结核性脑膜炎临床实践指南诊断与管理总结2026

结核性脑膜炎临床实践指南诊断与管理总结2026摘要、背景与方法结核性脑膜炎是结核病最严重的形式，约半数受累者死亡或致残。目前尚无最新的国际指南界定其最优管理方案。为此，结核性脑膜炎国际研究联盟对现有证据进行了系统评价，以回应关键管理问题并制定实践指引。联盟成员来自印度、印度尼西亚、南非、乌干达、越南、澳大利亚、荷兰、英国和美国。研究问题采用PICO（人群、干预、对照、结局）格式构建，涵盖结核性脑膜炎的诊断、抗结核化疗、辅助抗炎治疗，以及神经重症与神经外科管理四个领域。采用GRADE方法评估证据确定性（或质量），并确定每一项PICO问题的推荐方向与强度。本指南就结核性脑膜炎的最优治疗与诊断提出基于证据的推荐，并辅以专家意见，同时揭示大量知识与证据缺口，从而明确当前的研究优先事项。背景全球每年估计有1080万人发生结核病，其中2%–5%为结核性脑膜炎。幼儿及免疫抑制人群（包括HIV感染者）患病及相关死亡风险尤高。即便给予目前可得的最佳治疗，仍有20%–50%的患者死亡。在昏迷发生之前早期诊断与治疗，可大幅降低死亡与致残，然而最佳诊断方法与最有效治疗手段至今未获明确界定。此前并不存在针对结核性脑膜炎的国际临床实践指南。英国感染病学会2009年发布的成人与儿童中枢神经系统结核病国家指南此后未再更新；WHO以及美国胸科学会（ATS）/美国疾病控制与预防中心（CDC）/美国感染病学会（IDSA）联合发布的结核病治疗指南中，关于中枢神经系统结核病管理的推荐内容有限。因此，需要最新的、基于证据的实践指南，以帮助全球医师为成人与儿童结核性脑膜炎患者提供最佳照护。本指南为儿童与成人（包括HIV感染者）结核性脑膜炎的诊断与管理提供指引，并对其他中枢神经系统结核并发症（孤立性脑结核瘤、脊髓结核、结核性脑脓肿）作部分综述。指南力求以最佳可得证据提出推荐，并评估推荐的强度与确定性。但这些推荐用于指导而非强制规定治疗方式，临床医师仍应基于患者个体情况自行判断。本指南面向全球范围内负责结核性脑膜炎管理的卫生工作者。指南承认，并非所有诊断检测、治疗与管理策略在所有场景下均可获得，治疗医师应根据可得资源作出个体化决策。方法2020年10月，联盟成员同意制定结核性脑膜炎实践指南，并由联盟内多学科、全球性的团队组建撰写组，界定指南的范围、目标受众与方法。四个工作组分别处理诊断、抗结核化疗、辅助治疗、神经重症与神经外科管理方面的关键问题。成员按专业与经验分配至各工作组（每组4–6人），并确保每组均具备成人与儿科专业力量。指南指导委员会负责监督，工作组得到图书馆员与方法学家的支持。关键问题采用PICO格式构建，最终问题及推荐见Panel1–4。采用GRADE方法评估证据确定性并确立推荐方向与强度。评估领域包括：偏倚风险（采用标准方法应用信号问题）、间接性、不一致性、不精确性及其他考虑（如发表偏倚）。偏倚风险评估使用相应工具，如诊断准确性研究的质量评价工具QUADAS-2与随机对照试验（RCT）的修订版Cochrane偏倚风险工具（RoB2）。对每一项PICO问题，均说明证据确定性（高、中、弱、极弱）与推荐强度（强或弱，支持或反对）。编译注：原文方法学此处对证据确定性的表述为"高、中、弱（weak）、极弱（veryweak）"，而Panel1–4中实际使用的是"高（high）、中（moderate）、低（low）、极低（verylow）"。GRADE体系的常规用词为high/moderate/low/verylow，原文方法学与Panel之间的用词并不统一。