急性重症哮喘抢救

急性重症哮喘抢救病情识别·抢救流程·机械通气·监护护理2026年课程导览01病情识别与分级建立分级判断与高危预警02标准化抢救流程按抢救时序展开处置03机械通气策略无创与有创的精准选择04监护护理与进展落实ICU护理并衔接前沿01病情识别与分级识别是抢救的第一道关口重症哮喘是回顾性诊断标签急性发作的规范识别与处置，是降低致死风险的关键一环。重症哮喘是回顾性标签，而非接诊时的即时判断定义先行：2026版GINA明确，重症哮喘须在充分依从最大优化高剂量ICS-LABA治疗、并处理各种促发因素后，仍处于未控制状态，或降级治疗时病情加重。规范识别急性发作，是降低致死风险的关键环节。国内负担5项《中国支气管哮喘基层诊疗与管理指南（2026年）》20岁及以上患病率4.2%（约4570万例）过去1年因症状加重急诊就诊15.5%过去1年需住院7.2%急性发作住院26.4%急性发作急诊就诊22.4%发作程度分四级判断哮鸣音减弱不等于好转，可能是气道阻塞加重的危险信号哮鸣音减弱不等于好转，可能是气道阻塞加重的危险信号轻度步行气短，可平卧，说话成句呼吸频率<20次/分无辅助呼吸肌参与，双肺散在哮鸣音脉率<100次/分中度稍活动即气短，喜坐位，说话断续呼吸频率20–30次/分三凹征可见，双肺满布哮鸣音脉率100–120次/分，焦虑但意识清楚重度休息时气短，端坐呼吸，说话单字呼吸频率>30次/分三凹征明显，哮鸣音响亮或减弱脉率>120次/分，可现奇脉，烦躁、大汗危重度不能讲话，意识模糊或嗜睡呼吸浅快或不规则哮鸣音减弱或消失血氧饱和度<90%血气与肺功能是分级依据分级不能只看症状，辅助检查是关键。分级FEV₁或PEFPaO₂PaCO₂轻度>60%60–80mmHg<35mmHg

低碳酸血症中度40%–60%<60mmHg正常或升高重度<40%<60mmHg

低氧加重正常或升高危重度危急进一步下降，甚至无法检测<50mmHg

严重低氧>45mmHg

高碳酸血症，pH≤7.35肺功能核心指标FEV₁或PEF占预计值百分比是核心指标。轻度：FEV₁>60%或PEF>60%。中度：FEV₁40%–60%或PEF40%–60%。重度：FEV₁<40%或PEF<40%。危重度：进一步下降，甚至无法检测。血气分析关键判读轻度：过度通气——低氧血症PaO₂60–80mmHg伴低碳酸血症PaCO₂<35mmHg。中重度：低氧加重PaO₂<60mmHg，PaCO₂正常或升高，提示呼吸肌疲劳。危重度：严重低氧PaO₂<50mmHg及高碳酸血症PaCO₂>45mmHg，pH≤7.35提示呼吸性酸中毒。沉默肺是气道极度阻塞信号沉默肺≠好转：哮鸣音减弱或消失提示气道极度阻塞、气流严重受限，是病情危重的重要标志。重症哮喘抢救须快速识别警示体征并立即干预，本页聚焦必须重点观察的四组危险信号。沉默肺与意识改变出现时，立即启动紧急干预并请求上级支援，切忌原地观察等待。需重点观察的体征三凹征胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，提示呼吸肌代偿性用力奇脉吸气时收缩压下降

