医院违规收费自查自纠总结报告

医院违规收费自查自纠总结报告为深入贯彻落实国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及省市卫健委、医保局关于规范医疗服务价格管理的系列部署，严肃整治医疗服务领域违规收费、过度收费、分解收费等侵害群众切身利益的突出问题，我院于202X年X月X日至X月X日在全院范围内开展违规收费专项自查自纠工作，覆盖临床、医技、行政后勤所有涉及收费的科室及岗位，累计梳理202X年1月至10月门诊处方12.7万张、住院病历8236份、医保结算明细11.2万条，涉及收费项目347项、药品及耗材品类1269种，现将自查自纠情况、问题原因、整改措施及长效机制建设情况报告如下：一、自查工作总体开展情况本次自查自纠坚持“全面覆盖、突出重点、边查边改、标本兼治”的原则，成立由院长任组长、分管医疗和财务的副院长任副组长，医务科、医保科、财务科、审计科、药剂科、设备科、信息科及各临床科室主任为成员的专项工作领导小组，明确各科室第一责任人职责，制定《违规收费自查自纠工作实施方案》，细化分解23项自查任务清单，明确12项重点核查内容，涵盖医疗服务价格执行、药品耗材加成、医保政策落实、收费公示、投诉处理等多个维度。自查阶段分为科室自查、职能科室联合督查、重点问题复盘三个环节：第一阶段要求各科室对照《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》及本省现行医疗服务价格目录，逐一核查本科室所有收费项目的立项依据、收费标准、服务内容匹配度，形成科室自查台账并上报；第二阶段由医务科、医保科、财务科、审计科组成联合检查组，采用随机抽取病历、比对收费明细、访谈医护人员及患者、核查收费系统后台数据等方式，对内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、检验科、影像科、超声科等16个重点科室进行专项督查，抽查比例不低于各科室同期诊疗量的15%；第三阶段对自查及督查中发现的问题逐一核实定性，建立问题清单、责任清单、整改清单“三张清单”，实行销号管理。截至目前，全院共完成32个临床医技科室、7个行政收费相关科室的自查全覆盖，累计排查出各类违规收费问题6类47项，涉及违规金额累计128762.39元，已完成退赔金额119328.76元，剩余9433.63元因患者联系方式变更正在通过社区、医保部门协查寻找退费渠道，所有问题均已明确整改时限及责任人，整体整改工作有序推进。二、自查发现的主要问题及具体表现本次自查严格对照医疗服务价格政策、医保基金监管要求及医院收费管理制度，坚持问题导向，不回避、不遮掩，排查出的问题主要集中在以下六个方面：（一）医疗服务价格项目执行不规范，存在分解收费、超标准收费情况一是部分临床科室对医疗服务价格项目内涵理解不到位，将原本包含在主项目内的辅助操作单独收费，例如普外科在收取“腹腔镜胆囊切除术”费用时，额外收取“腹腔穿刺术”费用，而根据价格目录规定，腹腔镜手术过程中常规的腹腔穿刺、气腹建立等操作均包含在手术项目内，不得单独计费，涉及病历37份，违规金额14620元；二是超标准收取护理费、诊查费，部分科室对特级护理、一级护理的等级划分标准执行不严，将符合二级护理标准的患者按一级护理收费，涉及住院患者216人次，违规金额28740元；三是康复医学科存在重复收费问题，对同一患者同一日开展的运动疗法、作业疗法项目中，重复收取“康复评定”费用，按照规定每次康复治疗仅能收取一次评定费，涉及门诊及住院患者123人次，违规金额9860元。