社区CKD管理模式

社区健康·慢病管理社区CKD管理模式：从沉默杀手到主动防控早筛·早诊·早干预·全程管理汇报人社区健康管理团队日期2026年9月汇报导览01现状警示数据揭示疾病负担与社区防控缺口02模式解构全专结合、三师共管的成熟经验03实践落地筛查、干预、转诊的可操作路径04政策护航最新指南、医保与基层管理红利现状警示沉默的杀手，正在社区蔓延每10个成年人就有1人患病，9人不知自己已中招10%患病率·90%unaware01CKD的定义与五期分期慢性肾脏病（CKD）定义慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续时间

≥3个月

，伴或不伴肾小球滤过率下降。诊断核心指标：eGFR＜60mL/min/1.73m²持续

≥3个月，或存在蛋白尿、血尿、影像学异常等肾损伤证据。KDIGO五期分期依据KDIGO指南分为

5期分期GFR范围社区管理定位G1期≥90病因干预、生活方式管理G2期60-89控制危险因素、定期随访G3a期45-59积极干预、评估进展风险G3b期30-44强化管理、并发症筛查G4期15-29专科协同、替代治疗准备G5期终末期＜15透析或肾移植社区管理重点聚焦

G1-G4期，通过干预延缓进展至终末期肾病疾病负担触目惊心防控指标对比单位%患病率与知晓率形成鲜明反差疾病负担关键指标高低反差患病率10.8%我国成人CKD患病率高达10.8%，患者超1.2亿人知晓率10%知晓率仅约10%，CKD3期患者诊断率仅28.4%社区漏诊率38.1%社区漏诊率高达38.1%患病率与知晓率形成鲜明反差三高三低的防控困局糖尿病肾病已跃居终末期肾病及新增透析患者

首位病因，取代慢性肾小球肾炎三高：形势严峻3项患病率高约

1.2亿

患者，发病率年均增长约

3.5%致残致死率高CKD患者心衰风险较常人高

5倍医疗花费高2024年透析患者达

106万

人，年替代治疗费用超

1000亿

元三低：干预滞后3项知晓率低约

9成

患者不知自己患病治疗率低早期症状隐匿，多数错过最佳干预时机合并症控制率低心肾共病管理长期缺位社区筛查现状堪忧70.6%高危人群17.2%接受过筛查社区总体CKD检出率仅

5.2%，大量患者长期处于“未发现、未管理”状态高血压62.3%冠心病43.3%糖尿病30.4%筛查维度现状数据高危人群占比70.6%高危人群受筛率17.2%社区CKD检出率5.2%社区总体漏诊率38.1%已筛者eGFR＜60占比42.6%已筛者尿蛋白异常占比46.1%基层检验能力是短板检验能力不足是社区筛查难以铺开的

