维持性血液透析合并肾性贫血临床管理

临床指南维持性血液透析合并肾性贫血临床管理2026版中国专家共识解读汇报科室肾内科内容导览01背景与诊断疾病负担与诊断评估共识02目标与基础治疗靶目标与基础治疗前提03铁剂策略铁代谢评估与补铁路径04药物选择ESA与HIF-PHI用药策略05监测管控动态监测与风险防范01背景与诊断高患病率与低达标率并存从疾病负担到诊断评估，建立管理起点高患病率与低达标率肾性贫血是维持性血液透析（MHD）患者最常见并发症，患病率高而达标率低，规范化管理刻不容缓。患病率九成以上，达标率不足四成——巨大落差呼唤规范共识贫血患病现状3项患病率

91.6%~98.2%透析患者贫血患病率患者规模102.7万例截至2024年底我国MHD患者持续增长患者规模不断攀升贫血的严重危害2项心血管事件是MHD患者心血管事件与死亡的独立危险因素住院率与病死率贫血显著增加住院率与病死率达标率严重偏低2项贫血达标率

33.3%~54.3%现实调查显示铁代谢达标率

13.5%~35.0%更低，管理提升空间巨大诊断标准与排除原则“肾性贫血是排除性诊断，先剥离可逆病因，再落定结论”——肾性贫血是排除性诊断，先剥离可逆病因，再落定结论WHO诊断标准海平面成年男性Hb＜

130g/L非妊娠女性Hb＜

120g/L按海拔、吸烟情况矫正阈值排除性诊断原则先除外失血、溶血、营养不良、骨髓造血异常、感染及药物等因素确诊后须进一步筛查加重贫血的危险因素并纠正治疗中Hb快速下降或疗效不佳，需重新排查病因贫血严重程度分级分级Hb水平轻度110g/L≤Hb＜

诊断阈值中度80~109g/L重度Hb＜80g/L分级以实验室数值为基础，还需结合症状、合并症与并发症综合评估分层目的：指导启动时机、监测频率与个体化目标设定数值分级为骨架，症状与合并症综合评估才是灵魂铁缺乏术语更新2026版KDIGO指南以新术语更准确反映铁代谢病理生理状态：旧术语新术语诊断标准绝对铁缺乏系统性铁缺乏铁蛋白＜

200μg/L

且TSAT＜

20%，循环铁与储存铁均降低功能性铁缺乏铁限制性红细胞生成铁蛋白

100~200μg/L

且TSAT＜

20%，储存铁充足但释放障碍铁蛋白与TSAT仍是评估铁状态的金标准，联合网织红细胞Hb含量可辅助判断术语更新背后，是对铁代谢障碍本质的更精确洞察02目标与基础先打基础，再谈达标明确靶目标，夯实充分透析与营养根基Hb与铁代谢双目标目标不是单一数值，而是在安全区间内的个体化平衡目标维度目标范围补充说明Hb水平110~120g/L不宜超过

130g/L血清铁蛋白200~700μg/L避免铁缺乏与铁过载TSAT20%~40%保障造血可利用铁需根据年龄、是否合并心力衰竭、肿瘤病史等因素个体化调整目标值脑卒中、冠心病、肿瘤等高风险人群按原发病情况调整靶目标目标不是单一数值，而是在安全区间内的个体化平衡充分透析是前提贫血治不好，先问透析做得够不够充分透析充分性是贫血基础治疗的第一要素核心标准：每周3次透析患者单次尿素清除指数（spKt/V）应≥1.2，每3个月评估透析充分性危害尿毒症毒素蓄积，抑制骨髓造血、缩短红细胞寿命是贫血难纠正的深层原因辅助手段高通量透析可辅助改善贫血控制血液透析滤过（HDF）可辅助改善贫血控制改善贫血控制高通量·HDF营养与炎症纠正“造血原料与微环境缺一不可，基础治疗是抗贫血疗效的天花板”基础治疗是抗贫血疗效的天花板养营养支持能量每日

