颈动脉斑块管理新标准2026

颈动脉斑块管理新标准01CONTENTS020304核心概念与定义影像评估与狭窄判读易损性与风险分层治疗与随访策略核心概念与定义010203斑块是硬化窗口发现颈动脉斑块提示存在亚临床动脉粥样硬化，可作为心脑血管风险增强因素，但不可仅凭斑块存在就判定为临床ASCVD或直接启动抗血小板治疗。颈动脉斑块是全身动脉粥样硬化的“窗口”颈动脉斑块的临床意义不仅在于狭窄程度，更在于斑块稳定性及全身ASCVD风险高低，需综合评估斑块形态、成分及高风险特征进行风险分层。斑块临床意义重在“稳不稳”而非“窄多少”检出斑块后应完成全身风险评估并管理可干预危险因素，包括血脂、血压、糖代谢、吸烟、体重、肾功能及家族史等，而非仅关注局部狭窄。发现斑块后首要任务是全身风险评估010203斑块易损性影像特征与风险补充Plaque-RADS分级定位与局限稳定斑块是治疗目标而非消除斑块在相同狭窄程度下，斑块内出血、大面积低回声斑块、狭窄进展等高风险特征可提供额外风险信息，用于辅助风险分层，但不能单独决定治疗策略。Plaque-RADS是标准化多模态影像报告的风险沟通与研究框架，用于补充风险分层，尚不能脱离症状和狭窄程度单独决定药物或血运重建。治疗目标是稳定斑块、预防卒中与心梗，斑块体积缩小有限；不能仅凭斑块存在就启动抗血小板治疗，须先完成全身风险评估。关注斑块稳定性评估全身风险全身动脉粥样硬化的“窗口”评估可干预危险因素的系统筛查综合风险分层指导个体化决策颈动脉斑块提示存在亚临床动脉粥样硬化，可作为心脑血管风险增强因素，但不可仅凭斑块存在就判定为临床ASCVD或启动抗血小板治疗。需全面评估血脂、血压、糖代谢、吸烟、体重、肾功能及家族史，并根据症状和总体风险选择性评估冠心病或下肢动脉疾病，不建议无差别筛查。将责任侧症状、狭窄程度、影像可靠性、斑块高风险特征、年龄、预期寿命及围术期风险共同纳入决策，不能按单一指标机械逐级升级。影像评估与狭窄判读超声可综合灰阶斑块、彩色血流、PSV、EDV及ICA/CCA比值判读狭窄，须采用经验证标准，旧版SRU界值不宜与新版混用。三者直径狭窄率通常按NASCET法计算，以狭窄远端正常颈内动脉为参照，可弥补超声局限，为血运重建决策提供解剖依据。CarotidPlaque-RADS用于标准化多模态影像报告，整合斑块形态与成分特征，但尚不能脱离症状和狭窄程度单独决定治疗。超声仍是颈动脉斑块首选的初筛与随访工具CTA、MRA或DSA用于确认狭窄率及术前评估多模态影像联合评估斑块易损性并规范报告多模态影像选择超声应综合灰阶斑块、彩色血流、ICA峰值收缩期流速、舒张末期流速及ICA/CCAPSV比值判断狭窄，各实验室须使用经验证的一套标准，旧版SRU界值不宜与新版混用。PSV处于125–179cm/s区间时，若ICA/CCAPSV比值≥2.0，并伴有明确斑块及狭窄后湍流，也可符合50%–69%狭窄，避免仅凭单一流速低估病情。解读报告至少包括症状及责任侧、狭窄程度与测量方法、斑块形态和复杂特征、影像质量及检查方式；症状与狭窄程度仍是血运重建决策核心，斑块特征仅补充风险分层。超声判读须综合多参数，不能只看单一速度值PSV125–179cm/s时需结合比值与湍流综合判断超声报告解读须涵盖症状侧别、狭窄程度与斑块特征超声综合判读狭窄率计算法超声不能只凭单一速度值，应综合灰阶斑块、彩色血流、ICA峰值收缩期流速、舒张末期流速及ICA/CCAPSV比值，各实验室须使用经验证的一套标准，旧版SRU界值不宜与新版混用。