CRRT连续性肾脏替代治疗技术护理

CRRT技术CRRT连续性肾脏替代治疗技术护理连续性肾脏替代治疗技术护理培训2026年课程导览01技术认知原理机制与适应症共识02操作规范上机流程与参数设置03抗凝管理抗凝策略与监测要点04风险防控并发症识别与报警处置05质量提升最新标准与质量指标CHAPTER技术认知知其然，更要知其所以然从原理到适应症，建立CRRT技术认知基础01CRRT定义与三大清除原理持续清除、平稳纠正，与呼吸、循环并称三大生命支持技术核心要点定义连续24小时体外血液净化原则缓慢、连续、平稳、精准血液优先保障稳定，避免快速波动致器官损伤对流跨膜压驱动水分与中、小分子溶质同速通过半透膜弥散浓度梯度移动清除尿素、肌酐等小分子吸附滤器膜表面吸附清除炎症介质等中大分子四大模式各有适用场景模式选择取决于清除目标与患者病情治疗模式清除机制适用情况CVVH对流为主脓毒症、炎症风暴、ARDSCVVHD弥散为主高钾血症、严重酸中毒CVVHDF对流加弥散ICU最常用通用模式SCUF单纯超滤仅容量过负荷、心衰水肿CVVH侧重清除中大分子炎症介质，CVVHD侧重小分子溶质CVVHDF兼具两者优势，适用绝大多数重症AKI

与多器官衰竭启动指征与适应症判断紧急启动ABS指征紧急绝对指征，需立即启动难治性容量超负荷尿量<0.5ml/kg/h持续6小时以上，伴肺水肿严重代谢性酸中毒pH<7.2，乳酸升高致命性电解质紊乱血钾>6.5mmol/L，药物干预无效重度氮质血症尿毒症脑病、心包炎表现相对适应症，个体化评估启动指征AKI2至3期合并休克、脓毒症或多器官功能不全指征脓毒症炎症风暴、液体正平衡持续增加警示无紧急致命指征时，不建议盲目超早期启动，应动态评估CHAPTER操作规范规范是安全的基石掌握标准化操作流程，保障治疗安全有效02上机前三大核心评估操作由具备重症血液净化资质的医护团队执行，主操作护士负责机器设置与管路连接，医师实时评估并调整参数病情评估4项基础疾病与血压心率氧合综合评估病情基础容量状态液体平衡判断电解质与酸碱平衡维持内环境稳定明确治疗目标个体化导向治疗目标血管通路评估3项确认通路类型动静脉内瘘或导管检查通畅性与感染迹象排除风险评估导管位置与侧腔功能保障引血顺畅通路安全凝血功能评估3项检测血小板、PT、APTT、纤维蛋白原凝血四项检查结合出血与血栓风险双向评估风险制定抗凝策略个体化方案抗凝策略管路安装与预冲流程预冲全程确认无气泡、各连接处无渗漏，预冲完成后夹闭管路备用。第一步用物准备用物准备血路管一套、一次性高通量滤器、生理盐水、置换液、无菌手套等，核对有效期与包装完整性。第二步管路安装管路安装按机器显示屏提示装载动静脉管路与滤器，注意红蓝标记对应，滤器箭头方向为血流方向。第三步预冲排气预冲排气生理盐水预冲血路管，血泵速度50至100ml/min启动，观察滤器纤维膜膨胀。第四步充量参考充量参考血路管冲洗需生理盐水约1600至2000ml，透析置换管路预冲约1000ml。治疗参数设置规范参数设置须

双人核对

无误后方可执行“治疗参数的规范设置是安全执行的前提，双人核对确认后方可启动治疗。”核心治疗参数规范范围参数项目规范范围血流速度150至250ml每分钟置换液流量20至25ml每公斤每小时高分解代谢剂量25至30ml每公斤每小时超滤速度0至2ml每公斤每小时剂量与超滤执行要点不推荐常规超高剂量大于

35ml/kg/h无预后获益且增加并发症风险休克与低血压患者严格限制超滤，甚至零超滤遵循

缓慢匀速、宁慢勿快

原则上机连接与治疗启动先动脉后静脉，安全启动1消毒备皮碘伏/氯己定，直径≥10cm，回抽确认回血通畅2动脉端连接红管，开启血泵，初始血流量50ml/min3静脉端连接血液到达静脉壶后，连接蓝管血流量与液面逐步调整至目标值观察静脉壶液面及压力稳定泵启动开启置换液或透析液泵确认液体通畅，记录启动时间参数与连接治疗参数再次核对患者信息无误后执行连接处旋紧无漏气治疗中监测与记录要点持续监测，保障治疗过程平稳生命体征与机器参数均需按护理记录单规范记录，做到可追溯01患者监测每小时监测血压、心率、呼吸、体温，观察意识与肢端温度，评估容量状态，及时调整超滤率或血管活性药物02压力监测持续观察滤器前压、滤器后压、静脉压，异常趋势提示凝血或导管问题03报警参数治疗前设置跨膜压、滤器前压、静脉压与空气监测阈值，确保异常自动报警CHAPTER抗凝管理体内不出血，体外不凝血把握抗凝策略选择与动态监测要点03抗凝策略总体选择理想抗凝目标：