30~35kcal/kg蛋白质每日

1.0~1.2g/kg补充维生素C、叶酸、维生素B12炎炎症与骨异常感染处理潜在感染，选用生物相容性良好的透析膜骨病纠正严重继发性甲旁亢，改善CKD-MBD03铁剂策略铁是造血的基石规范铁代谢评估，把握补铁全流程补铁启动三时机以启动时机为主线，区分ESA治疗前与治疗中两阶段补铁阈值补铁时机决定抗贫血疗效，先补铁再启动是基本原则原则个体化评估、优先纠正铁缺乏、维持适宜铁储备、避免铁过载先补铁、后促红，顺序错了疗效就打了折扣ESAs治疗前铁蛋白≤200μg/LTSAT≤20%需先补铁再启动抗贫血药物ESAs治疗中铁蛋白≤500μg/LTSAT≤30%可启动补铁以保障疗效静脉铁优先原则透析患者补铁首选静脉，安全与疗效同样重要安全警示：警惕

过敏反应，首次给药须在具备急救条件的场所进行；严重活动性感染时暂停补铁。静脉补铁（MHD首选）吸收充分，生物利用度高起效快，疗效稳定可减少

ESA用量

与输血需求口服铁剂（备选方案）吸收差，生物利用度较低胃肠道反应常见仅适用于禁忌静脉或需求较小者铁剂停用的底线700μg/L铁蛋白

停用阈值暂停常规铁剂40%TSAT停用阈值暂停常规铁剂补铁有度，过犹不及；停在700是安全的锚点铁过载危害氧化应激损伤增加感染风险特殊警示部分静脉铁制剂可能诱发低磷血症，需监测血磷。后续管理暂停后定期复查铁代谢指标，根据变化重新评估是否恢复补铁。04药物选择一线双药，个体化选择解析ESA与HIF-PHI的启动、转换与风险管控药物启动时机选择贫血患者启动抗贫血药物治疗的时机判断及高危人群差异化标准先纠因、后用药，高危人群更要守住安全起点安全用药可逆因素启动阈值Hb＜100g/L先纠正铁缺乏、感染、炎症等可逆因素，Hb＜100g/L

方启动抗贫血药物治疗。高危患者启动阈值≈90g/L脑梗病史、反复血管通路血栓、心力衰竭等高危患者，启动阈值可下调至接近

90g/L。一线用药长效ESAESA与HIF-PHI均为一线用药，优先选用长效ESA。ESA种类与选择同类药细分选择，匹配患者依从性与代谢负担ESA分类体系短效rHuEPO常规给药长效rHuEPO含持续性红细胞生成素受体激动剂（CERA）红细胞生成素模拟肽（EMP）新型类别2026年获批罗赛促红素α注射液，高糖基化长效设计实现两周一次给药2项个体化选药逻辑合并用药多、依从性差或胃肠道不适者，优先选择注射类制剂发生纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）时，换用红细胞生成素模拟肽或HIF-PHIHIF-PHI机制解析双重作用机制促EPO抑制脯氨酰羟化酶稳定HIF，促进内源性EPO生成及受体表达降铁调素下调铁调素水平，改善铁吸收、转运与利用，多环节协同纠正贫血临床优势与安全边界标杆地位罗沙司他为全球首个HIF-PHI，2018年国内上市；口服给药、无需冷藏，疗效不受微炎症状态影响安全边界常见不良反应：高血压、高钾血症、胃肠道不适；未控制高血压、活动性恶性肿瘤、妊娠期禁用一条通路同时解决EPO缺乏与铁利用障碍，口服便利是依从性红利剂量调整与风险1Hb＜90g/L时每月升幅＜

20g/L；Hb＞100g/L后每月升幅＜10g/L，避免纠正过快2疗效不佳时先在同类或不同类药物间转换，避免盲目加大剂量3发生急性脑卒中、血管通路血栓时，暂停ESAs和HIF-PHI，由医生评估后决定是否恢复升幅设上限、风险有刹车，平稳达标才是安全的达标05监测管控动态监测，安全达标落实分层监测频率，守住安全底线分层化监测方案监测项目稳定期初始/调药期Hb每1~3个月每月1次，必要时每2周铁蛋白、TSAT每1~3个月增加频率红细胞参数网织红细胞计数MCVMCHMCHC铁状态辅助评估网织红细胞Hb含量可溶性转铁蛋白受体稳定期宽、调药期密，动态监测是安全达标的保障Hb分层预示预后与Hb110~120g/L相比，Hb每下降一个层级，全因死亡风险逐级攀升守住

110g/L

达标线，就是守住患者的生存底线守住

110g/L

达标线，就是守住患者的生存底线风险管控与教育风险管控清单补铁停药铁蛋白

≥700μg/L