（二）药品及耗材收费管理不严格，存在加价收费、串换收费情况一是部分科室对低值易耗品的收费边界不清，将原本纳入医疗服务项目成本的一次性耗材单独收费，例如内科病房在收取“静脉输液”费用时，额外收取一次性输液贴、止血带费用，而价格项目明确规定静脉输液包含一次性输液器、注射器及常规辅助耗材，不得另行收费，涉及人次1782次，违规金额8910元；二是高值耗材管理存在漏洞，骨科在开展关节置换手术时，存在串换耗材型号收费的情况，将普通型假体按进口型假体价格收费，涉及手术3例，违规金额32100元；三是药品执行零加成政策不到位，门诊药房个别辅助用药存在按实际进价上浮2%收费的情况，主要因药品调价时系统更新不及时，涉及药品5个品种、处方247张，违规金额3122.39元。（三）医保政策落实不到位，存在医保基金违规使用情况一是部分科室存在超医保限定支付范围收费的问题，例如将医保目录中限定“重症患者使用”的肠内营养制剂，用于普通术后禁食患者的医保结算，涉及病历42份，违规金额17680元；二是检查检验项目医保适应症把控不严，影像科对部分门诊患者开具的非病情需要的CT、磁共振检查纳入医保统筹支付，违反医保检查检验指征管理规定，涉及患者79人次，违规金额6540元；三是门诊慢特病收费管理不规范，存在将非慢特病病种药品纳入慢特病医保结算的情况，涉及处方112张，违规金额7190元。（四）收费公示及告知制度执行不到位，患者知情权保障不足一是门诊及住院部的收费公示栏更新不及时，部分202X年下半年调整的医疗服务价格项目未及时更新公示内容，存在公示价格与实际收费价格不符的情况，涉及项目17项；二是住院患者费用一日清制度落实不到位，部分科室存在费用明细滞后1-2天发放的情况，个别科室的费用明细项目标注不清晰，仅显示收费编码未显示项目名称，患者无法直观了解收费内容；三是特殊检查、特殊治疗及高值耗材使用前的知情告知不规范，部分病历中仅记录患者同意检查治疗，未明确告知收费标准及医保支付比例，涉及病历96份。（五）收费系统管理存在漏洞，技术防控机制不健全一是医院HIS系统收费项目与医保目录编码匹配存在误差，个别医疗服务项目的系统编码对应错误，导致收费项目与医保结算项目不符，涉及项目8项；二是收费系统缺乏自动校验功能，对重复收费、超标准收费、超范围收费等违规行为无法实现事前预警，只能依靠事后人工核查，监管效率低下；三是收费权限管理不严格，部分临床科室的医护人员拥有直接增减收费项目的权限，未经过收费人员统一审核，存在收费随意性大的风险。（六）收费人员及医护人员价格政策培训不到位，合规意识薄弱一是收费窗口工作人员对部分医疗服务价格项目的内涵、计费规则掌握不熟练，遇到患者咨询时无法准确解答，202X年以来共收到患者关于收费问题的咨询投诉29起，其中因收费人员政策解释不到位导致的投诉占比达38%；二是临床医护人员重医疗、轻收费的思想普遍存在，对医疗服务价格政策、医保支付规定不熟悉，开具医嘱时存在“先开单后补规范”的情况，导致收费与服务不匹配；三是科室层面的价格政策学习制度不健全，多数科室全年未组织过专门的收费政策培训，医护人员对违规收费的后果认识不足，缺乏主动合规的意识。三、问题产生的原因分析本次排查出的违规收费问题，既有客观层面的管理漏洞、系统短板，也有主观层面的意识不足、执行不力，经全面复盘梳理，主要原因包括以下四个方面：（一）思想认识不到位，宗旨意识树得不牢部分科室及工作人员对医疗服务价格管理的重要性认识不足，没有将规范收费作为维护群众切身利益、构建和谐医患关系、保障医保基金安全的重要举措，存在“重业务增长、轻收费管理”的错误倾向，甚至个别科室将增加收费作为提升科室效益的手段，忽视了公立医院的公益性定位，对违规收费可能引发的舆情风险、医保处罚风险、信用惩戒风险认识不足，缺乏底线思维和红线意识。