本译文两处均照原文各自表述译出，未作统一；读者宜知"weak/veryweak"与"low/verylow"在此处指向同一分级含义。，推荐强度的理由在相应叙述中给出。推荐草案在工作组会议上制定并通过，并在结核性脑膜炎国际研究联盟会议（2023年9月英国牛津、2024年11月印度尼西亚巴厘）期间与全球约120位结核性脑膜炎专家进行了更广泛的磋商。未进行患者价值观与偏好评估。鉴于即使在证据稀缺或缺失时仍需提供实用指引，指南同时提供基于专家意见的良好实践要点（goodpracticepoints），以及总结建议性诊断与治疗路径的图1与图2。文献检索与筛选：针对每一项PICO问题，使用关键词与受控词汇进行检索。检索数据库为OVIDMEDLINE、Embase、CochraneCENTRAL、GlobalHealth与GlobalIndexMedicus，检索自建库至2023年7月24日，并于2025年3月11日进行了新文献的最终补充筛查（MEDLINE检索策略见附录pp26–32）。共检出35143条记录，去重后7380条进入相关性筛查。排除非英文文献与会议摘要——原文明确指出，来自高负担国家但未以英文发表的研究亦未被纳入，构成潜在的发表偏倚来源。诊断类问题仅纳入诊断准确性研究；抗结核化疗仅纳入以标准WHO推荐方案作对照的2期与3期RCT；ART时机仅纳入RCT；神经重症与神经外科管理仅纳入1995年以后的研究（1995年链霉素退出一线）。其中，成人抗结核化疗仅考虑以标准WHO推荐方案作对照的2期与3期RCT数据；未报告死亡率终点的药代动力学研究被排除。儿童抗结核化疗的推荐由一项最新的系统评价与荟萃分析直接提供依据，未重复进行文献检索。评价流程的人员分工：摘要与全文的纳入均由工作组成员双人独立评估，意见不一致时经讨论达成共识；全文数据提取由一名成员完成，另由一名成员对10%随机抽样的研究进行交叉核对。证据确定性（certainty）的评估则由相应工作组的单一成员完成，升降级按GRADE方法执行——即文献筛选为双人独立，而确定性分级为单人完成，这一点构成本指南方法学上的一处局限。原文要点（Keymessages）二、结核性脑膜炎的诊断PICO问题概述推荐见Panel1，证据综合见附录（pp3–13）。2010年建立了统一的病例定义，作为结核性脑膜炎分类的研究工具，将病例界定为确诊（definite）、很可能（probable）、可能（possible）及非结核性脑膜炎（nottuberculousmeningitis）。该定义最初作为研究中标准化分类结核性脑膜炎诊断的方法，现已被用作评估诊断试验的标准参照。问题1：CSF镜检与生化诊断结核性脑膜炎的准确性如何？未发现直接回应此问题的研究。结核性脑膜炎的腰穿脑脊液（CSF）典型表现为：中度淋巴细胞增多、蛋白升高、葡萄糖降低（<血浆浓度的50%）、乳酸中度升高（5–10mmol/L）。然而，这些参数无论单项还是联合，均不具备足以确诊的特异性。尽管如此，CSF分析仍是结核性脑膜炎诊断工作中不可或缺的部分，可提供支持结核性脑膜炎诊断的证据，并提供检出结核分枝杆菌或鉴别其他脑膜脑炎病因的机会。问题2：微生物学与分子检测诊断结核性脑膜炎的准确性如何？在CSF中检出结核分枝杆菌的难点在于细菌数量极低，限制了目前所有可得检测的敏感性。技术人员技能、较大的CSF标本量以及优化的处理流程可提高诊断阳性率。