健康评估头面部颈部的评估

护理学基础课程健康评估——头面部颈部的评估护理学基础技能·系统评估方法·临床思维培养适用对象护理学生课程导览01评估准备与整体框架评估前准备、视触叩听基本方法02头部与面部评估头皮、头发、眼耳鼻口及面部对称性03颈部评估颈部血管、甲状腺、气管与淋巴结04异常发现与临床思维常见异常体征识别与护理判断评估准备与整体框架充分准备是准确评估的前提环境、用物、沟通与基本方法，缺一不可01评估环境与用物准备准备要求明细类别具体要求环境安静、明亮、温度

22-24℃体位多取坐位，病情允许时面对光源用物清洁备用，放置有序评估者洗手、态度和蔼、解释到位环境要求光线充足、温度适宜、保护隐私，必要时使用屏风或拉帘。用物准备笔式电筒、压舌板、听诊器、棉签、软尺、手套。评估者准备洗手、剪短指甲，向患者说明目的以取得配合。视触叩听基本方法四种方法需按先视后触的顺序结合进行，双侧对比是重要原则视视诊外形观察头面部外形、对称性色泽观察皮肤色泽毛发观察毛发分布颈部颈部外形与轮廓触触诊感知用指腹感知皮肤温度、湿度、弹性肿块有无肿块与压痛规范甲状腺与淋巴结触诊需手法规范叩叩诊额窦头面部主要用于额窦叩击上颌窦上颌窦叩击检查有无叩痛听听诊颈动脉颈动脉区听诊有无血管杂音甲状腺甲状腺区听诊有无血管杂音头面颈解剖要点回顾头部颅骨构成颅骨由

23块骨

组成，分为脑颅和面颅两部分。软组织层次头部皮肤、帽状腱膜、骨膜层次分明。脑颅面颅面部运动神经面部表情肌丰富，由

面神经

支配。感觉神经感觉由三叉神经三大分支分布。面神经三叉神经颈部体表标志颈部以

胸锁乳突肌、斜方肌为重要体表标志。内部结构包含气管、食管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉及淋巴结群。胸锁乳突肌斜方肌评估顺序与记录原则1先整体后局部先观察头面部整体对称性与颈部轮廓2先健侧后患侧双侧对比，先查无症状一侧3先视诊后触诊避免触诊引起不适影响后续观察记录原则使用医学术语，避免口语化描述按解剖部位有序记录，左右对称标清异常发现需注明位置、大小、质地、活动度、有无压痛头部与面部评估从整体到局部，从外观到功能头面部评估是观察病情的重要窗口02头皮与头发评估评估内容观察头发

分布、密度、色泽、光泽，有无异常脱落分开头发观察头皮有无

皮屑、红斑、抓痕、肿块

及寄生虫轻轻牵拉头发检查有无

异常脱落常见异常头发稀疏或斑秃提示

营养不良、内分泌异常头皮银白色鳞屑常见于

银屑病头皮黄痂、异味提示

卫生状况差或皮肤感染面部外观与对称性评估正常面部评估要点对称性对称观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称色泽与外观色泽与表情观察面部色泽、有无水肿、皮疹、瘢痕，表情是否自然面神经功能检查主动运动检查嘱患者做皱眉、闭眼、鼓腮、示齿，检查面神经功能特征性面容提示6项面色苍白提示贫血黄疸提示肝胆疾病满月脸提示库欣综合征苦笑面容提示破伤风面具脸提示帕金森病甲亢面容眼球突出、表情惊愕眼部结构与功能评估由外而内，逐层观察眉与眼睑2项眉毛分布观察有无脱落稀疏眼睑检查有无水肿、下垂、闭合不全，睑结膜翻看有无充血、苍白结膜与巩膜2项结膜显露嘱患者向下看，上提上睑查上睑结膜；向下拉下睑查下睑结膜巩膜黄染观察有无黄染，结膜有无充血、出血点瞳孔2项形态观察双侧大小、形态、对称性对光反射手电筒检查，注意直接与间接光反射是否灵敏系统检查眼外部结构与基本功能，培养规范操作耳部评估掌握耳部视诊、触诊及听力粗测方法耳廓与外耳道视诊·触诊观察耳廓外形，有无畸形、结节、红肿，牵拉耳廓有无疼痛观察外耳道有无分泌物、异物、红肿，乳突区有无压痛听力粗测粗测·转诊在患者耳旁轻声说话或搓指，检查两耳听力是否对称听力明显下降提示需进一步行音叉试验或专科检查鼻部与鼻旁窦评估鼻部视诊与鼻旁窦叩诊检查要点通过视诊与叩诊两大步骤，系统完成鼻部及鼻旁窦的体格检查。鼻部视诊观察鼻外形：有无偏曲、畸形、红肿，鼻翼有无扇动鼻腔检查：手电筒配合鼻镜或上推鼻尖，观察有无分泌物、出血、异物、鼻甲肥大鼻旁窦叩诊额窦拇指按压眼眶内上方额窦区，检查有无叩痛上颌窦按压双侧颧部上颌窦区，检查有无叩痛筛窦按压鼻旁眼眶内侧，检查有无压痛鼻窦区压痛提示鼻窦炎可能，需追问伴发症状口腔与咽部评估按顺序检查口腔五个部位，注意关键异常体征。系统检查