（二）管理制度不完善，责任落实层层递减虽然医院层面制定了《医疗服务价格管理制度》《医保基金监管制度》，但制度的针对性、可操作性不强，缺乏细化的科室收费管理规范、岗位责任清单及考核问责机制，导致制度执行“上热中温下冷”；科室层面未明确专门的价格管理员，收费管理责任分散，出了问题找不到具体责任人，追责问责机制不健全，对违规收费行为的处罚力度偏轻，没有形成有效震慑。（三）监督检查不深入，日常监管存在盲区日常收费监管主要依靠医保科、财务科的事后抽查，检查频次低、覆盖范围窄，缺乏常态化、全流程的监管机制，对门诊收费、门诊慢特病结算、康复理疗等重点领域的监管存在漏洞；监督检查的方式方法单一，多以人工核查病历为主，信息化监管手段应用不足，无法实现对收费行为的实时监控、自动预警，导致很多违规问题不能及时发现，小问题积累成大隐患。（四）培训教育不系统，能力素质存在差距医疗服务价格政策、医保政策更新快，医院层面的政策培训多为集中式、灌输式培训，针对性不强，没有结合不同科室、不同岗位的特点开展分类培训，导致医护人员及收费人员对政策的理解不深、掌握不牢；培训效果的评估机制缺失，培训后没有进行考核，学与不学一个样，导致培训流于形式，工作人员的合规收费能力无法满足实际工作需要。四、整改落实情况及具体措施针对自查发现的问题，我院坚持立行立改、真改实改，对照问题清单逐一制定整改措施，明确整改责任人和完成时限，确保所有问题整改到位、清仓见底，目前已完成整改问题39项，剩余8项需长期推进的整改任务均已制定阶段性目标，具体整改措施如下：（一）全面清退违规费用，确保群众利益不受损对排查出的所有违规收费金额，建立专门的退赔台账，逐一核实患者信息，分类进行退赔：对仍在院的患者，直接在住院押金中抵扣违规收费部分，并向患者出具费用调整说明；对已出院的本地患者，通过电话通知、上门告知等方式联系患者办理退费，无法联系到的患者，通过社区居委会、医保经办机构协助查找；对异地患者，通过银行转账、微信支付宝转账等方式完成退费，同时在医院官方公众号、门诊大厅公示违规收费退赔公告及咨询电话，主动接受群众监督。截至目前，已完成退赔119328.76元，剩余9433.63元未退赔费用已设立专门账户留存，待联系到患者后第一时间退赔，确保所有违规收费全部返还患者。（二）规范医疗服务价格管理，严格执行收费标准一是组织医务科、医保科、财务科对全院所有现行收费项目进行全面梳理，对照《全国医疗服务价格项目规范》及本省最新医疗服务价格目录，逐一核对每个项目的服务内涵、除外内容、计价单位、收费标准，形成《医院现行收费项目清单》，明确哪些项目可以单独收费、哪些项目包含在主项目内、哪些耗材不得另行收费，印发至所有临床医技科室，要求严格遵照执行；二是建立收费项目准入机制，所有新增收费项目必须经医务科、医保科、财务科联合审核，符合价格政策规定后方可纳入收费系统，严禁科室擅自设立收费项目、提高收费标准；三是针对分解收费、重复收费、超标准收费等突出问题，开展专项整治，对普外科、康复医学科等问题较多的科室进行重点督导，组织科室全体医护人员重新学习手术项目、康复项目的收费规则，对相关责任人进行约谈提醒。（三）强化药品耗材收费管理，堵塞跑冒滴漏漏洞一是严格落实药品零加成政策，药剂科对所有药品的进货价、销售价进行全面核查，及时更新HIS系统中的药品价格信息，确保所有药品按进价销售，零差率执行到位，对本次排查出的药品加价问题，对药剂科负责人进行通报批评，扣发当月绩效；二是加强高值耗材收费管理，建立高值耗材“一物一码”溯源机制，耗材入库时录入产品名称、型号、规格、价格、医保编码等信息，手术使用时通过扫码计费，确保耗材收费与实际使用一致，严禁串换耗材型号收费，对骨科串换高值耗材收费的问题，给予科室主任警告处分，扣发季度绩效，相关违规费用全部退赔患者；三是规范低值易耗品收费管理，明确所有纳入医疗服务项目成本的低值易耗品，不得另行向患者收费，对各科室库存的一次性耗材进行全面盘点，理清收费耗材与非收费耗材的边界，建立耗材收费目录清单，不在清单内的耗材一律不得收费。