内蒙古临床助理执业医师内科学：肾上腺危象试题

内蒙古临床助理执业医师内科学：肾上腺危象试题选择题（单句型最佳选择题）1.肾上腺危象的核心病理生理本质是A.外源性糖皮质激素摄入过量导致的类库欣综合征急性发作B.各种诱因下肾上腺皮质激素分泌绝对或相对不足引发的急性循环衰竭综合征C.盐皮质激素过度分泌导致的难治性高血压合并低钾麻痹D.肾上腺髓质激素大量释放引发的嗜铬细胞瘤危象E.下丘脑-垂体轴兴奋过度导致的皮质醇水平一过性升高答案：B解析：肾上腺危象又称急性肾上腺皮质功能减退症，是内科急症，指在原发或继发肾上腺皮质储备功能减退的基础上，遭遇应激刺激后肾上腺皮质激素无法满足机体需求，出现的以低容量性休克、电解质紊乱、胃肠紊乱为核心表现的临床综合征，其余选项均不符合疾病本质，其中内蒙古基层临床需注意该病极易被误诊为普通感染性休克，延误救治。2.我国内蒙古地区原发性肾上腺危象最常见的基础病因是A.自身免疫性肾上腺炎（特发性肾上腺萎缩）B.长期外源性糖皮质激素暴露诱发的肾上腺皮质抑制C.肾上腺结核病变破坏超过90%以上的肾上腺皮质组织D.恶性肿瘤肾上腺转移浸润E.双侧肾上腺静脉血栓形成伴出血答案：C解析：结合内蒙古自治区农牧区既往结核防控流行病学数据，肾上腺结核占原发性肾上腺皮质功能减退病因的60%~80%，显著高于全国平均水平，结核分枝杆菌通过血行播散累及双侧肾上腺，破坏皮质组织结构，导致基础皮质醇分泌能力严重不足，是当地肾上腺危象发病的最核心基础病因。3.长期接受外源性糖皮质激素治疗的患者诱发肾上腺危象的最常见直接诱因是A.未经过渡期直接骤然停用激素制剂B.日常饮食中钠盐摄入过量C.常规接种灭活流感疫苗D.轻度体力劳动后短暂休息E.常规服用阿司匹林类解热镇痛药答案：A解析：连续使用泼尼松等效剂量>7.5mg/天超过3周，即可显著抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，导致双侧肾上腺皮质废用性萎缩，此时骤然停药或快速减量，萎缩的肾上腺无法分泌足够的皮质醇应对基础代谢需求，哪怕无明确应激刺激也可直接诱发肾上腺危象，临床中内蒙古部分农牧民长期使用成分不明的偏方药膏、所谓“止咳平喘神药”，其中往往掺加高剂量糖皮质激素，自行停药后诱发危象的案例占比逐年升高。4.原发性肾上腺危象特征性的临床表现不包括以下哪项A.全身皮肤黏膜色素沉着较基础状态明显加重，原有乳晕、掌纹、瘢痕处色素深度显著加深B.顽固性低钠血症，血钠可低至110~120mmol/L，常规补钠难以快速纠正C.血钾水平显著升高，严重者可诱发室性心律失常、心脏骤停D.多伴严重的高血糖，尿糖强阳性，易被误诊为糖尿病酮症酸中毒E.恶心、呕吐、顽固性腹痛，腹肌紧张类似外科急腹症表现答案：D解析：肾上腺危象状态下皮质醇不足，糖异生能力下降，肝糖原储备耗尽，患者多表现为显著的低血糖，血糖可低至2.5mmol/L以下，甚至诱发低血糖昏迷，极少出现高血糖表现，其余选项均为原发性肾上腺危象的典型特征，其中类似外科急腹症的腹痛表现误诊率可达40%以上，需重点鉴别。5.临床高度怀疑肾上腺危象时，具有确诊意义的随机血清皮质醇阈值是A.低于207nmol/L（8μg/dl）B.低于138nmol/L（5μg/dl）C.低于83nmol/L（3μg/dl）D.高于552nmol/L（20μg/dl）E.