2026年病历书写补记规范题附答案

2026年病历书写补记规范题附答案第一部分单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.依据2025年修订发布的《医疗机构病历书写基本规范》，急危重症患者抢救结束后，医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记病历，注明补记时间并签名。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时2.电子病历系统中，医务人员因工作疏漏漏写日常病程记录，需补记的，应当在漏记发生后（）内完成补记，超出该时限的需提交科室医疗质量管理小组审批后方可操作。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时3.下列哪类病历文书不允许事后补记？A.首次病程记录B.术前讨论记录C.病危（重）通知书D.手术安全核查记录4.医务人员使用人工智能辅助生成病历补记内容的，需满足的核心要求是（）A.AI生成内容直接导入即可B.医务人员需对AI内容逐一核实修改，确认符合患者实际诊疗情况后签署全名C.需标注AI生成字样，无需人工审核D.仅需科室主任审核即可，不用操作医师签字5.急诊留观患者的留观记录，若因急诊接诊量大未及时书写的，最迟应当在患者留观结束后（）内完成补记。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.手术记录原则上应当由术者在术后24小时内完成，若术者因特殊情况无法书写的，可由第一助手书写补记，但需满足的条件是（）A.第一助手签名即可B.需术者审阅后签署全名并标注“术者审阅确认”字样C.需麻醉医师共同签字D.需科室主任签字确认7.会诊记录（含急会诊）因紧急处置未及时书写的，常规会诊应当在会诊结束后（）内补记，急会诊应当在会诊结束后（）内补记。A.24小时，6小时B.12小时，2小时C.48小时，12小时D.24小时，12小时8.下列关于补记病历的标识要求，说法正确的是（）A.补记的病历无需特殊标识，和正常书写内容保持一致即可B.所有补记内容需在文书抬头标注“补记”字样，同时标注实际补记时间，精确到分钟C.仅抢救补记需要标识，其他补记无需标识D.仅电子病历需要标识，纸质病历无需标识9.患者住院期间，检验检查结果回报后未及时黏贴/录入病程记录分析的，应当在结果回报后（）内完成补记分析，异常结果未及时补记分析的纳入医疗质量考核。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.护理记录因紧急处置未及时书写的，应当在处置结束后（）内完成补记，补记时需注明执行时间、处置内容及补记原因。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时11.下列关于知情同意书补记的说法，正确的是（）A.紧急抢救无法取得患者及近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准实施诊疗的，可在诊疗结束后72小时内补记知情同意书，注明情况并由批准人签字B.知情同意书任何情况下都不允许补记，必须提前签署C.患者已出院的，可由医务人员代为签署补记知情同意书D.补记的知情同意书无需患者或家属签字，仅需医师签字即可12.病历已按照规定完成封存后，下列哪种情况允许补记相关内容（）A.患者提出投诉的B.医务人员发现漏记重要诊疗内容的C.法院调取病历前的D.任何情况都不允许补记已封存病历13.异地执业医师多点执业时参与诊疗未及时书写病历的，需补记的，应当（）A.由接诊科室的本院医师代为补记B.由参与诊疗的异地医师本人通过医疗机构授权的电子病历系统账号完成补记，签署本人电子签名C.由科室主任补记D.无需补记，仅需在病程记录中注明即可14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，若因参与讨论人员外出等特殊情况未及时记录的，最迟补记时限为（）A.患者死亡后10天B.患者死亡后2周C.患者死亡后1个月D.患者死亡后3天15.输血记录因紧急输血未及时书写的，应当在输血结束后（）内完成补记，详细记录输血指征、血型、血量、输注过程、不良反应及处置情况。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时16.电子病历补记时，系统自动留存的操作日志不包括以下哪项内容（）A.补记人员账号、姓名B.补记的具体时间（精确到秒）C.补记前后的内容修改痕迹D.患者的支付信息17.下列关于门诊病历补记的说法，错误的是（）A.门诊患者就诊时因紧急处置未及时书写病历的，应当在处置结束后4小时内完成补记B.患者复诊时要求补记上次就诊病历的，可直接按照患者描述补记，无需核实当时的诊疗记录C.门诊病历补记需标注补记时间及补记原因D.涉及传染性疾病上报的门诊病历补记后需同步更新传染病上报信息18.因患者诉求需补记既往病历内容的，需满足的条件是（）A.患者自行提供相关证明材料即可补记B.