康复医学讲义：脑血管病的康复

脑血管病的康复

脑血管病(cerebralvasculardiseases,CVD),又称脑卒中或中风(stroke),

主要指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循

环障碍和以偏瘫(hemiplegia)为主的肢体功能损害。中风按病理诊断分脑梗死

(cerebralinfarction)、脑出血(cerebralhemorrhage)和蛛网膜下腔出血

(sub-arachnoidhemorrhage)三大类，脑梗死包括：短暂性脑缺血发作

(transientisehemicattacks,TIA),脑血栓(cerebralthrombosis),脑栓塞

(cerebralembolism),腔隙性脑梗死(lacunarstroke)o中风是常见病、多发

病，死亡率、致残率和复发率高。1987年，我国的脑卒中患病率为719/10万，

病死率116/10万，在2000年中风死因城乡均为第二位。5年内复发率高达41%。

大约75%中风患者的存活者遗留不同程度的偏瘫。早期积极、正确的康复治疗，

将使80%的患者的功能明显改善，若病后处理不当可导致废用综合征和误用综

合仟。康复医学的早期介入使得各种后遗症的恢复率有了明显提高。

一、康复评定

(一)运动功能评定

偏瘫的功能评定有Bobath法、Brunnstrom法、上田敏法、Fug『Mcycr法等

等。Brunnstrom法简单实用临床上应用最多，Brunnstrom根据运动恢复阶段，

评定屈伸肌协同运动的出现，以及从协同运动模式中出现的选择性肌肉活动程度,

进行运动功能分级。偏瘫患者肢体运动功能的恢复，大致经过三个时期，即弛缓

期、痉挛期及恢复期。弛缓期表现为肌肉松弛，肌张力下降，反射减低或消失。

痉挛期出现痉挛及异常运动模式，异常运动模式的出现是由于中枢神经系统受损

致使运动系统失去控制，因而使得被抑制的原始运动反射被释放所至。肢体伸、

屈肌出现刻板的异常运动模式。进入恢复期时，患者痉挛减轻，偏瘫肢体出现分

离运动，即关节的独立运动，运动的协调性接近正常。

我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评

分标准(MESSS)来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分

量表(SSS),SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS),均具有可靠性和有

效性资料。该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。它的最

高分是45分，最低分是0分，轻型是。〜15分，中型是16〜30分，重型是31〜

45分。

表5T中国脑在中患者神经功能损伤评分标准（1995年）

评价内容得分评价内容得分

意识（最大刺激、最佳反应）V度正常0

提问：①年龄；现在是几月份。IV度不能抵抗外力1

②相差2岁或1个月都算正确10度抬臂高于肩2

都正确oin度平肩或以下3

一项正确1H度上肢与躯干夹角4504

都不正确进行以下检查I度上肢与躯干夹角4505

两项指令：握拳、伸掌；净眼、06

闭眼，可示范手肌力

均完成3V度正常0

完成一项4N度不能紧握拳1

均不能完成，进行以下检查in度握空拳，能伸开2

强烈局部刺激健侧肢体in度能屈指，不能伸3

定向退让6H度能屈指，不能及掌4

定向肢体回缩7I度指微动5

肢体伸直806

无反应9下肢肌力

水平凝视功能V度正常0

正常0N度不能抵抗外力1

侧方凝视功能受限2III度抬腿450以上，踝或趾2

眼球侧方凝视4可动

面瘫III度抬腿450左右,踝或趾3

正常0不能动

轻瘫，可动1II度抬腿离床不足4504

全瘫2I度水平移动，不能抬高5

语言06

正常0步行能力

交谈有一定困难，需借助表情正常行走0

动作表达；或流利但不易听懂，2独立行走5米以上，跛行1

错语多独立行走，需拐杖2

可简单交流，但复述困难，语言5他人扶持下可以行走3

多迂回，有命名障碍能自己站立，不能走4

词不达意6坐不需支持，但不能站立5

上肢肌力卧床6

表5-2Brunnstrom法

阶段上肢手下肢

1无任何运动无任何运动无任何运动

2仅出现协同运动模式仅有极细微屈伸仅有极少的随意运动

3可随意发起协同运动可作勾状抓握，在坐知站位上，有靛、