高于1380nmol/L（50μg/dl）答案：C解析：根据《中国肾上腺危象诊疗专家共识2022版》，应激状态下的正常人群血皮质醇水平应不低于414nmol/L（15μg/dl），如果危象就诊时随机采血的血清总皮质醇低于83nmol/L（3μg/dl），结合临床表现即可直接确诊，无需等待ACTH兴奋试验结果，为抢救争取时间。6.肾上腺危象患者首要的抢救治疗措施是A.立即静脉输注5%葡萄糖盐水快速纠正低容量状态B.第一时间肌内注射氟氢可的松补充盐皮质激素C.立即静脉推注50%高糖纠正低血糖D.24小时内完成全部相关影像学检查明确病因E.大剂量静脉输注广谱抗生素控制潜在感染答案：A解析：肾上腺危象患者就诊时总液体丢失量可达细胞外液总量的1/5，相当于总体重的5%~6%，有效循环血量严重不足，第一时间需快速输注0.9%氯化钠溶液，初始1小时内输注1000~2000ml，快速纠正低容量性休克，之后根据血压、心率、尿量调整补液速度，首日总补液量需达到3000~4000ml，后续再同步补充糖皮质激素，完全纠正脱水及电解质紊乱。7.肾上腺危象急性期糖皮质激素的首选制剂及首日总剂量符合规范的是A.地塞米松10mg一次性静脉推注B.氢化可的松100mg每6小时静脉滴注1次，首日总剂量400mgC.泼尼松50mg每8小时口服1次，首日总剂量150mgD.甲泼尼龙40mg每日静脉滴注1次E.倍他米松8mg每日肌内注射2次答案：B解析：氢化可的松是肾上腺危象急性期首选激素制剂，其同时具备糖皮质激素及弱盐皮质激素活性，可同时纠正糖皮质激素及盐皮质激素不足，常规用法为100mg溶于5%葡萄糖盐水内静脉滴注，每6小时1次，首日总剂量400mg，第2~3天随病情稳定逐渐减量至200~300mg，之后过渡到口服维持剂量。地塞米松无盐皮质激素活性，急性期单独使用无法纠正低钠高钾状态，不做首选。8.肾上腺危象患者补液治疗过程中低钠血症难以纠正，同时存在体位性低血压、高钾血症难以缓解的情况，需加用的盐皮质激素制剂及常规剂量是A.酚妥拉明10mg每日静脉滴注B.螺内酯20mg每日口服3次C.氟氢可的松0.05~0.2mg每日1~2次口服D.呋塞米20mg每日静脉推注E.醛固酮10mg每日持续静脉泵入答案：C解析：氟氢可的松是临床唯一可及的口服盐皮质激素制剂，常规剂量0.05~0.2mg/天即可充分发挥保钠排钾作用，帮助纠正顽固性低钠血症及高钾血症，维持血管张力稳定血压，其余选项均不属于肾上腺危象的常规治疗用药。9.继发性肾上腺危象（继发于垂体功能减退）的特征性实验室表现是A.血皮质醇显著降低，血浆ACTH水平显著升高，伴严重低钠高钾B.血皮质醇显著降低，血浆ACTH水平显著降低，血钾水平基本正常C.血皮质醇显著升高，血浆ACTH水平显著升高，伴低钾性碱中毒D.血皮质醇水平正常，血浆ACTH水平显著升高，血钠升高E.血皮质醇水平正常，血浆ACTH水平显著降低，血糖升高答案：B解析：继发性肾上腺危象是垂体分泌ACTH不足，导致肾上腺皮质继发性萎缩，盐皮质激素的分泌主要受肾素-血管紧张素系统调控，不受ACTH影响，因此患者仅表现为糖皮质激素不足，低钠血症相对较轻，几乎不会出现严重高钾血症，同时血浆ACTH水平显著低于正常，皮肤黏膜无色素沉着反而表现为肤色苍白。10.肾上腺危象患者抢救过程中，不需要常规监测的指标是A.每小时尿量、血压、心率变化B.每4~6小时复查血钠、血钾、血糖、肾功能C.每日监测血浆皮质醇、ACTH水平动态变化D.监测体温、血常规、C反应蛋白明确潜在感染诱因控制情况E.