康复服务随访记录表

康复服务随访记录表唯一随访编码：□□□□□□□□□□□□□□□□（编码规则：前6位为常住地行政区划代码，中间4位为建档年份，后6位为建档流水号，共16位，与全国康复服务信息管理系统编码保持一致）■基础信息建档栏服务对象姓名：___________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：____岁（儿童需填写纠正月龄：____月）身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址：___________省___________市___________区（县）___________街道（乡镇）___________社区（村）现居住地址：___________省___________市___________区（县）___________街道（乡镇）___________社区（村）___________单元___________室联系电话：______________________紧急联系人：___________与服务对象关系：___________紧急联系电话：______________________医保类型：□职工基本医保□城乡居民基本医保□异地就医直接结算□自费□医疗救助□商业保险□其他：___________建档单位：______________________建档医师：___________医师执业证书编号：______________________建档时间：______年____月____日首次康复介入时间：______年____月____日原发疾病/损伤诊断：______________________ICD-10编码：□□□□.□□确诊时间：______年____月____日发病/损伤诱因：□无明显诱因□外伤□卒中□退行性病变□发育异常□感染□中毒□其他：___________既往史：□高血压□2型糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□脑卒中史□手术史□外伤史□食物/药物过敏史□其他：___________（可附页说明）长期用药记录：（填写通用名，不得填写商品名）序号药物通用名单次剂量给药频次开始用药时间备注1234居住状态：□独居□与配偶同住□与子女同住□与其他亲属同住□养老机构□康复机构□精神卫生机构□其他：___________照护者情况：□无固定照护者□有固定照护者，照护者身份：□家属□家政护理员□机构护理员□其他：___________照护者年龄：____岁健康状况：□良好□一般□患有慢性疾病□失能照护者接受康复照护培训情况：□从未接受□接受过1次□接受过2次及以上培训内容：___________居家康复环境评估：□未进行适老化/适残改造□已改造，改造项目：□卫生间扶手□地面防滑处理□门槛移除□坐便器加高□坡道改造□其他：___________居家康复障碍：□无□地面高差≥3cm□公共区域杂物堆积□无辅助器具存放空间□光线不足□其他：___________■随访频次与适用范围说明1.随访频次规则：（1）急性期康复出院后1个月内：每周随访1次，优先选择上门随访完成功能评估；（2）亚急性期康复（出院后1-3个月）：每2周随访1次，上门随访与视频随访结合，功能评估需每4周上门完成1次；（3）慢性稳定期（出院后3-12个月）：每月随访1次，每2个月上门完成1次功能评估；（4）功能维持期（出院12个月以上）：每3个月随访1次，每6个月上门完成1次功能评估；（5）特殊情况随访：服务对象或家属主动提出功能下降、并发症发作、照护困难等诉求时，24小时内启动响应，按需上门处置。2.适用服务对象范围：（1）神经系统疾病康复对象：脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、周围神经损伤、帕金森病、阿尔茨海默病等；（2）骨关节疾病康复对象：骨折术后、髋/膝关节置换术后、运动损伤、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节炎、强直性脊柱炎等；（3）儿童康复对象：脑性瘫痪、智力发育障碍、孤独症谱系障碍、运动发育迟缓、语言发育迟缓、注意力缺陷多动障碍、儿童斜颈等；（4）老年慢病康复对象：慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、糖尿病周围神经病变、骨质疏松症、肌少症等；（5）精神心理康复对象：稳定期焦虑症、抑郁症、精神分裂症、创伤后应激障碍、躯体形式障碍等。