经医务人员核实当时的诊疗台账、收费记录、药品处方等原始资料，确认诊疗行为真实存在的，可据实补记C.仅需患者签字确认即可补记D.科室主任同意即可补记，无需核实资料19.手术中追加的特殊操作未及时记录在手术记录中的，术后补记时需（）A.仅需术者签字即可B.需同时有参与手术的2名以上医务人员签字确认，必要时附术中影像佐证C.无需特殊标注，直接添加内容即可D.需麻醉医师单独签字确认20.下列哪种补记内容属于无效补记，不纳入医疗纠纷举证的有效病历材料（）A.抢救结束后5小时补记的抢救记录，标注补记时间及人员签字B.日常病程漏记后36小时补记的内容，标注补记字样C.病历封存后医务人员私自补记的内容D.术者术后20小时完成的手术记录单项选择题答案1.B2.C3.D4.B5.C6.B7.A8.B9.C10.A11.A12.D13.B14.A15.D16.D17.B18.B19.B20.C第二部分多项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.下列属于允许补记的病历文书范畴的有（）A.抢救记录B.日常病程记录C.手术安全核查记录D.护理巡视记录E.会诊记录2.补记病历应当遵循的基本原则包括（）A.实事求是原则，内容必须符合患者实际诊疗情况，不得虚构、篡改B.时限合规原则，在规定时限内完成，超时限需履行审批程序C.标识清晰原则，所有补记内容需标注“补记”字样及实际补记时间D.责任可追溯原则，补记人员需签署全名，对补记内容真实性负责E.优先补记原则，补记病历优先级高于其他诊疗工作3.突发公共卫生事件批量伤员救治时，病历补记的特殊规定包括（）A.抢救记录补记时限可延长至抢救结束后12小时B.日常病程记录可在患者分流后24小时内完成补记C.可安排专人统一收集诊疗信息，批量录入补记，无需医务人员本人签字D.补记时需标注“批量救治补记”字样E.所有补记内容需经医疗救治组组长审核后签署确认4.下列关于电子病历补记的修改权限，说法正确的有（）A.仅参与患者诊疗的经治医师、护理人员可补记本人负责的诊疗内容B.实习医师、规培医师补记的内容需经带教医师审核签字后方可生效C.科室主任可修改下级医师补记的所有内容，无需告知下级医师D.患者出院后，病历已归档的，任何人不得随意补记内容，确需补记的需提交医院医务部门审批，留存审批记录E.电子病历补记的修改痕迹不可隐藏、删除，系统需永久留存5.抢救记录补记时，应当包含的核心内容有（）A.抢救起止时间（精确到分钟）B.参与抢救的医务人员姓名、职称C.抢救过程中实施的所有诊疗措施、用药情况D.患者生命体征变化、病情转归情况E.补记原因、补记时间、补记人员签字6.下列关于病历补记的考核要求，说法正确的有（）A.无合理原因超时限补记病历的，扣罚责任人当月绩效5%-10%B.虚构内容补记病历的，按照篡改病历处理，纳入医师不良执业行为记录C.补记内容未标注标识的，每份文书扣罚质量分1分D.因补记不及时导致医疗纠纷的，由补记责任人承担全部责任E.连续3个月出现补记不规范情况的医务人员，暂停处方权1个月7.护理记录补记时，需包含的内容有（）A.处置执行的具体时间B.执行的处置内容、剂量、方式C.患者的反应及生命体征D.补记人员的电子/手写签名E.补记的原因8.下列关于知情同意书补记的适用场景，说法正确的有（）A.紧急抢救时无法取得患者及近亲属意见，经医院授权负责人批准实施诊疗的B.患者当时已签署知情同意书，但原件丢失，经核实签字记录及诊疗过程属实的，可补签补记C.患者出院后要求补记美容手术知情同意书的，可直接按照患者要求补记D.手术中改变术式，当时未签署补充知情同意书，术后患者及家属认可的，可补记E.未成年人就诊时法定监护人不在场，实施紧急处置的，事后可补记知情同意书9.AI辅助生成病历补记内容时，医务人员需重点核实的内容包括（）A.患者的基本信息是否匹配B.诊疗时间、诊疗措施是否与实际一致C.患者的症状、体征、检验检查结果是否真实D.诊断及处置方案是否符合诊疗规范E.AI生成内容的语句是否通顺10.患者出院后病历已归档，确需补记内容的，需满足的条件有（）A.由经治医师提出书面申请，说明补记原因、补记内容B.提交科室医疗质量管理小组审核签字C.上报医务部门审批同意，留存审批记录D.由病案管理部门解锁归档病历后，由经治医师本人完成补记E.补记完成后重新归档，系统留存完整操作痕迹11.下列哪种情况的病历补记是合规的（）A.抢救结束后4小时补记的抢救记录，标注补记时间、原因及签字B.门诊处置结束后3小时补记的门诊病历，标注补记字样C.常规会诊结束后20小时补记的会诊记录D.术后18小时由第一助手书写、术者审阅签字的手术记录E.输血结束后20小时补记的输血记录12.手术相关补记内容包括（）A.术前讨论记录补记B.手术记录补记C.术后首次病程记录补记D.手术安全核查记录补记E.术后随访记录补记13.下列关于补记病历的追溯要求，说法正确的有（）A.纸质病历补记的，需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔B.纸质病历补记的修改处需由补记人员签署全名及修改日期，不得刮擦、涂改C.