连续性肾脏替代治疗操作

连续性肾脏替代治疗（CRRT）临床操作规范缓慢·连续·平稳·精准2026年内容导览01技术认知原理机制与核心价值02启动决策适应症与模式选择03操作执行上机监护下机全流程04风险防控抗凝管理与并发症应对05规范提升护理质控与团队协作技术认知危重患者的全天候人工肾理解原理，方能精准操作理解原理，方能精准操作01什么是CRRT连续性肾脏替代治疗，指采用每天连续24小时

或接近24小时的体外血液净化技术，持续清除体内多余水分、代谢毒素与炎症介质，纠正内环境紊乱，维持血流动力学稳定。历命名历程1995年首届国际CRRT会议正式命名位技术地位与机械通气、ECMO并称危重病人三大生命支持技术则核心原则缓慢·连续·平稳·精准稳血流动力学优势优先保障血流动力学稳定，避免快速波动导致器官损伤三大清除机制CRRT模拟肾小球滤过，依靠三种物理机制精准剥离血液中的不同成分。机制主要清除对象典型场景弥散小分子毒素尿毒症、高钾对流中大分子炎症风暴吸附大分子毒素脓毒症弥散小分子物质沿浓度梯度扩散，清除尿素氮、肌酐、钾离子对流跨膜压驱动水分滤出，溶质拖拽清除中大分子炎症介质吸附膜表面电荷捕捉内毒素等大分子毒素，是抗击脓毒症的关键为何选CRRT与传统间歇性血液透析相比，CRRT以温和、持续的方式完成替代，更适合病情不稳定的危重患者。传统IHD脱水方式：快速间歇脱水血流动力学：波动大容量管控：间歇调整溶质清除：短时集中炎症介质：清除有限CRRT脱水方式：缓慢等渗脱水血流动力学：稳定，避免血压剧烈波动容量管控：精准，实时精细调整，减轻心肺负担溶质清除：持续高效，24小时不间断，总清除量大炎症介质：有效清除，阻断炎症风暴，改善免疫调节VS启动决策该不该上，何时上指征清晰，决策有据02紧急启动指征下列情况出现任一，均应立即启动CRRT，不可延误。5项难治性容量超负荷尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时以上，利尿剂抵抗，出现肺水肿严重难治性代谢性酸中毒pH＜7.2，乳酸升高，药物纠正无效致命性电解质紊乱难治性高钾血症，血钾＞6.5mmol/L重度氮质血症尿毒症脑病、尿毒症出血、心包炎严重中毒与代谢危象毒物中毒、肿瘤溶解综合征、横纹肌溶解识别致命指征，是启动决策的第一课相对指征与时机不建议超早期启动无紧急致命指征时，不建议超早期盲目启动及时启动信号出现进行性肾功能恶化、容量负荷加重、内环境紊乱难以控制时及时启动AKI2-3期合并休克、脓毒症、多器官功能不全脓毒症、感染性休克炎症风暴、液体正平衡持续增加重症胰腺炎、严重创伤、烧伤术后重症炎症反应心功能不全、体外循环术后顽固性液体潴留严重电解质酸碱紊乱反复波动内环境难以维持动态评估，避免过度医疗四种模式如何选模式选择取决于清除目标与患者病情，四种常用模式各有侧重。四种模式对比模式清除特点适用场景CVVH对流为主，中大分子优脓毒症、炎症风暴CVVHD弥散为主，小分子优单纯肾衰竭CVVHDF对流加弥散联合多数重症AKI、多器官衰竭SCUF单纯超滤脱水单纯容量超负荷CVVHDF兼顾大小分子清除，是ICU最常用通用模式SCUF几乎无溶质清除，仅适用于无明显氮质血症的单纯脱水操作执行每一步都关乎安全流程规范，步步为营流程规范，步步为营03上机前准备规范的操作始于充分准备，患者评估、设备检查、人员到位缺一不可。患者评估病情评估生命体征、容量状态、电解质酸碱平衡，明确治疗目标。血管通路评估确认导管通畅性、位置与侧腔功能。凝血功能评估检测血小板、PT、APTT、纤维蛋白原，制定抗凝策略。设备与耗材检查电源、泵速、压力监测、报警系统，开机自检。按治疗方案选滤器与管路，核对有效期与置换液标签。人员分工主操作护士负责机器设置与管路连接，医师实时评估并调整参数。管路连接与预冲血管通路连接与管路预冲是上机的关键物理环节。1消毒导管口回抽封管液确认回血通畅，生理盐水冲净导管腔›2连接动静脉端确认接头旋紧无漏气›3安装滤器与管路注意滤器方向与血流方向一致›4生理盐水预冲500-1000ml，启动血泵50-100ml/min›5充盈管路观察滤器纤维膜膨胀，确认无气泡后夹闭管路抗凝预冲需抗凝预冲时可加肝素盐水预冲核查预冲完毕必须确认管路及滤器中无空气参数设置与启动参数设置遵循个体化原则，核心参数需严格按规范执行。参数常规范围说明血流速150-250ml/min保证滤器充足灌注置换液流量20-25ml/kg/h指南标准基础剂量超滤速度0-2ml/kg/h缓慢匀速，宁慢勿快高分解代谢、脓毒症时置换液流量可提升至