>10mmHg意识改变烦躁不安、意识模糊或嗜睡，提示严重低氧血症或高碳酸血症儿童附加征象鼻翼扇动、说话困难或拒食识别死亡高危因素提前预警致死性发作可发生于任何严重度——即便轻度或控制良好者也不例外，识别高危因素是预警的第一道防线。哮喘控制不佳叠加食物过敏，死亡风险大幅提升11项警示信号2026年解读总结曾有需气管插管及机械通气的致死性发作史既往一年因哮喘住院或急诊就诊正在应用或刚停用口服激素；未应用ICS过度应用SABA：每月沙丁胺醇超1支用药依从性差；有精神疾病史；合并食物过敏对气道阻塞感知差；合并其他基础疾病处置原则具高危因素者急性发作时尽早就诊，不宜在家反复尝试缓解药物，需重视早期识别与分级转运。02标准化抢救流程每一步都有明确的时机与剂量抢救第一步是快速评估评估与治疗同步启动：先问病史，再测生命体征。急性重症哮喘抢救：识别危及生命的征象，立即启动规范化治疗。“边评估边抢救，不等评估完再动手。”—临床要点危重阈值呼吸频率>30次/分或心率>120次/分→警惕呼吸衰竭收缩压下降或奇脉→警惕呼吸循环衰竭SpO₂低于90%→立即氧疗，结合血气分析评估体位与环境控制立即执行评估同时，两项基础处置立即执行。简单措施，却是抢救链条的起点。体位管理立即执行·减轻心肺负荷协助患者取端坐卧位或前倾卧位，双腿下垂减轻肺部负担。床旁桌支撑减少体力消耗，软枕支撑背部助膈肌下降、增加肺通气量。端坐位前倾位双下肢下垂环境控制立即执行·规避诱因与刺激有明确过敏原者尽快脱离，保持空气新鲜流通，避免冷空气刺激。环境安静，避免剧烈活动或情绪激动，温湿度适宜，限制陪护人员降低感染风险。脱离过敏原通风避冷安静限陪护氧疗启动有明确阈值与目标启动指征明确OXYGENINITIATIONINDICATIONSpO₂<90%立即启动氧疗。目标区间分层TARGETSpO₂RANGE无基础心肺疾病：维持SpO₂93%-95%合并COPD等慢性疾病：90%-92%儿童青少年：92%-95%装置按严重度选择DEVICESELECTION轻中度：鼻导管1-6L/min重度：储氧面罩6-15L/min或高流量湿化氧疗监测与调整MONITORING&ADJUSTMENT每

5-10分钟评估氧合，结合呼吸频率、意识及血气结果调整氧浓度，警惕二氧化碳潴留氧气须温暖湿润，避免冷干气流诱发气道痉挛SABA雾化是抢救一线用药一线地位SABA激活气道平滑肌β₂受体，快速舒张支气管。雾化给药方案成人2.5–5mg/次，生理盐水稀释至3–4ml儿童0.15–0.3mg/kg/次（最大5mg/次）频次每20分钟1次持续1小时，后每1–4小时1次上限成人最大20mg/天pMDI替代方案配合储雾罐，每次4–8喷（每喷100μg），每20分钟1次共3次适用于儿童与老年人操作要点面罩紧贴口鼻，缓慢深呼吸增强药物沉积雾化后漱口减少全身吸收联合SAMA与全身糖皮质激素中重度发作，抗炎治疗不等观察——避免延误窗口期。联合SAMA与全身糖皮质激素

——两条路径协同抗炎解痉SABA反应不佳→尽早联合SAMA阻断M受体，舒张气道并减少痰液分泌。异丙托溴铵

250–500μg/次（儿童<4岁250μg，≥4岁500μg），与沙丁胺醇混合雾化，每20分钟1次，持续1小时后按病情调整。糖皮质激素：早期、大剂量、短疗程甲泼尼龙、泼尼松龙或氢化可的松静脉给药，抑制气道炎症、减轻水肿。建立静脉通道维持内环境稳定“通路畅通，内环境才稳得住。”静脉通路先行重度发作建立补液量按

50-100mL/(kg·d)

计算，出汗多时及时追加药物滴注茶碱类需注意剂量调整与滴注速度辅助排痰咳痰不爽、痰液黏稠时加用化痰药物动态监测密切观察尿量、电解质与酸碱状态，防脱水或循环负荷过重通路畅通，内环境才稳得住。通路先建、内境得稳。抢救需动态再评估与调整评估-处置-再评估2轮评估初评症状、体格检查、肺功能、血氧饱和度、动脉血气；分轻/中/重/危重四级，据以调整治疗强度1小时后复评症状明显缓解→延长给药间隔；反应不佳→升级治疗升级路径联合抗胆碱能药物+静脉糖皮质激素，并评估无创通气指征持续监测意识、呼吸频率/节律/深度、辅助呼吸肌参与、呼吸音与哮鸣音变化、动脉血气与肺功能；任何一步恶化即触发方案再升级03机械通气策略通气不是终点，肺保护才是关键无创通气是首选呼吸支持无创优先：意识清楚、能配合的急性发作患者，首选无创正压通气（NIV）。启动指征常规治疗无效且出现呼吸肌疲劳PaCO₂>45mmHg或呼吸频率>30次/分参数与监测BiPAP模式IPAP8-12cmH₂O、EPAP4-6cmH₂O密切监测耐受性、人机同步性与PaCO₂趋势转换时机及时转有创病情恶化或无创无效时避免延误插管是保障患者安全的关键有创通气指征与插管要点“插管不是终点，是有效通气的起点”插管要点4项路径哮喘多伴鼻息肉，优选经口气管插管型号带囊上吸引的大号管，成人

