武汉地铁12号线龙门吊倾覆事故调查报告发布直接原因是违规操作

武汉地铁12号线龙门吊倾覆事故调查报告发布直接原因是违规操作2024年4月29日，武汉市应急管理局正式公布《武汉地铁12号线“1·21”龙门吊倾覆事故调查报告》。报告认定，该起造成2人死亡、1人受伤、直接经济损失约460万元的生产安全责任事故，直接原因是龙门吊操作人员违规操作，在未确认吊物处于安全状态、未按照操作规程进行作业的情况下盲目起吊，致使吊物重心严重偏移，引发龙门吊整体失稳倾覆。事故暴露出的违规作业、管理缺位、教育培训流于形式等问题，具有深刻的警示教育意义。一、事故基本情况工程概况。武汉地铁12号线是武汉市轨道交通线网规划中唯一的环线，全长约59.9公里，设站37座。事故发生于12号线某土建施工标段。该标段施工单位为中铁某局集团有限公司，监理单位为某工程咨询有限公司，起重设备租赁及安拆单位为武汉某机械设备租赁有限公司。发生事故的龙门吊型号为MG50/16-24.5A5，额定起重量50吨，跨度24.5米，于2023年8月安装验收合格后投入使用。事故经过。2024年1月21日14时30分许，该标段施工现场进行盾构管片吊装作业。龙门吊司机周某某（持有有效特种设备作业人员证）操作龙门吊将一垛盾构管片从运输车辆上吊起。该垛管片共3片，单片重量约8.7吨，总重约26.1吨。起吊过程中，管片吊具两端钢丝绳受力不均，管片重心偏移。周某某在发现吊物有明显倾斜后，未立即停止起吊、将吊物回落至地面进行重新调整，而是继续提升吊钩并操作小车向一侧移动，试图通过移动小车来平衡偏移。在吊物起升高度约6米处，吊物突然向一侧大幅摆动，龙门吊承受的水平冲击力骤增，整机失去稳定，向南侧倾覆。龙门吊司机周某某在倾覆过程中从司机室坠落，被压在倒塌的支腿下方，当场死亡。正在地面进行辅助作业的信号工张某某被倾覆的龙门吊主梁击中，经抢救无效死亡。另一名地面作业人员李某某受伤。事故现场情况。事故发生后，龙门吊整体倾覆于基坑南侧地面上，大车轨道严重变形，4组行走台车全部脱离轨道，司机室严重变形损坏，吊物（3片盾构管片）散落在倾覆位置附近，部分管片破损。经现场勘查和调取监控视频确认，起吊时吊具一端的钢丝绳未正确卡入管片吊装孔内，仅凭借摩擦力挂住吊装孔边缘，导致起吊后吊物重心从起吊初始阶段即已偏离设计位置。二、事故直接原因经调查组技术分析和专家论证，认定事故直接原因为：龙门吊司机违规操作，是导致事故发生的直接原因。具体表现为以下三个方面：第一，起吊前未对吊具与吊物的连接状态进行确认。操作规程明确规定，起吊管片前，信号工和司机必须共同确认吊具两端钢丝绳均已正确卡入管片吊装孔内，确认受力均匀后方可发出起吊指令。但事发时，吊具北侧钢丝绳未完全卡入管片吊装孔，仅以钢丝绳头部挂住孔口边缘的临界状态承受负荷。周某某在接到信号工起吊信号后，未通过目视或信号确认这一关键连接状态，盲目起吊。第二，发现吊物倾斜后处置措施错误。管片起吊离开运输车辆后，吊物已出现明显的倾斜状态。监控视频显示，周某某在司机室内已经观察到这一异常。正确的处置方式是：立即停止起吊，将吊物缓慢回落到运输车辆上或地面，重新调整吊具连接。但周某某选择了继续提升吊钩，并横向移动小车，试图利用小车移动来矫正重心。这一操作违反了“吊物重心偏移时严禁继续起升或平移”的基本安全规定，直接加剧了吊物的摆动幅度和水平冲击力。第三，未执行“十不吊”原则中的“歪拉斜吊不吊”。事发时吊物处于明显的歪拉状态，吊钩中心与吊物重心不在同一垂直线上。按照起重作业“十不吊”规定，此种状态严禁起吊。周某某长期从事龙门吊操作，持有合法有效的特种设备作业证件，理应熟知并严格执行该原则，却在实际操作中放弃执行，表明其安全意识严重淡薄，违章作业已成习惯性行为。需要特别说明的是，调查组排除了下列可能导致事故的直接因素：•龙门吊本体设计、制造、安装存在质量缺陷。事发龙门吊经检验检测机构检测，各项安全装置配置齐全，力矩限制器、起重量限制器等在事发前处于有效工作状态。•事发时风速、环境条件超限。事发当日天气晴朗，现场实测风速约1.5米/秒，远低于龙门吊安全作业允许风速。•吊物重量超限。事发吊物总重约26.1吨，在额定起重量50吨范围内，不存在超负荷起吊问题。