（四）严格落实医保政策，守护医保基金安全一是组织医保科对所有医保目录内的药品、诊疗项目、耗材的限定支付范围进行全面梳理，形成《医保支付限制清单》，嵌入HIS系统，医生开具医嘱时若超出限定支付范围，系统自动弹出提示，要求医生填写使用理由，经医保科审核后方可收费结算；二是加强检查检验项目管理，制定《门诊检查检验指征规范》，明确各类检查的适应症，对无指征开具检查的行为纳入科室绩效考核，医保科定期对门诊及住院检查检验费用进行抽查，发现违规纳入医保结算的，严肃追责；三是规范门诊慢特病管理，建立慢特病患者用药档案，收费时系统自动匹配患者的慢特病病种，超出病种范围的药品不得纳入慢特病结算，对本次排查出的慢特病违规结算问题，全部追回违规医保基金，并对相关开单医生进行处罚。（五）完善收费公示及告知制度，保障患者知情权一是及时更新收费公示内容，在门诊大厅、住院部各楼层的公示栏及医院官方公众号、小程序上，全面公示医疗服务价格、药品价格、耗材价格，明确公示项目名称、计价单位、收费标准、医保支付比例，安排专人每月核对公示内容与实际收费是否一致，确保公示信息准确、更新及时；二是严格落实住院费用一日清制度，要求各科室每日上午9点前将前一日的患者费用明细送到患者床头，明细单上必须标注项目名称、数量、单价、金额及医保支付情况，对患者提出的费用疑问，管床护士及医生必须当场解答，解答不了的及时联系收费部门核实反馈；三是规范知情告知流程，制定《特殊检查特殊治疗及高值耗材知情同意书模板》，明确要求告知患者项目名称、收费标准、医保支付比例、自费金额等内容，患者签字确认后方可实施，医务科将知情告知情况纳入病历质量考核，每月抽查病历，发现告知不到位的，扣发科室绩效。（六）加强收费系统建设，提升信息化监管水平一是开展HIS系统收费编码全面整改工作，组织信息科、医保科、财务科对系统内所有收费项目的编码与国家医保编码进行逐一比对，修正错误编码，确保收费项目与医保目录一一对应，目前已完成347项医疗服务项目、1269种药品耗材的编码匹配工作；二是在收费系统中增设违规收费预警功能，对重复收费、超标准收费、超范围收费、分解收费等违规行为设置事前预警、事中拦截、事后追溯机制，医生开具医嘱时若存在违规收费嫌疑，系统自动弹出提示，收费人员审核时发现违规的可直接退回，医保科可通过系统后台实时监控全院收费情况，自动生成违规收费统计报表；三是严格收费权限管理，收回临床科室直接增减收费项目的权限，所有收费项目必须由收费人员统一录入审核，临床科室若需调整收费，必须提交申请，经医务科、医保科审核通过后方可调整，从流程上堵住收费漏洞。（七）加强培训教育及考核问责，强化合规收费意识一是建立分层分类培训机制，针对临床医护人员，重点培训医疗服务价格政策、医保支付规定、收费规范等内容，每季度组织一次全员培训，每月组织一次科室培训；针对收费窗口工作人员，重点培训收费业务、政策解释、服务规范等内容，每月组织一次业务考核，考核不合格的离岗培训；针对科室主任、护士长，重点培训收费管理责任、违规收费追责问责规定等内容，每年签订《规范收费责任书》；二是完善考核问责机制，将规范收费纳入科室绩效考核及个人职称评聘、评优评先的重要指标，占绩效考核权重不低于15%，对违规收费行为实行“零容忍”，发现一起、查处一起，不仅追究当事人责任，还要追究科室负责人的管理责任，情节严重的移交纪检监察部门处理；三是畅通投诉举报渠道，在门诊大厅、住院部、医院公众号公布违规收费举报电话、举报邮箱，设立意见箱，安排专人负责受理群众投诉举报，对举报线索逐一核实，经查实的给予举报人奖励，主动接受社会监督。五、长效机制建设及下一步工作打算本次违规