■分领域随访评估与记录栏（每次随访填写1份，跨病种服务对象需同时填写对应病种的评估模块，可附页）□首次随访（基线评估）□第____次常规随访□异常诉求应急随访随访时间：______年____月____日____时随访方式：□上门随访□机构复诊随访□视频随访□电话随访（仅用于简单问询，不得开展功能评估）随访人员身份：□康复医师□物理治疗师□作业治疗师□言语治疗师□心理治疗师□康复护士□全科医生随访人员姓名：___________随访时长：____分钟本次随访诱因：□常规周期随访□服务对象/家属诉求：功能下降□并发症发作□照护疑问□其他：___________●模块1：神经系统疾病康复评估（适用脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等对象）1.生命体征评估指标测量值参考范围异常标注备注体温（℃）36.0-37.2□是□否心率（次/分）60-100□是□否呼吸频率（次/分）12-20□是□否收缩压（mmHg）90-139□是□否舒张压（mmHg）60-89□是□否血氧饱和度（%）95-100□是□否Brunnstrom分期：上肢：□1期□2期□3期□4期□5期□6期手：□1期□2期□3期□4期□5期□6期下肢：□1期□2期□3期□4期□5期□6期Fugl-Meyer运动功能评分：上肢____分/66分，下肢____分/34分，总分____分/100分较上次变化：□上升____分□下降____分□无变化肌群肌力评估（0-5级分级）：肌群左侧肌力右侧肌力较上次变化肱二头肌肱三头肌股四头肌腘绳肌胫前肌Berg平衡量表评分：____分/56分较上次变化：□上升____分□下降____分□无变化跌倒风险：□低（≥40分）□中（21-39分）□高（≤20分）步态评估：□无法站立□辅助下站立无法行走□辅助下行走：□手杖□助行器□轮椅□独立行走步态异常类型：□划圈步态□剪刀步态□跨阈步态□慌张步态□其他：___________步速：____m/s步幅：____cm3.言语与吞咽功能评估失语情况：□无□有，失语类型：□运动性失语□感觉性失语□混合性失语□命名性失语□其他：___________ABC失语症量表得分：____分构音障碍：□无□有，分级：□轻度□中度□重度洼田饮水试验分级：□1级（5秒内一饮而尽无呛咳）□2级（分2次以上喝完无呛咳）□3级（一饮而尽有呛咳）□4级（分2次以上喝完有呛咳）□5级（频繁呛咳难以咽下）EAT-10吞咽筛查量表得分：____分吞咽障碍风险：□低（<3分）□高（≥3分）营养支持方式：□经口进食□鼻饲□胃造瘘鼻饲/胃造瘘时长：____月4.认知功能评估MMSE简易精神状态检查表得分：____分/30分认知障碍判定：□无（文盲≥18、小学≥21、初中及以上≥25）□有（文盲≤17、小学≤20、初中及以上≤24）MoCA蒙特利尔认知评估量表得分：____分/30分认知障碍判定：□无（≥27分，受教育年限≤12年加1分）□有（≤26分）分项认知评估：注意力：□正常□轻度受损□中度受损□重度受损记忆力：□正常□轻度受损□中度受损□重度受损定向力：□正常□轻度受损□中度受损□重度受损5.日常生活活动能力评估Barthel指数评分：____分/100分较上次变化：□上升____分□下降____分□无变化自理能力分级：□完全自理（≥60分）□部分依赖（40-59分）□重度依赖（20-39分）□完全依赖（<20分）分项能力：进食□独立□需部分帮助□需完全帮助穿衣□独立□需部分帮助□需完全帮助洗澡□独立□需部分帮助□需完全帮助如厕□独立□需部分帮助□需完全帮助床椅转移□独立□需部分帮助□需完全帮助平地行走□独立□需部分帮助□需完全帮助上下楼梯□独立□需部分帮助□需完全帮助大小便控制□完全可控□偶尔失禁□完全失禁6.并发症评估□无并发症□有并发症：□压疮：部位___________分期：□1期□2期□3期□4期□不可分期面积：____cm×____cm处置措施：___________□下肢深静脉血栓：部位___________确诊时间：______年____月____日当前治疗方案：___________□肩关节半脱位：程度□轻度□中度□重度处置措施：___________□肩手综合征：分期□1期□2期□3期处置措施：___________□关节挛缩：部位___________活动受限程度：□轻度□中度□重度处置措施：___________□泌尿系统感染：确诊时间：______年____月____日治疗方案：___________□肺部感染：确诊时间：______年____月____日治疗方案：___________□其他并发症：___________处置措施：___________7.康复训练执行与指导上次训练计划完成率：____%未完成原因：□疼痛难以耐受□体力不足□照护者无法指导□遗忘训练□训练动作难度过高□其他：___________本次调整后训练方案：训练项目单次时长每日频次注意事项照护者配合要求关节活动度训练肌力训练平衡训练步态训练言语训练吞咽训练认知训练8.