但不能伸指膝、跟协同性屈曲

4出现脱离协同运动的能侧捏及松开拇坐位屈膝90度以上，可使

足后

活动：指，手指有半随滑到椅子下方，在足跟不离

地的

肩0度肘屈90度下意的小范围伸展情况-卜能背屈踝

前臂旋前旋后；肘伸

直肩可屈90度；手背

可触及腰怅部

5出现相对独立的协同可作球状和圆柱健腿站，病腿可先屈膝后伸

髓，

运动活动：状抓握，手指同在伸膝下作踝背屈（重心落

肘伸直肩外展90度；时伸展，但不能健腿上）

肘伸直肩前屈30-单独伸展

12.室外不平地面行走自己在不平整的地面上行走（如草地、沙石地、

斜坡等）

13.洗澡自己进出浴室并自己洗澡

14.上、下楼梯自己上、下四段楼梯，不抓扶手，可借用助行器

15.跑步跑或快走10米，没有跛行或出现跛行不到4秒

日常生活评定每项能完成得一分，共15分，不能完成。分。____________

2.Fugl-Mcycr和上田敏法

Fugl-Meyer评定法是将上、下肢、手和手指运动等的功能评价与平衡能力、

关节活动度、关节运动时的痛觉、感觉功能等五项与偏瘫后身体运动功能恢复有

密切关系的内容综合的定量的评定方法，评分为0〜100分。它能反映偏瘫患者

功能恢复过程中各种因素的相互作用，也是脑卒中康复评定常用的方法之一。上

田敏法在Brunnstrom方法的基础上，发展为更详细的评价方法。

二、康复治疗

中风康复治疗的特点是患者急性期已过去处于功能恢复的初期或中期。康复

的目标是调动机体潜力，促进神经功能的重组或再现，发挥残余功能防治并发症，

减少后遗症。对功能恢复不理想的患者，采用的辅助装置或替代技术，以恢复其

自主能力，提高生活质量。疾病的不同时期，疾病表现的特点是不同的，选择的

治疗方法要有所侧重。

1.早期治疗（Brunnstrom偏瘫功能分级1-2级）患者生命体征稳定，肢

体处于软瘫状态，可持续几小时到几天。患侧肌力和肌张力均低下，若患者坐起

或站立，软瘫的上肢重量牵拉肩关节囊，易导致肩关节半脱位和肩痛。预防肺炎

等呼吸道合并症，要不断变换体位和进行体位引流、徒手排痰等，必须放到最重

要的位置上来

（1）早期应保持床上正确的体位，为了预防以后可能出现的上肢屈曲痉挛

和下肢伸肌痉挛模式，即对抗痉挛的体位，要求患侧上肢处于伸展位（肩伸展、

外展，肘、腕、于指诸关节均伸展〉，下肢为屈曲位（懿、膝于屈曲位，踝关节

于中立位，防止髓内外旋），可用软枕帮助置放，无论取仰卧或侧卧位均应注意。

鼓励患侧卧位，可加强患侧的感觉刺激，同时有利于健侧肢体的活动。坐位时应

支持上肢，避免牵拉肩关节。

（2）患肢的所有关节都应做全范围的关节被动活动，防止关节挛缩。采用

PNF中的多肌群、多关节对角斜线活动帮助患者病侧肢体活动，活动范围由小到

大，上肢主要注意掌指关节和肩关节，下肢注意踝关节。在作能关节和肘关节活

动时应注意活动幅度不宜过大，并注意手法柔和，每日一次以上。

（3）按摩从远端至近端的按摩，注意对患侧手、肩及下肢的按摩，有利于

改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎。从近端至远端的按摩

可能对促进患侧肢体功能的恢复有利。因此两种手法可交替进行。

（4）床上运动训练健侧主动活动，病侧被动活动。体位为仰卧位。体操的

内容重点是加强健侧肢体的主动或抗阻活动，通过中枢性促进产生的联合反应、

共同运动来诱发和调动患侧肌肉的收缩反应，在动作的设计中采用本体促通技术

中的对角螺旋运动，尽量接近日常功能活动，促进患肢功能活动的出现。患者早

期的主动运动除了能改善运动功能，还能改善患者情绪，树立信心。

2.痉挛期的治疗（Brunnstrom偏瘫功能分级3—4级）进入痉挛期后患侧肌

张力逐渐增高，表现为典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，治疗的目的：

抑制痉挛肌，易化拮抗肌活动。加强对近端大肌群活动的控制能力，完成较复杂

的生活活动能力。强化对中间关节（肘，膝）的控制。在运动恢复的过程中可用

不同方法进行治疗。广泛接受的方法是Bobath提出的神经发育技术

（neurodevelopmentaltechnique,NDT）,强调运动使肌为张力正常化并防止过度

痉挛。应用特殊的反射抑制姿势和运动。如果痉挛加重，则需通过缓慢持续的牵

拉来降低痉挛。利用神经发育促进技术中的反射性抑制体位和控制关键点抑制偏

瘫侧上肢的屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式，利用皮肤感觉促进技术对患侧肢

