明显疼痛，肛周感觉存在，排除脊柱脊髓损伤可能。随即对在场人员明确出血源判定：“患者当前无胸腹部出血证据，失血性休克出血源锁定为骨盆骨折、左侧股骨干骨折，按照骨折失血估算标准，股骨干骨折闭合性失血量约1200-1500ml，骨盆骨折失血量约800-2000ml，累计失血量符合当前IV级休克表现，排除其他部位隐匿出血”。14:42:05，监护仪播报生命体征：心率149次/分，血压骤降至67/34mmHg，患者烦躁症状加重，左大腿敷料可见渗血较前增多，李萌第一时间提醒：“当前累计输注晶体液1100ml，胶体液200ml，入量累计1300ml，导尿后10分钟导出尿量总共32ml，尿量不足0.5ml/kg/h，达不到肾脏灌注达标标准”，张磊即刻拨通输血科值班电话：“创伤患者刘某某，血型待确认，当前休克进展，紧急申请悬浮红细胞4U，新鲜冰冻血浆2U，启动大量输血预案，后续预计追加红细胞4U，新鲜冰冻血浆2U，冷沉淀10U”，输血科技师林晓1分钟后回电：“患者血型复查确认RhD阳性A型，当前库存悬浮红细胞6U，新鲜冰冻血浆4U，冷沉淀10U均已解冻完成，现在可以安排人员取血，大量输血预案已同步启动，后续每输完2U红细胞后通知检验科急查血气和血红蛋白，全程优先检测该患者标本，出报告时长不超过3分钟”。14:45:12，护理员周明取回首批血液制品，李萌与王佳两名护士双人核对血液制品信息、交叉配血报告单、患者腕带信息，确认供血者血型、患者血型、血液有效期、血袋无渗漏无溶血，双人核对签字后连接输血器，首先输注新鲜冰冻血浆，输注前15分钟速率调整为20滴/分，观察患者有无过敏反应。输注血浆5分钟后患者前胸出现散在荨麻疹样皮疹，主诉皮肤瘙痒，李萌第一时间暂停输血，告知管床医师，张磊评估无喉头水肿、血压下降表现，下达医嘱予地塞米松5mg静脉推注，10分钟后患者皮疹消退、瘙痒症状缓解，二人确认无输血不良反应进展后重新调整输血速率继续输注，全程做好不良反应记录。14:47:33，麻醉科医师赵凯到达抢救室，评估患者气道开放程度、张口度、颈椎制动状态，告知在场人员：“患者当前气道通畅，血氧饱和度吸氧下已回升至96%，暂无紧急气管插管指征，已备好可视喉镜、麻醉机，若后续血氧下降、气道梗阻随时可以启动插管，当前麻醉科已做好急诊手术全身麻醉准备，如需即刻送介入或者手术室止血，可全程护送保障气道安全，提前完成全麻诱导用药核查，药物均在有效期内、剂量配比准确”。14:52:17，规培医师陈默完成第二次血常规结果查阅：血红蛋白复测75g/L，血小板计数72*10^9/L，凝血功能PT17.2s，APTT51s，国际标准化比值1.6，符合创伤性休克合并凝血功能障碍早期表现，张磊随即下达医嘱：“静脉输注氨甲环酸1g，输注时间不少于10分钟，后续予氨甲环酸1g加入500ml生理盐水持续静滴3小时，符合创伤后凝血障碍防治规范，不要使用升压药物强行提升血压，当前收缩压87/52mmHg，达到限制性复苏目标值，继续维持容量输注即可”。所有在场人员同步明确规范依据：根据2021年《创伤失血性休克中国急诊专家共识》，创伤后3小时内使用氨甲环酸可显著降低出血性休克患者死亡率，无明确禁忌症的创伤出血患者均应尽早给药，本次给药时间距离创伤受伤时间1小时20分钟，处于最佳药效区间。14:58:42，介入科医师郭峰到达抢救室，查看患者骨盆CT平扫影像、生命体征、检验结果后，向救治组反馈评估意见：“患者骨盆骨折为侧方挤压型不稳定骨折，臀上动脉分支破裂出血风险极高，当前经容量复苏后血压仍不能维持在安全水平，具备急诊骨盆动脉栓塞止血指征，介入室已做好接诊准备，床旁数字减影机已调试完毕，预存造影剂加温至37℃，患者转运过程中可使用转运监护仪持续监测生命体征，由医护双人护送，转运风险可控”。15:05:09，患者突然出现恶心欲呕症状，神志较前转为模糊，血氧饱和度一过性掉到89%，王佳立即将患者头偏向一侧，用吸引器快速清除口腔少量返流胃内容物，未出现气道梗阻症状，血氧饱和度很快回升至95%，张磊立即评估GCS评分降至9分，结合双侧瞳孔等大、光反射灵敏表现，确认无颅内损伤进展证据，为低灌注导致的意识改变，随即安排规培医师陈默和护士一起完成手术知情告知，和家属同步告知：“患者当前为重度创伤性休克，出血源为骨盆骨折动脉出血，保守补液无法维持血压，必须急诊行介入动脉栓塞止血，否则极短时间内可能出现心跳骤停、多器官功能衰竭死亡，相关手术风险、出血风险、栓塞后并发症均已逐条告知家属”，家属签字同意急诊手术，告知全程录音录像留痕，符合医疗核心制度要求。15:12:36，首批4U悬浮红细胞、2U新鲜冰冻血浆全部输注完毕，复测生命体征：心率102次/分，血压92/58mmHg，血氧饱和度97%，直肠温36.3℃，累计输注晶体液1800ml，胶体液500ml，红细胞4U，血浆2U，总入量3100ml，累计导出尿量220ml，尿量恢复至1.9ml/kg/h，新出血气结果：pH7.34，乳酸2.7mmol/L，剩余碱-4.1mmol/L，已纠正严重代谢性酸中毒，乳酸水平较初始下降64%，达到休克复苏达标指征。随后医护双人共同将患者转移至转运平车，连接转运监护仪、便携式吸氧装置，麻醉科医师全程陪同护送，15:18所有人员离开抢救室前往介入室，演练转入后续转运交接环节，至15:45患者完成介入栓塞止血，股动脉穿刺点加压包扎稳妥，安返骨科重症监护病房，复苏后生命体征稳定，股骨干骨折后续择期行内固定手术，演练所有预设节点全部完成。演练结束后统一开展复盘核查，所有操作环节逐一对照《中国创伤救治指南》《骨科创伤性休克急诊处置规范》核验：一是所有时间节点符合严重创伤急诊救治目标要求，从患者入科到明确出血源耗时10分钟，从启动紧急输血到血液输注到位耗时7分钟，达到创伤救治“黄金1小时”的流程管控要求；二是所有数据参数符合临床实际，未出现违背诊疗规范的错误操作：未在出血未控制阶段大量补液导致血压异常升高，未不合理使用升压药物，严格落实低体温、酸中毒、凝血功能障碍三联防控措施，限制性复苏策略执行符合最新指南要求，氨甲环酸给药时间窗控制符合规范；三是多学科联动响应时效全部达标：超声科急会诊到位时间7分钟，麻醉科到位时间5分钟，输血科配血完成时间6分钟，介入科到位时间12分钟，全部符合三级医院创伤