心电图监测高钾血症相关心律失常征象答案：C解析：急性期抢救过程中无需反复监测皮质醇及ACTH水平，足量氢化可的松输注后会直接入血影响内源性皮质醇检测结果，该指标对指导急性期治疗无临床意义，需待患者病情稳定、停用静脉激素后再行完善相关检查明确病因。11.肾上腺双侧创伤性出血诱发的肾上腺危象最常见的临床场景是A.青少年剧烈体育运动后B.严重腹部闭合性创伤、抗凝治疗过程中突发低血压休克伴腹背痛C.上呼吸道感染高热后D.口服糖皮质激素治疗类风湿关节炎1年后E.乳腺恶性肿瘤术后化疗期间答案：B解析：应激状态下肾上腺皮质血流量骤增，存在创伤、抗凝治疗、凝血功能异常的情况时极易出现双侧肾上腺皮质出血，快速破坏90%以上的皮质组织，快速诱发急性肾上腺危象，该类患者既往无明确肾上腺疾病史，误诊率极高。12.肾上腺危象缓解后长期激素替代治疗的基本原则，说法错误的是A.常规模拟生理分泌节律，每日晨起8点口服全日剂量2/3的氢化可的松，午后2点口服剩余1/3剂量B.日常替代治疗剂量下无需额外补充钠盐，完全可以满足生理需求C.遇感染、创伤、手术等应激刺激时，需将常规替代剂量增加2~3倍，严重应激时改为静脉输注氢化可的松D.原发性肾上腺皮质功能减退患者长期替代需同时联合补充氟氢可的松E.替代治疗剂量以患者无明显乏力、色素沉着恢复正常、血压维持在正常范围为调整目标答案：B解析：原发性肾上腺皮质功能减退患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能异常，日常饮食中需每日额外补充8~10g食盐，满足机体保钠需求，尤其是内蒙古牧区从事重体力放牧劳动的患者，钠盐补充量需进一步上调，避免出现体位性低血压。13.以下哪项是肾上腺危象与普通感染性休克最核心的鉴别点A.感染性休克多有明确感染灶，肾上腺危象无感染史B.感染性休克常规液体复苏联合升压药治疗效果差，肾上腺危象对升压药反应极差，但补充氢化可的松后休克可快速纠正C.感染性休克血糖降低，肾上腺危象血糖升高D.感染性休克血钾升高，肾上腺危象血钾正常E.感染性休克血皮质醇显著升高，肾上腺危象血皮质醇显著降低答案：E解析：重症感染状态下应激激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，皮质醇水平可升至正常基线的3~5倍，而肾上腺危象状态下皮质醇水平显著低于正常应激阈值，该指标是二者最核心的鉴别点，部分肾上腺危象也可由感染作为诱因诱发，并非无感染史。14.基层临床助理医师接诊不明原因顽固性休克患者，排除肾上腺危象的指征是A.随机血清皮质醇水平>414nmol/L（15μg/dl）B.血钠低于125mmol/LC.血钾高于6.5mmol/LD.收缩压低于90mmHg且持续2小时以上对常规升压药无反应E.既往有长期激素用药史答案：A解析：对于所有不明原因的顽固性休克患者，只要随机检测血皮质醇水平>414nmol/L，即可完全排除急性肾上腺危象的诊断，可继续针对其他休克病因开展救治。15.肾上腺危象患者高钾血症的紧急处理措施，说法不正确的是A.静脉推注10%葡萄糖酸钙20ml快速稳定心肌细胞膜B.静脉输注50%葡萄糖联合普通胰岛素促进钾离子向细胞内转移C.大剂量输注碳酸氢钠纠正酸中毒，促进钾离子内移D.优先选择螺内酯口服快速排钾E.上述处理效果不佳时可行急诊血液透析治疗答案：D解析：螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，本身会加重钾离子潴留，升高血钾，绝对禁止用于肾上腺危象的高钾血症处理，其余选项均为高钾血症的标准急救方案。