体内不出血，体外不凝血理想抗凝：体内不出血，体外不凝血——抗凝方式应因人而异，择优而选抗凝方式核心特点适用定位枸橼酸局部抗凝不影响全身凝血国内外指南首选普通肝素全身抗凝无禁忌的常用方案低分子肝素抑制Xa因子需监测抗Xa活性阿加曲班半衰期短肝素诱导血小板减少无肝素无药物抗凝活动性出血高危患者枸橼酸抗凝与游离钙监测01作用原理枸橼酸在动脉端与血中钙离子螯合，降低体外循环血液凝固性；回到体内代谢释放钙，恢复凝血功能“禁忌警示：肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症患者慎用A点·患者外周血监测体内安全1.00～1.20mmol/L游离钙维持范围，保障患者体内凝血功能正常B点·滤器后补钙前评估体外抗凝效果0.20～0.40mmol/L游离钙维持范围，过低提示抗凝充分、过高提示需调整枸橼酸泵速给药方案4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度的

1～1.3倍

泵入，静脉端补充钙剂肝素类抗凝参数与监测肝素抗凝目标：APTT维持基础值1.5至2倍监测目标：APTT维持基础值1.5至2倍，抗Xa活性

0.25至0.35IU/ml给药方案与监测指标普通肝素首剂

0.3至0.5mg/kg，维持

5至15IU/kg/h监测：每

6至12小时

测APTT低分子肝素首剂

60至80IU/kg，每

4至6小时

追加

30至40IU/kg监测：抗Xa活性

0.25至0.35IU/ml阿加曲班1至2μg/kg/min

持续给药监测：每

2至4小时

测APTT操作要点治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少治疗结束前

30至60分钟

停止肝素追加无肝素方案与禁忌识别无肝素方案要点4项无禁忌时预冲可用含肝素

4mg/dl

的生理盐水预冲管路和滤器加强凝血观察无肝素治疗时需加强滤器与管路凝血观察，缩短评估间隔甲磺酸萘莫司他用于高危出血、肝衰竭及肝素诱导血小板减少患者，20至50mg/h动脉端持续注入凝血征象处理抗凝不足出现凝血征象时，及时追加抗凝剂并上报医师调整方案CHAPTER风险防控预防为主，动态监测识别并发症信号，精准处置设备报警04血流动力学并发症处置因低血压与休克主因超滤过快致血容量不足，脱水速度不超过

3至5ml/kg/h处置立即暂停超滤，快速输注生理盐水

100至200ml

或胶体液，同步调整血管活性药物监测每

15至30分钟

监测血压，必要时先补充血容量再启动治疗因心律失常主因高钾、低钾、低钙等电解质紊乱或酸碱失衡处置复查电解质与心电图，调整置换液钾浓度监测每

4至6小时

复查血气分析血管通路相关并发症导管相关血流感染置管使用最大无菌屏障，敷料每

24至48小时

更换，碘伏或氯己定消毒接口怀疑感染时，采集导管血与外周血培养，经验性抗感染确诊后拔除导管，按药敏调整抗生素导管功能不良表现为血流量下降、动脉压负值增大，多因导管贴壁或血栓形成处置：调整体位、轻柔旋转或回撤导管

1至2厘米，生理盐水脉冲式冲管血栓堵塞可注入尿激酶溶栓，无效时更换通路滤器凝血与技术并发症核心原则：预防为主，动态监测，精准处理并发症典型表现关键处置滤器凝血跨膜压骤升、滤器颜色变深严重时更换滤器，血流速调至

180至200ml/min空气栓塞突发呼吸困难、发绀夹闭静脉端停泵，左侧头低卧位，高流量吸氧漏血漏血报警鉴别破膜或传感器故障，真报警弃血更换耗材警示：凝血评分高时严禁强行回血，血块形成必须更换管路设备报警分类与处置压力报警处置3项静脉压过高立即降低血流速度、调整导管角度，疑血块时双人核对更换管路动脉压负压报警处理导管贴壁，轻柔旋转导管或适当扩容跨膜压升高降低超滤量，观察滤器颜色变化危急报警处置3项空气报警检查静脉壶液面，加固管路衔接处报警处理总原则优先核查压力数值与管路完整性，缩短血泵停转时间以降低凝血风险躁动患者配合镇静与肢体约束，减少管路牵拉CHAPTER质量提升以标准引领，以质量护航对标最新指南，提升CRRT专科护理质量052026版指南与团体标准“对标2026版指南与护理团体标准，梳理重症CRRT核心更新点，提升规范认知。”—重症CRRT规范碳酸氢盐置换液重症患者建议使用碳酸氢盐而非乳酸盐置换液，首选成品置换液。肾脏剂量与模式无高钾血症的AKI采用20至30ml/kg/h的肾脏剂量，推荐CVVHD或CVVHDF模式为主。营养补充行CRRT的重症患者需额外补充氨基酸或蛋白质0.3至0.5g/kg/d，并补充水溶性维生素与微量元素。护理操作标准明确治疗各环节护理操作标准，涵盖血管通路维护、抗凝管理与置换液配置。质量评价体系建立护理质量评价体系，促进医生、护士、工程师多学科协作。护理质量指标与管路四防护理