综合以上分析，事故直接原因清晰指向操作人员的违章作业行为，属于典型的“人的不安全行为”导致的生产安全事故。三、事故间接原因（一）施工单位安全生产主体责任落实不到位1.现场起重作业安全管理制度执行不力。施工单位虽然建立了起重吊装作业安全管理制度，编制了管片吊装专项方案，但在实际施工中，制度的执行力严重不足。调查发现，该标段在管片吊装作业中，未严格执行“专人指挥、专人监护”制度。事发当日，现场本应配备的专职安全监护人员因临时调派至其他作业面而未到岗，施工单位未及时补充人员，也未暂停吊装作业，致使吊装作业在无安全监护状态下进行。2.安全教育培训和技术交底流于形式。调查组查阅培训记录发现，施工单位对龙门吊司机、信号工的安全教育培训存在“走过场”现象。周某某的培训档案显示其已参加入场三级安全教育和日常班前安全教育，但通过询问同期培训人员了解到，培训多为集中宣读文件、播放视频，缺少针对管片吊装作业具体风险的实操培训和考核。管片吊装作业安全技术交底虽有签字记录，但交底内容笼统，未针对吊具连接确认、异常状态处置等关键操作环节进行细化，交底效果无法保障。3.现场安全管理存在盲区。该标段施工作业面多、交叉作业频繁，安全管理人员数量与现场作业面数量不匹配。事发当日，项目经理部专职安全员被安排负责另一处基坑开挖面的安全管理工作，管片吊装区域处于安全管理空档期。施工单位对特种设备作业的日常监督检查也多为定期巡查，未实现对关键作业环节的实时盯控。（二）监理单位安全监理职责履行不到位监理单位在事发货物的吊装作业监理过程中，存在明显履职缺失：1.对专项方案实施情况的监理力度不足。监理单位审批了管片吊装专项施工方案，但在日常巡视检查中，对于吊装作业是否严格按照专项方案执行发现不了问题、提不出整改意见。监理日志显示，事发前一周内，监理人员对该区域吊装作业的巡视记录仅有“正常”等笼统表述，未反映任何隐患或违章行为。而调查发现，该标段管片吊装作业中长期存在“吊具连接后不确认即起吊”“吊物倾斜矫正靠经验操作”等违章现象，监理单位未能及时发现和制止。2.关键工序旁站监理缺位。根据监理规划，大型构件吊装应实施旁站监理。事发当日，现场监理工程师未在管片吊装区域旁站，而是正在另一工点进行钢筋验收。监理单位在人员调配和旁站任务安排上存在漏洞，导致管片吊装这一危险性较大的作业环节失去了最后一道独立监督屏障。（三）设备租赁单位安全管理存在漏洞武汉某机械设备租赁有限公司作为龙门吊的产权单位和维保责任单位，对设备操作人员的管理不到位。该公司虽然与施工单位签订了设备租赁合同和安全协议，约定由租赁公司负责司机的日常管理和安全教育，但实际上周某某被派驻现场后，租赁公司仅通过电话和微信群进行工作安排，未派人到现场对其操作行为进行监督检查，也未与施工单位就作业现场的安全管理责任进行有效衔接，形成管理真空。（四）建设单位对施工单位、监理单位的安全管理督促不力建设单位武汉地铁集团有限公司对全线在建标段实行统一安全管理，但对个别标段存在的安全管理薄弱问题掌握不深，对施工单位安全管理人员配备不足、监理单位旁站不到位等问题未能提前发现和及时督促整改，安全巡查的深度和频次均有待加强。四、事故性质认定经调查认定，武汉地铁12号线“1·21”龙门吊倾覆事故是一起因作业人员严重违规操作、相关单位安全管理责任落实不到位造成的生产安全责任事故，事故等级为一般事故。五、对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员周某某，龙门吊司机。因在事故中死亡，免予追究刑事责任。但其违规操作行为是导致事故发生的直接原因，应承担主要直接责任。（二）建议给予行政处罚和内部处理的人员1.施工单位相关人员：•赵某某，施工标段项目经理。作为项目安全生产第一责任人，对项目安全管理体系运行失效负有主要领导责任。建议由发证机关吊销其安全生产考核合格证书，由施工单位给予撤职处分，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条处以罚款。•孙某某，项目部分管安全生产副经理。对现场安全管理存在的漏洞和隐患督促整改不力，对事发当日安全管理人员缺位问题失察，建议由施工单位给予行政记大过处分并调离安全管理岗位。•李某某，项目部安全总监。