北大核医学课件02临床篇-14泌尿系统

核医学临床系列北大核医学临床篇：泌尿系统核医学临床系列课程·泌尿系统专题汇报人：北大核医学教研室课程导览01基础原理泌尿系统解剖生理与核医学示踪剂基础02显像方法肾动态显像、肾静态显像与核素肾图03临床应用上尿路梗阻、肾功能评估与移植肾监测04判读前沿图像判读要点与核医学技术新进展泌尿核医学基础从解剖到示踪，筑牢诊断根基泌尿系统核医学的生理基础与示踪剂原理泌尿系统核医学的生理基础与示踪剂原理01肾脏解剖与显像基础结构显像看形态，功能显像看能力——两者互补才能完整评估泌尿系统结构显像看形态，功能显像看能力——两者互补才能完整评估泌尿系统解解剖基础位置构成肾脏位于腹膜后脊柱两侧，由皮质、髓质、肾盂肾盏构成功能单位肾单位是基本功能单位，负责滤过、重吸收与分泌血流特性肾脏血流量大，约占心输出量两成，是显像的生理基础核显像定位核医学显像定位功能评估是核心价值核医学显像突出功能评估，而非单纯形态显示肾小球滤过型示踪剂代表药物：99mTc-DTPA（二乙三胺五乙酸）肾小球滤过型示踪剂特性4项清除途径肾小球滤过，不被肾小管重吸收或分泌定量能力可定量评估肾小球滤过率（GFR）制备优势制备简便、易于标记，是肾动态显像最常用示踪剂之一显像特性蛋白结合率较低，能较好反映滤过功能肾小管分泌型示踪剂分泌型示踪剂经肾小管高效清除，在肾功能低下时仍可获得清晰图像药代表药物药名99mTc-MAG3、99mTc-EC、131I-OIH清除肾小管分泌为主，肾小球滤过参与少评估可评估有效肾血浆流量（ERPF）效临床价值图像图像质量优于DTPA，尤其适用于肾功能减退患者推荐临床推荐首选MAG3，兼顾图像质量与辐射剂量肾功能定量指标基础整体肾功能看血生化，单侧肾功能看核医学——分肾功能是核医学的独特价值GFR单位时间内肾小球滤过的血浆量，反映滤过能力ERPF单位时间内流经肾小管的有效血浆量，反映分泌能力分肾功能核医学可分别测定左、右肾贡献比例，即分肾功能Gates法Gates法是最常用的GFR测定方法，基于DTPA动态显像精确度优势分肾功能测定的精确度优于血肌酐等整体指标核心显像方法方法为纲，图像为证肾动态显像、肾静态显像与核素肾图肾动态显像、肾静态显像与核素肾图02肾动态显像操作流程规范化流程是获得可靠图像的保障1检查前准备充分水化、排空膀胱、记录身高体重2体位摆放患者仰卧位，探头后置对准背腰部双肾区域3弹丸注射弹丸式快速静脉注射示踪剂，同步启动采集4动态采集连续动态采集，观察示踪剂灌注、摄取与排泄全过程5图像处理勾画双肾及本底感兴趣区，生成时间-放射性曲线“水化、弹丸注射、感兴趣区勾画是影响结果可靠性的三个关键环节”—结果可靠性核素肾图曲线分析a三时相构成灌注相·聚集相·排泄相a段（灌注相）：示踪剂随血流到达肾脏，曲线快速上升b段（聚集相）：示踪剂被摄取，曲线持续上升至高峰，反映肾功能c段（排泄相）：示踪剂经尿路排出，曲线下降T曲线类型解读形态特征·临床提示曲线类型形态特征临床提示功能受损型b段低平、c段延缓肾功能减退梗阻型持续上升无下降尿路梗阻无功能型全程低平肾脏无功能→核心判读肾功能状态评估曲线形态变化直接反映肾功能状态灌注相聚集相排泄相判读要点各段形态变化对应不同肾功状态，需结合曲线升降综合判读。肾静态显像（DMSA）DMSA以持久滞留在肾皮质的特性，使其成为评估肾实质损害的首选方法——99mTc-DMSA是检测肾瘢痕的金标准影像方法显像原理3项示踪剂99mTc-DMSA，被肾小管上皮细胞摄取并滞留显像时机注射后数小时，示踪剂在肾实质稳定分布图像显示肾实质形态、位置及功能分布临床应用2项金标准检测肾瘢痕的金标准影像方法适应症适用于急性肾盂肾炎合并肾实质损害的评估利尿肾动态显像正常排空曲线迅速下降非梗阻性扩张梗阻型曲线不下降机械性梗阻部分梗阻下降缓慢可疑梗阻混合型先降后升需结合临床目的鉴别真性机械性梗阻与功能性肾盂扩张方法肾动态显像显示排泄延缓时，静脉注射呋塞米后继续采集原理利尿后尿流增加，扩张但通畅的集合系统加速排空卡托普利介入试验以功能显像为视角，评估药物介入前后肾脏血流动力学的真实改变。—卡托普利肾动态显像形态+功能，才是肾脏诊断的完整拼图试验要素5项适用对象临床怀疑