电子病历补记的操作日志需至少留存30年，与病历保存期限一致D.补记的病历内容需与其他诊疗记录相互印证，不得出现逻辑矛盾E.患者有权复印补记的病历内容，医疗机构不得拒绝14.下列属于补记病历审批的适用场景的有（）A.日常病程记录漏记超过48小时需补记的B.患者出院后归档病历需补记的C.批量救治时超时限补记的D.补记内容涉及修改原有核心诊疗记录的E.患者要求补记3年以前的门诊病历的15.补记病历出现下列哪些情况时，会被认定为无效病历材料（）A.补记内容与其他诊疗记录存在明显逻辑矛盾，无法合理解释的B.补记人员未签署全名，无法追溯责任人的C.未标注补记标识及补记时间的D.病历封存后私自补记的E.超时限补记未履行审批程序的多项选择题答案1.ABDE2.ABCD3.ABDE4.ABDE5.ABCDE6.ABC7.ABCDE8.ABDE9.ABCD10.ABCDE11.ABCDE12.ABCE13.ABCDE14.ABCDE15.ABCDE第三部分判断题（共10题，每题1分，共10分）1.抢救记录补记的时限自抢救开始时间起算。2.实习医师可以独立补记病历内容，无需带教医师审核。3.补记的病历内容与原有内容冲突的，以原有内容为准。4.患者死亡后，家属要求补记生前诊疗记录的，无需核实即可补记。5.电子病历补记的修改痕迹仅医务人员可见，患者复印病历时会隐藏修改痕迹。6.紧急会诊结束后8小时补记的会诊记录是合规的。7.手术安全核查记录必须在手术各环节当场签署，任何情况下都不允许事后补记。8.医务人员因个人原因漏写病历，补记时无需注明补记原因，只需标注补记时间即可。9.患者出院后7天内，经治医师发现漏记病程记录的，可直接登录系统补记，无需审批。10.补记的病历内容可以作为医疗纠纷举证的合法材料，只要符合规范要求。判断题答案1.×（补记时限自抢救结束时间起算）2.×（实习/规培医师补记内容需经带教医师审核签字后方可生效）3.×（需核实诊疗事实，以实际发生的诊疗内容为准）4.×（需核实原始诊疗台账、处方、收费记录等资料，确认诊疗行为真实存在后方可补记）5.√（患者复印的为最终生效版本，修改痕迹仅作为内部追溯资料，有异议时可依法调取）6.×（急会诊记录需在会诊结束后6小时内补记，8小时超出时限）7.√8.×（补记时需明确标注补记原因）9.×（患者出院后病历一般3个工作日内完成归档，归档后补记需提交医务部门审批）10.√第四部分案例分析题（共2题，每题20分，共40分）1.2026年3月12日18:30，某三甲医院急诊收治1名急性心肌梗死患者，急诊医师立即启动胸痛中心流程，行急诊PCI手术，抢救过程顺利，患者于20:15安返CCU病房。参与抢救的医师因接连收治3名批量车祸伤患者，未及时书写抢救记录，直至3月13日凌晨2:00才完成抢救记录补记。问题：（1）该医师补记抢救记录是否符合时限要求？为什么？（2）该抢救记录补记时需标注哪些内容？（3）若该医师直至3月13日上午9:00才完成补记，是否合规？需履行什么程序？参考答案（1）符合时限要求（3分）。依据2025版《医疗机构病历书写基本规范》，急危重症患者抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。本次抢救结束时间为3月12日20:15，补记时间为3月13日凌晨2:00，间隔时间为5小时45分，在6小时法定时限内，因此合规（3分）。（2）需标注的核心内容包括：①文书抬头标注“补记”字样；②注明抢救起止时间（精确到分钟：2026年3月12日18:30-20:15）；③注明实际补记时间（精确到分钟：2026年3月13日2:00）；④注明补记原因：“因后续收治批量车祸伤患者未及时书写，特此补记”；⑤补记医师签署全名；⑥完整记录参与抢救的医务人员姓名、职称，抢救措施、用药情况、患者生命体征变化及转归等诊疗信息（8分，每点2分，答满4点即可得满分）。（3）不符合规范要求，距抢救结束时间已达12小时45分，超出6小时法定补记时限（2分）。需履行的程序包括：①由补记医师提交书面申请，说明超时限补记的原因、补记的核心内容；②提交科室医疗质量管理小组审核，核实补记内容的真实性；③上报医务科审批，留存审批记录；④审批通过后方可在电子病历系统中完成补记，补记内容需标注“超时限补记”字样，系统自动留存完整操作痕迹（4分，每点1分）。2.2026年5月，某患者因腹部肿物行腹腔镜下肿物切除术，术者为张主任医师，第一助手为李主治医师，术后张主任医师因参加国家级学术会议外出，未及时书写手术记录，术后22小时由李主治医师完成手术记录书写，张主任医师返程后于术后第3天对该手术记录进行审阅并签字，标注“术者审阅确认”字样。患者术后出现切口感染，认为手术记录为补记，属于伪造病历，发起投诉。问题：（1）该手术记录的补记是否符合规范要求？为什么？（2）医疗机构应当如何向患者解释该补记的合规性？（3）该案例暴露出的病历管理漏洞有哪些？如何改进？参考答案（1）符合规范要求（2分）。依据2025版《医疗机构病历书写基本规范》，手术记录原则上由术者在术后24小时内完成，若术者因特殊情况无法书写的，可由第一助手书写，经术者审阅后签署全名并标注“术者审阅确认”字