在多数场景下，CSF齐尔–尼尔森（Ziehl–Neelsen,ZN）涂片敏感性低（<30%），与GeneXpertXpertMTB/RIF（Xpert）或XpertMTB/RIFUltra（Ultra）检测相比附加价值有限。Xpert与Ultra为基于PCR的检测，可提供快速结果，并能检出与利福平耐药相关的突变。UltraPCR更低的检测下限提升了敏感性，因此在可获得时应作为首选检测。Xpert与UltraPCR均显示出高特异性，但两者均不能排除结核性脑膜炎。这些检测应尽可能与分枝杆菌培养联合进行，以便后续开展扩展药敏试验。当细菌数量极低时，Xpert与UltraPCR检出利福平耐药的准确性下降。Alere-脂阿拉伯甘露聚糖（AlereLAM）检测（AbbottDetermineTB-LAM抗原）通过侧流层析识别结核分枝杆菌细胞壁成分。目前证据不足以推荐支持或反对在CSF上使用AlereLAM检测。编译注：AlereLAM（DetermineTB-LAM）在临床实践中常规用于尿液标本（主要用于HIV住院患者的结核病筛查），原文仅就其在CSF上的应用给出"证据不足"的结论，未说明其常规标本类型；此句为译者补充的背景信息，非原文内容。问题3：腺苷脱氨酶（ADA）诊断结核性脑膜炎的准确性如何？ADA准确性的评估受限于检测方法不一、阳性界值不确定以及缺乏金标准对照。CSFADA升高并非结核性脑膜炎所特有。虽然证据确定性极低，但ADA检测相对廉价，其升高可能促使使用更优的检测（如UltraPCR）。CSFADA检测不应替代Xpert或UltraPCR检测或培养。问题4：神经影像诊断结核性脑膜炎的准确性如何？未发现直接评估此问题的研究。但脑部CT或MRI成像可评估常见结核性脑膜炎并发症（如脑积水、结核瘤、梗死）的发生率与演变，且可在治疗开始前与开始后进行。基于此，推荐进行基线脑成像。良好实践要点CSF标本量：推荐采集6mL或更多CSF专门用于结核分枝杆菌检测。更大的CSF标本量是ZN涂片、结核分枝杆菌培养及XpertPCR阳性的强预测因素。CSF应以3000g离心20分钟，取细胞沉淀用于分枝杆菌检测。儿童与HIV感染的成人：本指南推荐适用于所有年龄组及HIV感染者。仅一项研究在儿童中评估UltraPCR，报告敏感性为50%，低于成人研究（约65%），可能反映儿童CSF标本量较少。ZN染色、分枝杆菌培养以及Xpert与UltraPCR检测在HIV感染者中敏感性更高，可能与杆菌负荷较高有关。诊断路径与经验性治疗：任何单项检测阴性都不能排除结核性脑膜炎。联合CSFZN涂片、Xpert或UltraPCR与分枝杆菌培养可能提高诊断阳性率；重复CSF检测亦可提高阳性率。一致的神经影像特征（如脑积水、基底池渗出、梗死或结核瘤）可提高结核性脑膜炎诊断的可能性，中枢神经系统之外检出结核分枝杆菌同样如此。鉴于约50%的结核性脑膜炎病例合并肺结核，推荐进行痰液结核分枝杆菌检测。然而，由于现有检测敏感性有限且延迟治疗可致死亡，许多患者（30%–50%）必须仅基于临床疑诊即开始经验性治疗。基于证据与专家意见的结核性脑膜炎诊断路径见图1。图1：儿童与成人疑似结核性脑膜炎的诊断路径

