定点医疗机构医保管理系统规章制度（2026版）

定点医疗机构医保管理系统规章制度（2026版）第一章总则第一条制定目的为规范本院医保管理系统（医院HIS与国家医保平台对接系统）建设、运维、数据管理、操作权限、安全管控，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议范本（2026版）》要求，保障医保联网结算、医保数据上传、智能审核、DRG/DIP结算清单上报工作稳定运行，防范医保基金使用风险、信息泄露风险，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院医保管理系统、医保接口、医保编码库、医保结算模块、医保智能审核模块、医保数据上报模块；覆盖信息科、医保办、临床科室、药房、收费处、病案室、财务科所有使用、维护、管理医保系统的工作人员。第三条工作原则合规联网原则：严格按照国家医保信息平台接口规范、医保编码标准对接，保证实时联网结算、全量数据按时上传。权限分级、最小授权原则：实行账号实名制、分级授权管理，一人一号，严禁共用账号。数据真实完整原则：医保系统采集、存储、上传的就诊、收费、病案、结算数据必须真实、准确、可追溯，严禁篡改、伪造医保数据。安全保密原则：落实网络安全、患者隐私保护，防止医保参保信息、病历数据泄露。风险预警原则：依托医保智能审核系统开展事前提醒、事中拦截、事后核查，主动防控欺诈骗保违规风险。第二章组织管理与岗位职责第四条组织架构成立医保系统管理工作小组：院长任组长，医保办主任、信息科主任任副组长；成员包含收费、药房、病案、临床、财务、信息运维人员。医保办：医保系统业务管理总负责。负责医保政策落地、医保目录维护审核、智能审核规则管理、医保异常单据核查、医保协议履约管理、医保系统业务需求提报、医保相关培训。信息科：医保系统技术运维总负责。负责HIS与医保平台接口运维、系统升级、账号权限管理、数据库备份、网络安全、故障应急处置、编码映射技术维护。收费处：医保结算操作，参保人身份核验、医保电子凭证/社保卡读取、费用实时上传、结算差错处理。药房：医保药品目录匹配，药品医保编码维护，医保处方审核，药品出库数据同步。病案室：DRG/DIP结算清单、病案首页数据规范、医保病种编码维护，保障病案数据上传质量。临床科室：医师规范开具医保处方、医嘱，合理诊疗，及时处理智能审核系统预警提示，规范填写病历。财务科：医保对账、基金回款核对、医保拒付费用台账管理。第五条岗位实名制管理所有医保系统操作人员必须实名登记，建立《医保系统账号权限台账》，记录账号、姓名、岗位、授权模块、开通/注销时间。人员调岗、离职当日，医保办+信息科同步变更或注销账号权限。第三章医保系统基础信息与编码管理第六条医保基础库维护管理医保目录（药品、诊疗项目、耗材、服务设施）、疾病编码、手术操作编码严格使用国家医保统一编码，落实动态维护。信息科配合医保办定期比对国家医保编码数据库，新增项目、新增耗材必须完成医保编码映射审核后，方可上线收费、纳入医保结算。严禁私自新增、修改医保项目映射关系；严禁将非医保项目映射为医保可支付项目。编码变更、目录调整须留存审批记录。第七条参保身份核验管理参保患者就诊必须核验有效医保凭证（社保卡、医保电子凭证），医保系统读取参保信息，确认参保状态、备案类型（异地就医备案）。未核验身份不得进行医保联网结算；严禁冒用、借用他人医保凭证结算。第四章医保系统操作与联网结算管理第八条门诊医保结算收费人员通过医保系统读取参保信息，调取医师处方、医嘱，系统自动匹配医保目录，实时计算基金支付、个人自付金额。结算单据实时上传医保平台；收费票据、费用明细同步生成，提供给参保人。结算错误需要退费、冲账，必须履行院内审批流程，在医保系统执行医保退费，同步上传医保平台，留存退费原因、审批记录；严禁线下退费、后台直接修改医保结算数据。第九条住院医保结算参保入院时，医保系统办理医保住院登记，上传入院信息；异地就医患者核验异地备案信息。