A2型题（病例摘要型最佳选择题）1.患者男，47岁，内蒙古锡林郭勒盟牧区牧民，有活动性肺结核病史8年，未规律抗结核治疗，近期外出放牧淋雨后出现高热39.8℃，伴随频繁恶心、呕吐、全腹剧烈疼痛，被家属送入卫生院时已经神志模糊，血压测不出，脉搏132次/分，全身皮肤黏膜可见显著的深褐色色素沉着，急诊化验血钠116mmol/L，血钾6.9mmol/L，血糖2.1mmol/L，该患者最可能的诊断是A.急性化脓性腹膜炎伴感染性休克B.肾上腺结核诱发原发性肾上腺危象C.糖尿病酮症酸中毒昏迷D.急性胃肠炎伴重度脱水E.嗜铬细胞瘤危象答案：B解析：该患者有明确结核病史，存在全身色素沉着、顽固性低钠高钾、严重低血糖、难治性休克的典型表现，完全符合肾上腺结核基础上感染诱发肾上腺危象的临床特征，是内蒙古牧区临床最常见的肾上腺危象发病场景。2.患者女，52岁，既往类风湿关节炎病史10年，长期自行口服泼尼松10mg/天治疗，2周前听民间偏方停用所有西药，改服中药汤剂治疗，3天前开始出现明显乏力、头晕、体位性晕厥，今日就诊时血压82/50mmHg，化验血钠122mmol/L，血钾4.7mmol/L，皮肤黏膜无明显色素沉着，最可能的诊断是A.继发性肾上腺危象（长期用激素骤然停药诱发）B.重度营养不良性休克C.药物诱发的过敏性休克D.类风湿关节炎活动期合并血管炎E.垂体卒中答案：A解析：患者长期口服外源性糖皮质激素，骤然停药后出现低血压、低钠表现，无色素沉着、血钾基本正常，符合外源性激素抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴后诱发的继发性肾上腺危象表现。3.患者男，38岁，诊断肾上腺危象，急诊入院后立即给予静脉补液，同时按照规范方案输注氢化可的松，救治2小时后患者血压回升至115/70mmHg，恶心呕吐症状完全缓解，但复查血钠仍为118mmol/L，血钾6.3mmol/L，此时下一步规范的诊疗措施是A.立即行血液透析治疗降低血钾B.加用口服氟氢可的松0.1mg补充盐皮质激素C.大剂量呋塞米静脉推注快速利尿排钠D.停止输注氢化可的松改为地塞米松治疗E.立即补充3%高渗盐水100ml快速将血钠提升至正常水平答案：B解析：患者糖皮质激素补充后循环改善，但低钠高钾难以纠正，提示盐皮质激素不足，加用氟氢可的松可快速发挥保钠排钾作用，无需急于透析，高渗盐水快速纠正低钠反而易诱发渗透性脱髓鞘综合征。4.患者男，62岁，既往体健，无激素用药史，3天前骑摩托车发生车祸导致腹部闭合性损伤，就诊后常规给予低分子肝素抗凝治疗，今日突发血压骤降至75/45mmHg，伴随剧烈腰背部疼痛，化验血钠123mmol/L，血钾6.7mmol/L，该患者肾上腺危象的病因首先考虑A.肾上腺结核活动破裂B.双侧肾上腺创伤性出血诱发的急性肾上腺皮质功能衰竭C.创伤后感染性休克D.抗凝药物诱发的急性肾小管坏死E.肾上腺嗜铬细胞瘤破裂出血答案：B解析：腹部创伤联合抗凝治疗是双侧肾上腺出血的经典高危诱因，患者无既往病史，创伤后突发顽固性休克伴低钠高钾，首先考虑创伤相关性肾上腺出血诱发的危象。5.患者女，32岁，既往产后大出血病史，诊断希恩综合征病史5年，长期口服小剂量甲状腺素替代治疗，未规范补充糖皮质激素，1天前出现上呼吸道感染症状后逐渐出现嗜睡、低血压，化验血皮质醇38nmol/L，该类患者肾上腺危象的救治原则中说法正确的是A.需优先补充甲状腺素再补充糖皮质激素B.糖皮质激素补充需在前，再补充甲状腺素，避免诱发肾上腺危象加重C.需大剂量补充