7.0-8.0mm，减少气道阻力诱导氯胺酮、异丙酚均有支气管扩张特性；异丙酚扩血管，需密切监测血压准备喉镜、导管、镇静剂快速就位，衔接流畅插管不是终点，是有效通气的起点小潮气量肺保护通气策略核心机制：支气管阻塞+动态肺过度充气，通气策略以肺保护为纲支气管阻塞+动态肺过度充气→通气策略以肺保护为纲小潮气量·延长呼气·限制平台压，避免呼吸机相关性肺损伤关键参数（容量控制通气下）潮气量6–8mL/kg

理想体重吸呼比I:E≥1:3，延长呼气，减少肺过度充气平台压<30cmH₂O判断要点气压伤平台压<30cmH₂O

即认为无气压伤风险峰压气道峰压（PIP）高仅用于克服气道阻力，不作为损伤指标肺保护目标：限制平台压，而非峰压允许性高碳酸血症维持pH安全现状风险呼气不完全与肺过度通气为降

PaCO₂

盲目增加呼吸频率，反而加重呼气不完全与肺过度通气。循环与气压并发症推高低血压、气压伤、气胸风险。对策核心策略允许性高碳酸血症采用允许性高碳酸血症，允许

PaCO₂

适度升高。pH安全底线守住

pH>7.2

底线即可。碱化剂选择（仅pH持续<7.2时启用）碳酸氢钠避免使用——代谢产CO₂易过细胞膜，加重细胞内酸中毒。Tham（三羟甲基氨基甲烷）弱碱、不代谢为CO₂，是高碳酸血症的有效选择。镇静与肌松需权衡风险镇静先行，肌松慎用，是机械通气管理的两项基本原则。用药决策核心原则镇静先行·肌松慎用——两手兼顾，守住安全底线镇静先行改善人机同步、降低氧耗，是机械通气的基础支持。肌松慎用缩短疗程必要时使用，但须尽量缩短时间——非去极化肌松药与糖皮质激素联用，会增高危重肌病风险。肌松药须在充分镇静基础上使用，并监测肌力恢复。诱导期可选兼具支气管扩张特性的药物，同时密切监测血压等血流动力学参数，避免交感张力变化引起波动。04监护护理与进展抢救成功之后，护理决定预后ICU持续监测呼吸与循环指标监测频次：呼吸频率、节律、深度与血氧饱和度每15-30分钟一次，必要时持续监护呼吸频率监测每15-30分钟血氧饱和度持续监护心率与血压同步监测血气核心指标2项PaCO₂进行性升高伴酸中毒pH<7.2→警惕呼吸肌衰竭呼吸频率异常>30次/分或<12次/分→警惕呼吸肌衰竭预警信号2项呼吸衰竭征象烦躁、嗜睡、发绀、三凹征等→立即报告医师出入量记录记录出入量→防脱水或循环负荷过重呼吸道管理贯穿护理全程体位与气道体位管理半卧位助膈肌下降、增加肺通气量身体前倾、双手支撑床面辅助呼吸肌分泌物管理气道清理及时清除口腔及气道分泌物，必要时吸痰严格执行无菌操作，定期更换吸痰装置防交叉感染排痰与湿化气道护理雾化吸入稀释痰液、促进排痰保持呼吸道湿润，定期翻身拍背吸入氧气温暖湿润，避免干燥刺激诱发支气管痉挛

观察要点病情观察关注咳嗽、咳痰能力及痰液性状出现痰液黏稠或咯血须警惕并发症防治与液体营养支持并发症防在前，营养跟得上，护理才完整。——临床护理总纲护理落地要点：每项措施执行到位，重在预防、监测与管理。并发症防线呼吸衰竭、肺部感染、气胸是三大威胁。密切观察呼吸模式；呼吸浅慢、意识障碍提示呼吸衰竭，立即抢救。病情恶化时警惕气胸与纵隔气肿。液体与营养管理记录出入量，判断脱水或循环负荷过重。适当补液，减少黏液痰栓形成。注意SABA不良反应——低钾血症、心率增快。感染预防与支持保持空气清新、定期消毒、避免接触过敏原、严格执行无菌操作。指导适度活动、保证营养摄入，增强体质、提高免疫力。心理护理与出院评估并重“情绪稳定，呼吸才稳。”“情绪稳定，呼吸才稳。”心理干预先行缓解焦虑·稳定呼吸焦虑恐惧会加重呼吸困难，需优先安抚情绪。专人守护、简洁解释、眼神手势传递支持，建立信任。必要时家属陪伴并指导放松训练。出院衔接闭环长期管理·预防复发症状缓解后逐步降级氧疗与药物，平稳过渡。纠正吸入装置操作，确保规范用药。建立健康档案，每3–6个月全面评估并调整方案。哮喘治疗迈入临床缓解时代2026年ATS大会定调治疗目标升级治疗目标从控制症状升级为追求临床缓解。REMIT共识核心标准12个月内无急性发作、