住院期间医嘱、收费项目实时上传医保平台，智能审核系统实时监控违规风险。出院结算前完成病案首页、DRG/DIP结算清单校验，确认无误后执行医保出院结算，全量上传住院结算数据。住院中途变更参保类型、转院、自费结算，必须在医保系统做对应变更登记。第十条医保智能审核系统使用管理启用医保智能审核事前提醒、事中拦截规则。系统提示违规预警（超适应症用药、重复收费、超频次、超剂量、项目串换等），临床、收费人员必须核查，合理说明或修改医嘱，不得强行绕过审核规则结算。医保办每日导出智能审核疑点数据，开展院内自查，建立疑点台账，整改闭环；定期分析高频违规问题，开展科室培训。对医保经办机构下发的审核疑点、拒付单据，在医保系统内调取原始就诊记录，完成核查、申诉、整改归档。第五章系统权限、账号与安全管理第十一条账号权限管理执行最小权限原则：收费人员仅开放结算操作权限；医师仅开放处方医嘱权限；信息运维人员数据库操作权限单独审批、留痕；严禁超权限分配。账号密码定期更换，密码复杂度符合安全要求；禁止共享账号、转借账号；禁止使用他人账号登录医保系统操作。所有医保系统操作全程日志留痕，日志至少保存3年，日志不可删除、不可篡改，用于审计、核查。第十二条网络与数据安全管理医保系统与互联网实施安全隔离，落实防火墙、入侵检测、病毒防护。医保业务数据（参保信息、病历、结算信息）属于敏感医疗数据，严禁私自导出、外传、拷贝；未经审批不得对外提供医保原始数据。定期全量备份医保数据库，异地备份，制定数据恢复演练计划，防止数据丢失。第十三条系统变更管理医保系统版本升级、接口改造、功能调整、数据库修改，必须执行变更申请、测试、审批、上线、回滚预案流程。重大系统改造提前通知医保经办机构，变更全过程留痕；未经审批禁止擅自修改医保接口与医保相关数据库。第六章故障应急管理第十四条系统故障分类处置医保平台断网、接口故障：信息科第一时间排查，同步上报医保经办机构。短时间无法恢复时，启用应急手工登记，做好参保患者信息、就诊费用登记，待系统恢复后补传、补结算。手工台账专人保管，保证数据和线上一致。HIS系统故障：启动院内信息系统应急预案，保障就诊记录、收费记录留存，待系统恢复后同步医保数据。数据异常、上传失败：信息科排查接口与数据报文，医保办核对业务数据，及时重传，留存故障记录。第十五条应急演练每年至少组织1次医保系统断网应急演练，完善应急处置流程，演练记录存档。第七章数据上报、DRG/DIP结算清单管理严格按照医保经办机构时限要求，通过医保管理系统实时/定时上传门诊、住院、病案、结算清单数据，保证报文规范、数据完整。DRG/DIP结算清单由病案、临床、医保、信息联合质控，医保系统内校验规则提前筛查逻辑错误、编码错误，不合格清单不得上报。医保数据上报后若发生病案修正，必须按医保规定完成结算清单变更申报，严禁私自后台修改已上报的医保数据。第八章自查、培训与考核管理第十六条医保系统常态化自查制度医保办联合信息科每月开展医保系统专项自查：账号权限核查、医保编码映射核查、智能审核疑点整改、退费冲销单据核查、日志抽查、数据上传质量检查；形成自查报告，问题闭环整改。每半年开展一次全面内控审计。第十七条培训管理新上岗人员必须完成医保政策+医保系统操作培训并考核合格，方可开通系统账号；定期组织全院医保系统操作、智能审核规则、欺诈骗保风险警示教育培训，培训记录存档。第十八条考核与追责将医保系统规范操作、智能审核预警整改、医保数据质量纳入科室及个人绩效考核。

出现下列情形，依规追责；涉嫌欺诈骗保，按法规上报医保行政部门：共用账号、转借账号、越权操作系统；篡改、伪造医保结算数据、病案、收费记录；私自修改医保编码映射，串换项目、药品、耗材；故意绕过智能审核规则，违规医保结算；医保数据泄露、违规导出参保隐私信息；系统故障未及时上报、虚假补录医保数据。第九章附则本制度依据国家、省、市最新医保政策、医保服务协议动态更新