超声判读需综合多参数PSV125–179cm/s时，如ICA/CCAPSV比值≥2.0，并有明确斑块及狭窄后湍流，也可符合50%–69%狭窄，避免仅凭单一流速值低估狭窄程度。PSV125–179cm/s的补充判读CTA、MRA或DSA的直径狭窄率通常按NASCET法计算，以狭窄远端正常颈内动脉为参照，与超声标准相互补充，共同服务临床狭窄程度判读与决策。CTA、MRA或DSA按NASCET法计算易损性与风险分层斑块内出血及大面积低回声斑块是典型的高风险影像特征，提示斑块极不稳定。在相同狭窄程度下，这些成分可提供额外风险信息，辅助筛选需强化干预的患者。斑块内出血与大面积低回声斑块解读报告应涵盖斑块形态和复杂特征，Plaque-RADS用于标准化多模态影像报告。但该体系是风险沟通框架，不能脱离症状和狭窄程度单独决定治疗策略。斑块形态与复杂特征需标准化报告同侧无症状脑梗死、狭窄进展、TCD自发微栓子及脑血流储备受损等特征，用于辅助选择血运重建患者。这些特征并非自动构成手术指征，需结合全身风险评估。高风险特征辅助选择而非手术指征斑块高危特征Plaque-RADS由国际多学科专家2023年在线发表、2024年纸刊刊载，用于标准化多模态影像报告，是风险沟通与研究框架，尚不能脱离症状和狭窄程度单独决定药物或血运重建。多模态影像标准化报告框架解读报告至少包括：①症状及责任侧；②狭窄程度与测量方法；③斑块形态和复杂特征；④影像质量及检查方式。症状与狭窄程度仍是血运重建决策的核心。报告解读四大核心要素Plaque-RADS等斑块特征用于补充风险分层，在相同狭窄程度下，部分斑块形态与成分可提供额外风险信息，但不能替代病因学判断，也不能单独作为手术依据。斑块特征补充风险分层Plaque-RADS分级010203需详细询问同侧偏身无力、麻木、失语及一过性黑矇，必要时行头颅MRI（DWI）寻找无症状梗死，症状性狭窄早期复发风险高。应查血脂、血压、糖代谢、吸烟、体重、肾功能及家族史，按症状与总体风险选择性评估冠心病或下肢动脉病，不建议无差别筛查。将责任侧症状、狭窄程度、影像可靠性、斑块高风险特征、年龄、预期寿命及围术期风险共同纳入，不能按单一指标机械逐级升级。症状评估是决策起点全身风险综合评估综合分层个体化决策症状与全身评估治疗与随访策略010203最佳药物治疗是所有患者的基础他汀强度须按风险分层达标抗血小板方案需个体化权衡无论是否手术，BMT和生活方式管理均为基石。但药物并非人人相同，他汀强度、抗血小板方案及血压血糖目标，须按ASCVD风险、卒中机制和出血风险个体化制定。化验单LDL-C“正常”不等于治疗达标，参考值并非目标值。应依据整体心血管风险分层设定降脂目标，坚持长期他汀治疗，切勿因数值看似正常而擅自停药。不能仅凭斑块存在就自动启动抗血小板治疗。须结合症状、狭窄程度、出血风险及全身ASCVD评估，个体化决定是否用药及具体方案，平衡卒中预防与出血风险。最佳药物治疗症状性狭窄早期复发风险高，神经功能稳定后应尽快评估，通常争取末次症状后14天内完成CEA，是否48小时内手术需个体化。无症状狭窄先优化药物，再筛选高危特征者；同侧无症状脑梗死、斑块内出血、狭窄进展等可辅助选择，而非自动手术指征。CREST-2显示CAS加强化药物4年复合结局优于单纯药物，CEA组未达显著；ECST-2支持低中危患者优先药物治疗，需结合长期随访。症状性颈动脉狭窄的血运重建时机无症状狭窄的血运重建决策依据CEA与CAS的适应证及最新证据血运重建适应证斑块治疗目标在于稳定而非消除狭窄率低不等于卒中风险低随访须先询问症状并分层达标治疗核心是稳定斑块、预防卒中与心梗，斑块体积缩