用药与就医指导用药依从性：□完全依从□部分依从□不依从不依从原因：□漏服□自行减药□自行加药□服用非医嘱药物□其他：___________用药指导内容：___________□无需转诊□需转诊：转诊原因：___________转诊机构：___________转诊时间：______年____月____日随访人员对接人：___________●模块2：骨关节疾病康复评估（适用骨折术后、关节置换、颈腰椎病等对象）1.生命体征与疼痛评估生命体征测量同模块1，异常值单独标注。疼痛NRS数字评分：____分/10分疼痛部位：___________疼痛发作规律：□持续性□间歇性，每日发作____次，单次持续____分钟诱发因素：□运动□受凉□负重□无明显诱因□其他：___________缓解因素：□休息□服药□热敷□其他：___________2.功能评估关节活动度（ROM）评估（主动/被动，单位°）：目标关节左侧主动ROM左侧被动ROM右侧主动ROM右侧被动ROM较上次变化肩关节肘关节髋关节膝关节踝关节特异性功能评分：□HSS膝关节评分____分/100分□Harris髋关节评分____分/100分□JOA颈椎评分____分/17分□JOA腰椎评分____分/29分较上次变化：□上升____分□下降____分□无变化Berg平衡量表评分：____分/56分跌倒风险：□低□中□高步态情况：□独立行走□辅助行走□无法行走辅助具类型：□手杖□助行器□矫形器□轮椅Barthel指数评分：____分/100分工具性日常生活活动能力（IADL）：购物□独立□需帮助□无法完成做饭□独立□需帮助□无法完成家务劳动□独立□需帮助□无法完成使用交通工具□独立□需帮助□无法完成3.并发症评估□无并发症□有并发症：□关节肿胀：部位___________程度：□轻度□中度□重度处置措施：___________□切口愈合不良/感染：部位___________分泌物性状：___________处置措施：___________□假体松动（关节置换术后）：影像学检查结果：___________处置措施：___________□肌肉萎缩：部位___________周径较健侧缩小____cm处置措施：___________□跌倒：跌倒时间______年____月____日受伤情况：□无受伤□软组织损伤□骨折□其他：___________处置措施：___________□其他并发症：___________处置措施：___________4.康复训练与生活指导上次训练计划完成率：____%未完成原因：□疼痛□动作不熟练□照护者无法配合□其他：___________本次调整后训练方案：训练项目单次时长每日频次注意事项辅具使用要求关节活动度训练肌力训练负重训练本体感觉训练耐力训练5.复查与转诊指导复查计划：______年____月____日行□X线□CT□MRI□骨密度检查，复查机构：___________□无需转诊□需转诊：转诊原因：___________转诊机构：___________对接人：___________●模块3：儿童康复评估（适用脑性瘫痪、发育迟缓、孤独症等儿童对象）1.生长发育评估身高：____cm体重：____kg头围：____cmBMI：____对应生长百分位：□<P3□P3-P10□P10-P25□P25-P75□P75-P90□P90-P97□>P97较上次增长：身高____cm，体重____kg2.发育商评估Gesell发育量表五大能区发育商（DQ）：适应性行为____分，大运动____分，精细动作____分，语言____分，个人-社交____分判定：□正常（≥85分）□边缘状态（75-84分）□发育落后（<75分）较上次变化：□上升____分□下降____分□无变化专项功能评分：□GMFM粗大运动功能评分____分□FMFM精细运动功能评分____分□ABC孤独症行为量表得分____分□S-S语言发育迟缓评估等级：□1级□2级□3级□4级□5级肌张力Ashworth分级：上肢左侧____级，右侧____级；下肢左侧____级，右侧____级关节活动度异常：□无□有，部位：___________3.日常生活能力评估儿童版Barthel指数评分：____分/100分分项能力：进食□独立□需辅助□完全依赖穿衣□独立□需辅助□完全依赖如厕□独立□需辅助□完全依赖洗漱□独立□需辅助□完全依赖转移□独立□需辅助□完全依赖4.干预执行与指导上次家庭康复计划完成率：____%未完成原因：□儿童不配合□照护者不会操作□训练器材不足□其他：___________本次调整后干预方案：干预项目单次时长每周频次家庭实施要点照护者配合要求运动疗法作业疗法语言训练感觉统合训练社交行为干预5.