核心瓶颈要提升社区CKD检出率，必须同步解决设备配置与人员能力两大短板设备配置缺口西城区79个社区中，仅

16.5%

配备尿蛋白定量检测设备尿蛋白定量检测设备是社区早期肾损伤筛查的基础硬件，配置缺口显著制约筛查铺开。eGFR可直接报告的社区占

83.5%但尿白蛋白肌酐比值（UACR）——早期肾损伤最灵敏指标——多数社区无法检测。恶性循环查不了→查得少→发现晚设备缺失导致筛查频次不足，最终延误早期肾损伤的发现时机，形成能力短板的闭环。危险因素高度社区化3-5倍——高危人群患病风险较普通人群显著增加优先筛查对象高危人群界定老年、糖尿病、高血压、肥胖及有肾病家族史者，应列为优先筛查对象。长期服用可能伤肾药物、有急性肾损伤病史者亦需纳入重点监测。与慢病高度重合多病共管基础社区高危人群与慢病患者高度重合，为多病共管提供天然入口。核心危险因素六大危险因素糖尿病终末期肾病首要诱因高血压既是病因也是并发症推手心血管疾病与CKD互为因果、协同恶化高尿酸血症肥胖老龄模式解构他山之石，可以攻玉全专结合与三师共管，验证了社区管理的可行性02上海全专结合模式2014年起，上海六院联合周边6个社区卫生服务中心，覆盖约65万常住人口，建立CKD全-专结合管理流程以三级医院为技术支撑、社区为管理主阵地，构建CKD全程管理协同网络。核心价值：管理基地从医院扩大到社区，社区全科医师专科水平同步提升6个社区卫生服务中心65万覆盖常住人口7期国家级继教班1400人培训社区医师26000人数据库纳入厦门三师共管模式2018年厦门嘉莲街道社卫中心组建CKD高危人群筛查与精细化管理小组，采用三师共管模式三师协作专科医师诊断与治疗建议全科医师日常管理与随访健康管理师健康教育、生活方式干预与心理支持分层管理策略CKD1-2期健康宣教+生活方式调整等保守措施CKD3-5期强化原发病控制、并发症预防、透析或移植准备价值验证尿酸、UACR、BMI、血压、血糖、血脂等指标同步改善管理成效308名项目累计筛查出的CKD患者纳入精细化管理多项生理指标显著改善生理指标同步改善县域分级诊疗三级定位县域CKD分级诊疗方案明确三级定位，实现社区首诊、双向转诊、急慢分治层级核心职责村卫生室尿常规试纸初筛、随访、健康教育、监督依从性乡镇卫生院尿常规+肾功能检测、初步诊断、按上级方案规范诊治县级医院临床与病理诊断、个体化方案、透析治疗、技术指导定位清晰，才能让每一级机构"接得住、管得好"1+X社区团队配置1+X团队模式：1名全科医生主导，X名专业人员协作，构建覆盖全人群的CKD管理网络核心管理组3项全科医生（组长）主导全程管理社区护士照护与随访执行公卫医师群体防控与筛查支持团队3项药师用药方案审核营养师饮食方案指导社工心理与资源链接四大管理原则4项以患者为中心制定个体化管理方案多学科协作全科牵头、专科协同连续性管理覆盖筛查-诊断-治疗-随访全流程循证医学实践基于KDIGO与中国CKD防治指南模式背后的共性逻辑上海与厦门两地的成功实践，揭示了社区CKD管理的四个共性支点：团队协作、模式可以复制，关键在于本地化适配与持续运营团队协作全科与专科结合，打破专科壁垒分层管理按CKD分期与风险分层，精准匹配干预强度数据支撑建立筛查数据库，实现动态追踪与回顾分析双向转诊明确指征，让患者"上得去、下得来"实践落地把管理落到每一个网格从筛查到转诊，构建社区CKD管理闭环03筛查流程三步走01初筛问卷调查+体格检查+尿常规+血肌酐02复筛UACR、尿红细胞位相、泌尿系彩超等深度检查03确诊结合病史、实验室与影像学检查，明确CKD分期与病因一次尿检+一次血检，就能筛出绝大多数早期肾损伤高危人群重点每年至少筛查

1

次检测尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血肌酐计算eGFR，条件不足时以尿常规初步筛查一般人群常规每年体检纳入基础检查建议纳入尿常规、UACR、血肌酐三项基础检查筛查核心指标解析掌握三个核心指标，是社区工作者落实筛查的基本功尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g提示肾损伤发现早期肾损伤最灵敏指标优于普通尿常规早期肾损伤筛查优先选择最灵敏指标估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m²持续≥3个月即可诊断CKD诊断金标准尿常规检测尿蛋白、尿红细胞基础筛查观察项作为基础初筛手段社区筛查优先开展基础初筛分层干预精准施策依据CKD分期与风险分层，匹配差异化干预强度，避免一刀切CKD分期干预策略干预强度递增→CKD分期干预重点G1-G2期宣教、生活方式调整、控制原发病、定期监测G3a期强化强化风险因素控制、评估进展风险、并发症筛查G3b-G4期强管理强化综合管理、专科协同、替代治疗准备G5期终末期透析或移植、终末期管理分层管理的核心：把有限的社区资源，精准投放到最需要的患者身上生活方式干预要点生活方式干预是延缓CKD进展的基石，应贯穿疾病管理全程饮食管理优质低蛋白饮食每日蛋白质