五个部位，按序排查关键异常体征。1口唇发绀、干裂、疱疹2黏膜与牙龈溃疡、白斑、出血、红肿3牙齿龋齿、缺齿、义齿，牙龈溢脓4舌察舌质、舌苔，偏斜、震颤、萎缩5口咽发“啊”音，压舌板轻压，查软腭、悬雍垂、扁桃体5口咽发“啊”音，压舌板轻压，查软腭、悬雍垂、扁桃体警示要点口唇发绀提示缺氧，口腔白斑需警惕癌前病变，扁桃体肿大伴脓点提示化脓性扁桃体炎。颈部评估颈部是连接头与躯干的关键枢纽血管、甲状腺、气管与淋巴结，逐一评估03颈部外观与活动度评估外观观察3项对称性嘱患者坐位，充分暴露颈部，观察两侧是否对称、有无肿块、瘢痕、皮肤改变异常搏动观察颈部有无异常搏动，颈静脉有无明显充盈气管位置观察气管是否居中，有无偏移活动度检查3项六向动作嘱患者做前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转动作活动受限提示活动受限或疼痛提示颈椎病变、颈部肌肉损伤颈部强直警示颈部强直伴头痛、发热，需警惕脑膜刺激征检查注意事项3项充分暴露颈部确保颈部完全显露，便于全面观察与检查操作坐位检查患者取坐位配合检查，保证体位稳定安全动作轻柔操作轻柔，避免造成不适或加重损伤颈部血管评估项目检查方法异常提示颈静脉半卧位观察充盈右心衰、上腔静脉阻塞颈动脉视、触、听诊狭窄、动脉瘤、甲状腺功能亢进·颈静脉怒张提示右心衰竭、心包积液等·触诊需轻柔，避免压迫颈动脉窦甲状腺评估视诊嘱患者做吞咽动作，观察甲状腺有无随吞咽上下移动；观察颈部有无局部隆起、是否对称听诊甲状腺肿大时，用钟型听诊器听诊有无血管杂音，甲亢时可闻及连续性杂音01前位法评估者站于患者前方，拇指置于甲状软骨下方，其余手指放于颈后嘱患者吞咽时触诊甲状腺，评估大小、质地、表面光滑度02后位法评估者站于患者身后，双手拇指置于颈后，其余手指从两侧触诊甲状腺触诊时注意有无结节、压痛、震颤等异常体征气管位置评估检查方法1定位食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上2触诊中指置于气管上，观察与两侧指距是否相等3比对距离相等提示居中，不等提示偏移气管偏移是胸部疾病的重要体征，发现后需进一步行胸部评估气管偏移的临床意义2类向健侧偏移大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤向患侧偏移肺不张、胸膜粘连、肺纤维化颈部淋巴结评估分区进行，防止遗漏01耳前、耳后02枕后03颌下、颏下04颈前、颈后及锁骨上诊触诊要点手法指腹并拢轻轻滑动触诊，由浅入深，与肌肉、血管鉴别评估肿大时评估大小、数目、质地、活动度、压痛、粘连恶性转移质地硬、固定、无压痛需警惕恶性肿瘤转移炎症肿大伴压痛、质地软多提示炎症异常发现与临床思维评估的终点是判断与行动识别异常，建立护理临床思维04头面部常见异常体征识别识别异常体征后，需结合全身状况与病史综合判断，不可孤立解读识别异常体征后，需结合全身状况与病史综合判断，不可孤立解读异常体征表现特征临床提示面色苍白面部、唇色淡白贫血、休克、营养不良眼睑水肿晨起眼睑浮肿肾脏疾病、过敏瞳孔不等大双侧瞳孔直径差异明显颅内病变、脑疝前兆鼻翼扇动吸气时鼻翼张开呼吸困难、重症肺炎口唇发绀口唇呈青紫色缺氧、先心病、呼吸衰竭面神经麻痹口角歪斜、额纹消失面神经炎、脑血管意外颈部常见异常体征识别颈部异常体征常提示严重的全身性疾病，发现后须及时报告并完善评估异常体征表现特征临床提示颈静脉怒张半卧位充盈超过锁骨上缘右心衰、心包积液甲状腺肿大颈部随吞咽移动的肿块甲亢、单纯性甲状腺肿气管偏移气管偏离中线胸腔积液、气胸、肺不张颈部强直前屈受限、抵抗感脑膜刺激征、脑膜炎锁骨上淋巴结肿大质硬、固定、无压痛恶性肿瘤转移，警惕胃癌、肺癌颈部异常体征常提示严重的全身性疾病，发现后须及时报告并完善评估评估记录的规范书写正常记录要点简明记录按评估顺序简明记录，正常可用"未见异常"概括体现实际观察避免抄录模板，须体现实际观察所见记录示例头形正常，发密黑；面部两侧对称，面色红润异常记录要点注明部位、性质、程度如"左侧颌下触及1枚约1.5cm淋巴结，质软、活动、轻压痛"注明护理处理措施记录后需注明，如告知医生、继续观察、健康教育及时、准确、客观记录应及时、准确、客观，使用专业术语临床思维与护理判断异常发现不等于疾病诊断，护理的责任是识别变化、评估风险、及时干预与记录1收集资料完成头面颈系统评估，获取主客观资料2识别异常对照正常标准，发现异常体征与风险因素3综合分析结合病史、全身表现，判断异常的可能原因4形成护理诊断如"清理呼吸道无效""有感染的危险""体温过高"5制定护理措施监测、照护、健康教育、及时报告核心要点：异常发现不等于疾病诊断，护理的责任是识别变化、评估风险、及时干预与记录操作要点总结与误区提醒规范操作是安全评估的基石，临床思维让每一次评估更有价值关键操作要点3项始终坚持

双侧对比先健侧后患侧，建立评估基线触诊手法

轻柔规范尤其颈动脉、甲状腺区域，控制