体进行刺激，以提高患者对患侧肢体的注意，加强感觉信号的传入，

（1）抑制性体位

上肢屈肌痉挛一仰卧位，下肢伸肌痉挛一俯卧位，膝手爬行位、坐位双上肢

向后支撑位均是抗痉挛模式体位。

（2）神经促进技术

采用抑制性手法降低肌张力。

表5Y抑制性促通手法举例（右下肢）

手法内容

1.各种反射

（1）联合反应健侧下肢抗阻伸膝

（2）拉弓反射头转向左向左拉弓

（3）旋腰反射向左旋腰

（4）下肢屈肌反射刺激右侧足底

2.控制关键点膝关节、拇趾

3.感觉刺激器

（1）挤压轻微持续（3—5分）地挤压伸肌肌腱和靛、

膝关节

（2）深，冷刺激快速短暂的深冷刺激于足趾

（3）牵拉持续缓慢地牵拉下肢伸肌

（4）下肢活动模式做出交叉腿穿鞋动作（即靛屈、内收、外旋，

膝屈，踝背屈、内翻）

（3）肌肉牵张技术:

股四头肌牵拉，俯卧位，在大腿下垫一块毛巾，被动屈曲膝关节至最大。小

腿三头肌牵张，站立位，足底置于15-30度的斜板上570分钟，这样可以利用

身体的重量使足跟着地，踝关节背屈。

（4）痉挛期运动训练

强调患侧肢体的助力或主动活动，促进分离运动的出现，上肢以伸展性综合

动作为主，下肢以屈曲性综合动作为主，根据功能恢复以先近端后远端的特点，

训练方法先加强近端关节功能活动，再逐步向远端延伸。

3、恢复期的治疗（Brunnstrom偏瘫功能分级的5-6级）

（1）促进分离运动

康复目标包括改善步杰，恢复步行能力：增张肢体协调性和精细运动：提高

和恢复日常生活活动能力；

为了促进分离性运动的进一步完善。处于恢复期的患者，可以通过器械活动,

如固定自行车、下肢踏步器、平衡板、肩关节旋转器、腕关节旋转器或借助肋木

完成一些难度较大的功能活动，从中提高患侧肢体的主动性、力量性和协调控制

能力。

（2）强化患侧ADL训练：

要有意识地用患肢完成各种日常活动，提高患肢实际操作的能力，练习患手

用勺或筷吃饭，穿衣，穿鞋，提取重物，操作家务等。在训练中注意纠正错误动

作，加强动作的质量，特别是在完成一些难度较大的活动中（象用勺、筷吃饭、

梳头），由于精细的分离活动尚未完全徙立，患者在高度紧张的情况下，容易诱

发原始的痉挛模式。所以，训练中不能急于求成，应将动作逐一分解进行，直至

最后全部完成。

（3）步行训练

下肢步行功能和步态关系最大的是伸髓下的屈膝、踝背屈，患者步行中

的不正确动作及姿势有行走中出现骨盆上提、膝过伸、趣后伸受限、步幅不

等、患肢不敢负重等。重点训练：仰卧位一做桥式踏步，俯卧位一将虢处于

过伸状态下进行屈膝控制练习，站立位一直腿搓圆木和站在翘翘板上作踝背

屈的主动运动，行走中一下肢交替跨越，电动平板上一训练步行的速度感和

节律感，从而使患者恢复实用步行的能力。这一时期患者的主要侧重步行的

稳定性、节律性及实用性。

4.其他基本治疗方法

（1）理疗：

可通过温热疗法改善九液循环，减轻疼痛。通过寒冷治疗（长时间冷敷、

快速冰水浸泡），可以抑制肌梭的活动，降低神经传导速度，；通过FES刺激痉

挛肌的拮抗肌收缩来抑制痉季肌；通过振动疗法（用振幅频率100-200HZ

的高频器）作用于拮抗肌，引起该肌及其协同肌兴奋，使痉挛肌放松；通过生物

反馈疗法放松痉挛肌，提高拮抗肌的兴奋性。

①生物反馈治疗：患者可以通过肌电反馈，通过训练，达到有意识地控制肌

肉的收缩。在偏瘫早期迟缓性瘫痪时，主要用于提高肌力，在痉挛性瘫痪时，可

用于放松痉挛肌群或使其洁抗肌收缩。还可以进行重量反馈，帮助患者训练平衡

功能，提高患侧负重的能力。

②功能性电刺激（FES）：选择性刺激产生肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用，

在电脑程序控制刺激使瘫痪下肢能行走。肌电触发的功能性电刺激：即利用患者

自身产生的肌电信号（可能太小，不足以引起功能活动，通过仪器转换成电剌激

脉冲作用于肌肉即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉的收缩，它具有

肌电反馈和肌肉电刺激两冲功能，对改善肢体功能有作用。

③其它的理疗方法还包括离子导入、血管内氨一制激光照射、超声治疗等，

高压氧疗、量子血液治疗、体外反搏等用于脑血管意外患者的康复治疗，其确的

疗效及作用机制尚待证实。

（2）平衡训练

平衡障碍可以影响了许多日常功能活动的进行，因比平衡功能的训练在脑血

管意外患者的康复治疗中具有十分重要的地位。坐、立位平衡分为三级，1级:

静态平衡，2级：自动态与衡，3级：他动态平衡。训练从1级、2级开始，逐

渐达到3级。

①坐位平衡练习：患者取坐位用镜子矫正坐姿，训练从有靠背到无靠背坐位

的练习，改变重心练习及承重练习、左右交替抬臀练习。以后在坐位下作上肢和

躯干的各种动作，并能在外界推力下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习），也

可借助巴氏球、晃板等物训练患者的坐位平衡能力。

②站位平衡练习：可先借助直立床或直立架体会站立的感觉，用镜子矫正站

立位的姿势，然后象坐位立衡练习由有依托到无依托的站立，逐渐过渡到独立站

立；由分腿站力、并腿站立到直线站立，从双腿负重站立到患腿支撑站立。在站

立位下要求触摸不同物品，在平衡训练器上练习重心向前后左右的转移，提高患

腿支撑负重能力及患腿站立平衡能力。

③步行平衡练习：训练病人步行中的稳定性，开始可在平衡杠内练习向前

向后行走，然后练习沿直线或在较窄的平衡木上行走，并练习在行进中止步、转

体、拐弯及跨越障碍等等。

（3）步态训练

由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力

时过早负重行走可造成划圈步态、长短步态、膝过伸步态等等，异常步态形成后

往往难以矫正。步态训练是在分析步态的基础上，根据分析结果，针对病人引

起步态异常的原因而采取相应的措施。所以，对于偏瘫患者在功能恢复期中要求

具备以下条件才可以练习步行：

①站立平衡已达到3级或接近3级。

②患侧下肢能支撑身体3/4的重量。

③患侧下肢具有主动屈伸髓、膝能力。

训练的方法：

①平衡杠内训练：要求患者手扶平衡杠由练习坐位站起和坐下，并能在站立

位进行不同方向的重心转移；练习在平衡杠内向前走、向后走、转身、侧方走:

患者在杠内行走时，两足应尽量靠拢分离板。

②室内行走：在平衡杠内不扶杠能行走时即可借助助行器、手杖进行室内行

走，逐步过度到不用助具室内在平坦的地面上短距离行走，及患者向患侧负重、

过障碍、上下楼梯和斜坡.

③训练在活动平板上行走：可以通过调整活动平板的速度与坡度，以训练行

走速度感和节律感，使其适应实用步行速度，增加行走耐力，同时还可以在平板

上训练正常的步态。应注意的是步速不宜过快，以免紧张而发生患肢痉挛。

④室外行走：在平地、不平整的地面及斜坡上行走、上下台阶、穿马路、乘

坐公共汽车等交通工具，并进一步增加行走的速度、耐力及稳定性。

（4）减重跑台上行走

是一种有效的步态训练方法，患者在吊带支持下进行行走，运用减重行走训

练的好处是：①使患者行走练习时具有安全感；②在患者没有足够的肌力支持体

重之前就能早期练习；③跑台行走具有增加耐力的作用；④让患侧下肢负重以练

习整个步行周期。开始时每次在跑台上行走15分钟，5天后增加到30分钟。经

过跑台训练，耐力、行走速度、步频、跨距均可增加。

（5）强制性使用慢性期中风的患者（发病半年以上）可以选用，强制运动

疗法主要训练的是上肢功能。条件是患肢至少具备主动伸腕109,拇指掌侧或

植侧外展109,其余4指中任意2指的掌指和指间关节可以伸IO*;患者没有

明显的平衡障碍和认知障碍，无严重的痉挛和疼痛。将嚏侧上肢在休息位用夹板

或吊带固定以限制健股的使用，白天的固定时间不少于90%,持续2周。强制

性训练患侧上肢，每天6小时，每周5次，持续2周。中风后进行有氧训练可改

善中风患者的身体和精神状况，增强自尊心，使其有信心进行其他方面的活动。

中风后身体活动水平降低是导致运动能力和身体状况退化的主要原因，用功率车

训练和减重跑台方法，可以提高中风患者的肌力和耐力，使易于适应不同的环境。

（6）矫形器和辅助器具

指导与使用各种矫形器、辅助器具，是非常重要的，许多