肾血管性高血压

的患者原理卡托普利抑制血管紧张素转换酶，使肾动脉狭窄侧肾血流下降方法口服卡托普利前后分别行肾动态显像对比阳性表现患侧肾摄取下降、排泄延缓、分肾功能降低价值从功能角度验证肾动脉狭窄的

血流动力学意义卡托普利介入试验解剖狭窄不等于功能狭窄——介入试验回答了狭窄是否需要干预的关键问题介卡托普利介入试验要点5项适用对象临床怀疑

肾血管性高血压

的患者原理卡托普利抑制血管紧张素转换酶，使肾动脉狭窄侧肾血流下降方法口服卡托普利前后分别行肾动态显像对比阳性表现患侧肾摄取下降、排泄延缓、分肾功能降低价值从功能角度验证肾动脉狭窄的

血流动力学意义药物治疗显像对比功能验证临床应用解析从图像到诊断，服务临床决策上尿路梗阻、肾功能评估与移植肾监测上尿路梗阻、肾功能评估与移植肾监测03上尿路梗阻诊断核素显像可鉴别梗阻与扩张并评估肾功能核素显像通过评估肾排泄功能，区分梗阻性与非梗阻性肾盂扩张，并量化分肾功能，为手术决策提供依据。泌尿系统扩张不等于梗阻——功能显像是区分两者并决定手术的关键依据。常见病因4类结石肿瘤输尿管狭窄先天性发育异常机械性梗阻肾盂扩张结构影像局限结构影像（超声、CT）可显示肾盂扩张无法判断是否梗阻功能显像判据利尿肾动态显像是鉴别梗阻与单纯扩张的无创标准方法核医学同时提供患侧分肾功能，指导手术时机决策判断标准：利尿后排泄曲线无改善提示机械性梗阻分肾功能临床应用分肾功能是术前评估与疗效监测的核心依据“分肾功能让临床决策从“看肾脏大小”走向“看肾脏能力”术前评估保留肾明确功能储备肾肿瘤肾积水疗效监测前后对比梗阻解除、药物治疗前后对比梗阻解除药物治疗慢性肾病随访下降速度追踪各肾功能下降速度指导用药用药调整移植肾动态监测肾动态显像可评估移植肾灌注、摄取与排泄全环节，是无创随访的理想手段。灌注、摄取与排泄全环节无创评估，为移植肾状态提供动态功能视野“移植肾功能变化需要动态观察，核素显像是无创随访的理想手段”灌注摄取排泄全环节评估全面评估移植肾

灌注、摄取与排泄

全环节急性排斥反应三联征3项灌注下降摄取减少排泄延缓急性肾小管坏死鉴别灌注尚可但

摄取明显减低尿漏诊断要点示踪剂出现在肾外区域，提示

输尿管或吻合口漏无创可重复动态随访价值无创、可重复，适用于移植术后

动态随访肾盂肾炎与瘢痕评估DMSA不仅诊断急性感染累及范围，更是判断瘢痕形成与远期预后的关键检查诊急性肾盂肾炎诊断摄取DMSA可显示局灶性摄取减低，反映肾实质受累转归多数病灶可恢复，持续缺损提示永久性肾瘢痕预后肾瘢痕与长期预后相关，可能进展为高血压或肾功能不全DMSA临床价值应用灵敏度较超声更敏感，可早发现肾实质细微损害场景儿童反复泌尿系感染的肾脏损害评估肾血管性高血压与反流核医学在血管与反流两类疾病中，分别从功能角度补充结构影像的盲区肾血管性高血压2项卡托普利介入试验可验证肾动脉狭窄的功能意义介入治疗指征试验阳性提示高血压与狭窄相关，介入治疗可获益膀胱输尿管反流3项核素膀胱显像（间接法）顺行观察排尿期有无反流与X线膀胱造影对比辐射剂量低、更接近生理状态反流分级对反流的分级能力有限，重度反流可参考造影图像判读与前沿精准判读，面向未来图像判读核心要点与核医学技术新进展图像判读核心要点与核医学技术新进展04肾图曲线判读要点判读必须遵循

“质量-灌注-功能-排泄”

的固定顺序，缺一不可规范判读是

避免误诊

的关键1核对图像质量双肾是否完整显示、本底是否合适2读灌注相双肾血流灌注是否对称、及时3判功能相摄取高峰时间、峰值高度反映功能状态4看排泄相下降斜率提示尿路通畅程度常见误区警示单纯肾盂扩张误判为梗阻脱水状态导致的假性排泄延缓定量指标解读与报告单个数值从不单独构成诊断——曲线形态与临床信息同样不可或缺参关键参数分肾GFR分肾功能定量核心指标Tmax延长提示肾功能受损或尿路梗阻，需结合曲线形态区分T1/2利尿试验中量化排泄能力，正常值与水化状态相关报报告要素影像图像质量评价曲线曲线描述数值定量数值诊断诊断提示定量数值需标注参考范围，并结合临床背景谨慎下结论与其他影像方法比较影像方法核心优势主要局限超声便捷、无辐射、结构清晰功能评估弱CT解剖分辨率高辐射量较大MRI软组织对比佳、无辐射费用高、耗时核医学功能定量与分肾评估空间分辨率低结构影像回答“肾脏长什么样”，核医学回答“肾脏干得怎么样”核医学技术新进展从平面显像到融合显像，从人工判读到智能辅助——核医学正迈向更精准的未来