对管片吊装作业日常安全管理薄弱、违章行为屡禁不止负有直接管理责任，建议由施工单位给予行政记过处分。•王某某，事发当日当班安全员。未能对所负责区域进行有效安全巡查，未发现和制止吊装作业违章行为，建议由施工单位给予行政警告处分。•陈某某，信号工。在未确认吊具与吊物连接状态的情况下发出起吊信号，对事故负有直接作业责任，建议由发证机关吊销其特种设备作业人员证件，由施工单位予以辞退，并依法追究相应法律责任。2.监理单位相关人员：•刘某某，项目总监理工程师。对监理人员履职不到位、旁站制度落实不力负有领导责任，建议由监理单位给予行政记过处分，并由建设行政主管部门依法予以行政处罚。•杨某某，当日现场监理工程师。未按规定履行旁站监理职责，对违章作业未及时发现和制止，建议由监理单位给予行政警告处分。3.设备租赁单位相关人员：•黄某某，武汉某机械设备租赁有限公司法定代表人。对派驻司机的安全管理不到位，未有效履行安全管理协议约定的义务，建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。（三）对相关单位的处理建议1.施工单位中铁某局集团有限公司，在全市范围内通报批评，记入建筑市场信用档案，并依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条处以罚款。2.监理单位某工程咨询有限公司，在全市范围内通报批评，记入监理企业信用档案，责令其对在汉所有监理项目进行安全监理专项整改。3.设备租赁单位武汉某机械设备租赁有限公司，记入建筑起重机械租赁企业信用档案，暂停其在武汉轨道交通工程中的设备租赁资格6个月。4.建设单位武汉地铁集团有限公司，责令向武汉市人民政府作出深刻书面检查，并对其全线在建项目的安全管理体系进行一次全面排查整顿。六、事故防范和整改措施（一）严格执行起重吊装作业操作规程全市轨道交通工程各参建单位要针对管片、盾构机部件、钢筋笼等各类起重吊装作业，重新梳理和完善操作规程，细化吊具连接确认、试吊、异常状态处置等关键步骤的操作要求。推行“十不吊”清单化管理，将“十不吊”内容制作成卡片和标牌，设置在司机室和作业现场醒目位置，将执行情况纳入日常安全检查和考核。严禁吊运过程中通过横向移动小车或转动大车来强行矫正吊物重心，一经发现，一律按严重违章处理，对责任人立即调离岗位并重新培训考核。（二）强化特种设备作业人员实操培训和考核改变过去以理论学习为主的培训模式，对龙门吊司机、信号工、司索工等特种作业人员增加实操培训和情景模拟考核。重点培训异常工况的判断和处置能力，包括吊物倾斜、吊具脱落、设备异响、安全装置报警等情形的应急操作。实行“师傅带徒弟”制度，新进驻现场的特种设备作业人员必须在师傅监督下独立操作满一定台时后方可单独作业。定期组织违章作业人员“回炉”培训，二次违章的坚决清退出场。（三）完善起重吊装作业安全监护和旁站制度施工单位要将管片吊装、大型构件吊装等危险性较大的起吊作业列为安全监护必到项目，实行“作业前安全条件确认、作业中专人全程监护、作业后情况讲评”的闭合管理。安全监护人员未到场，严禁作业。监理单位要将大型吊装作业纳入旁站范围，制定旁站细则，明确旁站检查内容和记录要求，确保旁站监理真正发挥独立监督作用。（四）加强施工现场安全管理人员配备和调度施工单位要根据作业面数量和作业风险等级，合理配置专职安全管理人员，禁止因临时任务随意抽调安全员离开高风险作业区域。实行安全员包片负责制和离岗报告制，安全员离开所负责区域超过一定时间，必须安排替代人员并报告上级。对连续多日未发现任何安全问题和隐患的安全员，要分析其是否履职到位，防止“零隐患”背后的“零检查”。监理单位要合理调配监理人员，确保高风险作业的关键时段和关键部位监理力量充足。（五）建立健全起重机械租赁和操作人员共管机制设备租赁单位和施工单位必须在合同中细化安全责任边界，明确设备操作人员的日常管理、安全教育培训、违章行为处置等责权划分，防止出现“两不管”的管理真空。租赁单位要定期派人到现场对设备操作人员进行安全检查和操作评估，对不符合要求的司机及时更换。施工单位要对所有进场起重设备操作人员进行入场安全考核，考核不合格者不得上岗操作。（六）深入开展轨道交通工程安全生产大排查大整治武汉地铁集团有限公司要组