教育与救助指导特殊教育接入情况：□未接入□已接入机构：___________融合教育情况：□未开展□已进入普通幼儿园/学校随班就读康复救助申请情况：□未申请□已申请，救助类型：□国家残疾儿童康复救助□地方专项救助□商业保险报销□无需转诊□需转诊至上级儿童康复机构，转诊原因：___________转诊机构：___________●模块4：老年慢病康复评估（适用慢阻肺、心衰、糖尿病等老年慢病对象）1.慢病控制指标评估指标测量值控制目标达标判定备注空腹血糖（mmol/L）4.4-7.0□是□否餐后2小时血糖（mmol/L）<10.0□是□否收缩压（mmHg）<140（合并糖尿病/肾病<130）□是□否舒张压（mmHg）<90（合并糖尿病/肾病<80）□是□否静息血氧饱和度（%）≥90（慢阻肺患者）□是□否FEV1%预计值（慢阻肺患者）≥80%为正常□是□否NYHA心功能分级（心衰患者）1级为正常□1级□2级□3级□4级骨密度T值（骨质疏松患者）≥-1.0为正常□是□否6分钟步行试验距离：____米判定：□轻度心功能不全（426-449米）□中度（150-425米）□重度（<150米）CAT慢阻肺评估测试得分：____分/40分Morse跌倒风险评估得分：____分跌倒风险：□低（<25分）□中（25-44分）□高（≥45分）Braden压疮风险评估得分：____分压疮风险：□低（>18分）□中（13-18分）□高（≤12分）MNA简易营养评估得分：____分营养状态：□良好（≥24分）□营养不良风险（17-23.5分）□营养不良（<17分）Barthel指数评分：____分/100分3.并发症评估□无并发症□有并发症：□糖尿病足：分级□1级□2级□3级处置措施：___________□慢阻肺急性加重：发作时间______年____月____日治疗方案：___________□心衰急性发作：发作时间______年____月____日治疗方案：___________□脆性骨折：部位___________确诊时间______年____月____日治疗方案：___________□其他并发症：___________处置措施：___________4.康复与生活指导上次康复训练完成率：____%未完成原因：□气短乏力□家属不配合□其他：___________本次调整后康复方案：训练项目单次时长每周频次注意事项缩唇/腹式呼吸训练排痰训练有氧训练（快走/八段锦/太极拳）力量训练用药依从性：□完全依从□部分依从□不依从指导内容：___________●模块5：精神心理康复评估（适用稳定期精神心理疾病对象）1.精神状态评估意识状态：□清晰□嗜睡□模糊□昏迷定向力：□正常□时间定向障碍□地点定向障碍□人物定向障碍接触合作程度：□完全合作□部分合作□不合作精神病性症状：□无□幻觉□妄想□兴奋躁动□攻击行为□消极自伤行为严重程度：□轻度□中度□重度较上次变化：□缓解□稳定□加重2.量表评估□SAS焦虑自评量表得分：____分判定：□无焦虑（<50分）□轻度焦虑（50-59分）□中度焦虑（60-69分）□重度焦虑（≥70分）□SDS抑郁自评量表得分：____分判定：□无抑郁（<53分）□轻度抑郁（53-62分）□中度抑郁（63-72分）□重度抑郁（≥73分）□PANSS阳性和阴性症状量表得分：____分较上次变化：□下降____分□上升____分□无变化□PTSD筛查量表得分：____分阳性判定：□是□否3.社会功能与服药依从性评估社会功能缺陷筛选量表（SDSS）得分：____分社会功能：□良好□轻度缺陷□中度缺陷□重度缺陷分项能力：日常生活自理□正常□缺陷家务劳动□正常□缺陷社交活动□正常□缺陷职业/学习能力□正常□缺陷Morisky服药依从性量表得分：____分依从性判定：□完全依从（8分）□部分依从（6-7分）□不依从（<6分）不依从原因：□忘记服药□担心不良反应□自觉症状好转自行停药□拒服□其他：___________4.干预与危机处置本次心理干预内容：□认知行为治疗□正念治疗□家庭治疗□支持性心理治疗干预要点：___________家属指导内容：沟通技巧、异常行为应对方法、情绪支持要点：___________危机风险评估：□无风险□低风险□中风险□高风险（存在自伤/自杀/伤人倾向）高风险处置：24小时内安排精神科医师评估，□联系家属加强监护□转诊至精神卫生机构复工复学指导：□暂不具备条件□逐步回归，计划：___________■随访异常情况预警与处置台账预警时间预警等级预警原因处置措施处置人员处置效果确认确认时间______年____月____日□红色□黄色□蓝色□已改善□需跟进□已转诊______年____月____日______年____月____日□红色□黄色□蓝色□已改善□需跟进□已转诊______年____月____日______年__