25-30ml/kg/h不推荐常规超高剂量

＞35ml/kg/h启动时初始血流速度宜设

50ml/min，逐步调整至目标值参数精准，是治疗安全的技术底线治疗监护要点治疗期间需专人床旁监测，动态记录与调整。治疗期间须专人床旁连续监测，动态记录生命体征、机器参数与管路状态，及时调整。生命体征每小时监测监测血压、心率、呼吸、体温，观察意识与肢端温度评估容量状态及时调整超滤率或血管活性药物机器参数观察压力变化滤器前压、滤器后压、静脉压、跨膜压核对治疗参数确保设定与医嘱一致管路与液体检查管路连接连接紧密，各夹子松开到位根据机器提示处理补充抗凝溶液、倒空废液袋、更换滤器下机与回血规范下机是操作闭环的最后一环，细节决定安全。1调整血流量调至

50–100ml/min，准备封管用肝素盐水2生理盐水回血全程回血，可揉搓滤器，不得挤压静脉端管路3回血停止时机至静脉壶、安全夹自动关闭后停止，避免空气栓塞4封管处理消毒导管口，生理盐水冲洗后按管腔容量肝素盐水封管5观察与记录测量生命体征，记录治疗单，嘱患者平卧

10–20分钟回血时严禁强制取出管路将液体完全回输，防止凝血块入血风险防控抗凝与出血的毫厘之争预防为主，动态监测预防为主，动态监测04抗凝方案选择抗凝是CRRT成败的关键，核心在于平衡血栓风险与出血风险抗凝药物选择路径4项无枸橼酸禁忌者优先推荐局部枸橼酸抗凝而非肝素有枸橼酸禁忌且无出血风险可选普通肝素或低分子肝素合并出血风险者优先考虑局部枸橼酸抗凝或无抗凝模式肝素相关性血小板减少症立即停用肝素，改用阿加曲班等监局部枸橼酸抗凝监测体外钙0.25-0.40mmol/L

可达到良好抗凝效果体内钙1.1-1.3mmol/L

正常生理范围乳酸＞4mmol/L

不推荐使用枸橼酸抗凝界抗凝监测关键界限体外钙0.25-0.40mmol/L

良好抗凝效果体内钙1.1-1.3mmol/L

正常生理范围乳酸＞4mmol/L

不推荐枸橼酸抗凝枸橼酸蓄积识别枸橼酸蓄积是局部枸橼酸抗凝最需警惕的隐患，需主动识别。蓄积识别指标3项比值＞2.1血清总钙与钙离子比值＞2.1，应考虑枸橼酸蓄积可能性比值＞2.5应高度怀疑，建议停用局部枸橼酸抗凝高乳酸血症＞4mmol/L不推荐采用枸橼酸抗凝监测频次初始2小时监测稳定后每6-8小时蓄积风险可缩短间隔初始2小时监测体内及滤器后钙离子水平稳定后每6-8小时动态监测蓄积风险存在蓄积风险者可缩短监测间隔滤器与通路故障滤器凝血vs血管通路故障表现跨膜压骤升，滤器颜色变深，回血困难表现血流量

<100ml/min，动脉压负值增大处理轻度凝血增加抗凝剂量；严重凝血（TMP＞300mmHg）更换滤器处理调整体位，疑血栓时用尿激酶溶栓，无效则更换导管预防维持抗凝达标，每2小时观察滤器状态，避免管路受压预防成人首选

12-14Fr

导管，治疗结束后正压封管技术相关并发症多与滤器、血管通路相关，早期识别可避免治疗中断患者相关并发症与患者基础状态相关的并发症需结合原发病动态调整策略。低低血压诱因超滤过快致血容量不足处理立即暂停超滤，输注生理盐水

100-200ml，调整血管活性药物出出血诱因抗凝过量或凝血功能障碍处理按风险分层调整抗凝方案，观察穿刺部位渗血感感染诱因导管相关血流感染隐患处理怀疑时立即采血培养，经验性使用抗生素电电解质紊乱诱因置换液配方不当所致处理每

4-6小时

复查血气，及时调整置换液成分规范提升标准化是安全的基石质控闭环，持续改进质控闭环，持续改进05护理核心要点规范护理贯穿治疗全程，是保障安全与疗效的重要支撑。血管通路护理2项正压、脉冲式封管，根据凝血功能及导管长度配置封管液冲洗时观察滤器颜色，正常为淡红色，凝血时变青或出现黑色条纹液体平衡管理2项准确评估单位时间内出入量，严格执行医嘱核对置换液严格无菌配置，现配现用或使用成品置换液疗效观察2项严密监测电解质与液体出入量关注跨膜压是否进行性升高、静脉壶是否有血凝块质控与团队协作让规范成为习惯，让安全成为本能标准化与团队协作是CRRT安全运行的体系保障质量指标3项三维度评价操作规范性、并发症发生率、设备报警处理时效设备自检覆盖清洁度、管路密闭性、空气探测器灵敏度等关键步骤持续改进定期评估与持续改进，形成质量闭环多学科分工3项操作与维护导管置入