0.6-0.8g/kg

体重，优先选择鸡蛋、牛奶、鱼肉限盐每日食盐不超

3克，避免腌制食品与加工食品控磷控钾避免动物内脏、坚果、碳酸饮料等高磷食物饮食运动与血压适量有氧运动如快走、太极拳、八段锦，每周约

150分钟家庭自测血压每周至少

3天，非透析患者目标

＜130/80mmHg运动血压药物干预组合拳2026版指南推荐三类护肾药物，可联合使用实现1+1+1＞3的心肾保护效果（社区用药需在专科指导下进行）三种药物作用路径互补，联合使用可强化心肾保护效果。专科指导·社区识别转诊三类核心药物SGLT2i（列净类）无论是否合并糖尿病，只要存在蛋白尿均可能获益nsMRA（非奈利酮）合并2型糖尿病肾病患者，可使肾脏复合终点风险降低

23%ERA（内皮素受体拮抗剂）适用于常规降压后仍存在蛋白尿的患者用药专业的判断应交由专科，社区的核心职责是识别适用人群并促成转诊双向转诊标准明确清晰的转诊标准，是分级诊疗落地的关键上转至上级医院的情形上转初筛疑似CKD者随访期间血压、蛋白尿、肾功能等指标控制不满意者出现病情急性加重者出现贫血、低钙、高磷等并发症需进一步评估者药物不良反应或不能耐受者下转回社区的条件下转诊断明确、病情稳定的患者由专科制定方案后回社区长期随访病情稳定者每半年由肾专科医师进行一次全面评估社区接得住、专科放得下，患者才能少跑路随访与健康教育闭环教育渠道📢患教讲座💬微信公众号🏠家庭医生平台🎬视频号直播多元渠道

引导高危人群主动关注肾脏健康，提升自我管理能力🔁随访与健康教育是社区CKD管理的最后一公里，决定管理能否长期持续随访频次建议患者类型随访频次高危人群每半年宣教1次，每年专项检查1次G1-G3a期每3-6个月随访，监测指标G3b-G4期每1-3个月随访，并发症筛查G5期专科主导，社区协同政策护航东风已至，乘势而上政策与医保双重红利，为社区管理注入强心剂042026版国家指南要点2026年6月《中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南（2026版）》三大更新全面落地，为社区慢性肾脏病管理提供权威依据筛查更精准筛查普通成年人每年至少查尿常规、UACR、血肌酐首次将持续性血尿列为肾损伤独立指标治疗有新药治疗推荐SGLT2i、nsMRA、ERA三类药物联合使用的护肾组合风险可量化风险引入肾衰竭风险方程（KFRE）根据未来2年或5年进展风险决定转诊时机指南明确适用对象包含社区卫生服务中心，社区工作者有了权威“操作手册”KFRE量化转诊决策KFRE根据年龄、性别、肾功能与尿蛋白水平，计算患者未来进展至透析或移植的概率，给出清晰行动门槛社区工作者有了量化工具，能更精准识别“该转谁、何时转”轻度3%–5%

5年风险建议转诊至肾脏专科中度超10%

2年风险启动多学科团队综合管理重度超40%

2年风险开始准备肾脏替代治疗（透析或移植）医保新政基层倾斜2026年4月《基本医疗保险门诊慢特病管理暂行办法》落地，慢性肾病纳入全国统一慢特病目录，基层报销比例明显高于三甲，直接引导患者回流社区90–95%基层机构职工医保报销比例，社区就医经济优势凸显。85–90%二级医院职工医保报销比例，居中档位。80%三级医院职工医保报销比例，参照基线。基层报销高出三甲10–15个百分点，社区就医的经济优势凸显《基本医疗保险门诊慢特病管理暂行办法》·职工医保CKD门诊报销比例透析保障专项升级针对尿毒症透析患者，新政设置更高保障标准，覆盖血液透析与腹膜透析全流程新政策聚焦透析患者费用负担与保障范围双重升级，全流程覆盖更安心。以每月费用约5000元计算，职工医保患者月自付降至250-500元，年减负超2万元。专项保障要点保障升级起付线·限额取消门诊透析起付线，不设年度报销限额报销比例职工医保不低于90%，居民医保不低于80%报销范围透析器、管路、配套用药、定期监测检查全部纳入报销基层管理政策强支撑国家层面密集出台政策，为社区CKD管理构