蓝色阴影框代表基于证据的推荐；无阴影框代表基于集体专家意见与经验形成的共识推荐。在HIV感染者或艾滋病患者中，隐球菌性脑膜炎可表现与结核性脑膜炎相似，应首先予以排除，因为隐球菌抗原检测敏感性很高。推荐采集大量CSF。所执行的诊断检测取决于当地可及性；但在可得时应进行多种结核病检测。若快速诊断检测或神经影像结果一致，应启动结核性脑膜炎的抗结核治疗。分枝杆菌培养虽不能快速回报结果，仍是应予执行的重要诊断检测。当快速诊断检测阴性且神经影像不提示结核性脑膜炎时，需作出其他决策。推荐意见（Panel1）CSF镜检与生化诊断结核性脑膜炎的准确性如何？人群所有住院接受结核性脑膜炎评估的个体干预CSF细胞镜检、生化与乳酸对照（1）确诊或很可能结核性脑膜炎；（2）CSF分枝杆菌培养阳性结局真阳性、假阳性、真阴性、假阴性证据不足以推荐支持或反对使用微生物学与分子检测的准确性如何？·ZN涂片镜检：检测准确性证据确定性低，弱推荐使用于结核性脑膜炎诊断·XpertPCR：检测准确性证据确定性高，强推荐使用于结核性脑膜炎诊断，且应联合分枝杆菌培养·XpertUltraPCR：检测准确性证据确定性中，强推荐使用于结核性脑膜炎诊断，且应联合分枝杆菌培养·分枝杆菌培养：证据确定性中，强推荐用于结核性脑膜炎诊断，理想情况下与Xpert或XpertUltraPCR联合·AlereLAM：证据不足以推荐支持或反对使用·ZN涂片镜检：检测准确性证据确定性低，弱推荐使用于结核性脑膜炎诊断·XpertPCR：检测准确性证据确定性高，强推荐使用于结核性脑膜炎诊断，且应联合分枝杆菌培养·XpertUltraPCR：检测准确性证据确定性中，强推荐使用于结核性脑膜炎诊断，且应联合分枝杆菌培养·分枝杆菌培养：证据确定性中，强推荐用于结核性脑膜炎诊断，理想情况下与Xpert或XpertUltraPCR联合·AlereLAM：证据不足以推荐支持或反对使用ADA诊断准确性如何？人群所有住院接受结核性脑膜炎评估的个体干预ADA对照（1）确诊或很可能结核性脑膜炎；（2）CSF分枝杆菌培养阳性结局真阳性、假阳性、真阴性、假阴性检测准确性证据确定性极低，弱推荐使用于结核性脑膜炎诊断神经影像诊断准确性如何？人群所有住院接受结核性脑膜炎评估的个体，或评估其他中枢神经系统结核（如脊髓结核与结核瘤）者干预脑部CT或MRI（增强或不增强）对照（1）确诊或很可能结核性脑膜炎；（2）CSF分枝杆菌培养阳性结局真阳性、假阳性、真阴性、假阴性证据不足以推荐支持或反对将神经影像作为结核性脑膜炎的诊断工具；但神经影像可显示提高结核性脑膜炎诊断可能性的特征，在识别颅内占位病变及保证腰穿安全方面具有重要作用（见图1）；推荐进行基线神经影像检查三、抗结核化疗PICO问题概述推荐见Panel2，证据综合见附录（pp14–18）。目前用于结核性脑膜炎的抗结核药物方案源自为肺结核制定的方案，并未考虑在中枢神经系统内达到治疗浓度的需要。由对一线药物（利福平与异烟肼）耐药细菌引起的结核性脑膜炎，治疗难度日益增加，而关于新近获批、对耐多药肺结核高度有效药物在中枢神经系统的活性与有效性的数据很少。近期采用放射性标记抗生素PET影像的动物与临床研究，为这些药物的CSF与脑内分布及活性提供了重要参考认识。问题1：与标准10mg/kg每日剂量相比，提高利福平剂量能否降低成人结核性脑膜炎的死亡率？标准10mg/kg每日剂量的利福平导致CSF浓度或暴露量极低。两项采用标准剂量的研究报告，三分之二的结核性脑膜炎患者CSF中检测不到利福平。在肺结核中，更高的利福平剂量或暴露量可增加杀菌作用；35mg/kg每日剂量已在肺结核与结核性脑膜炎的成人和儿童中安全使用。四项2期试验与一项3期试验研究了结核性脑膜炎的更高利福平剂量。在这五项研究中，三项未将死亡率作为主要结局，或将高剂量利福平与其他干预（如利奈唑胺与阿司匹林）联合使用。利福平的使用时长（2–8周）与剂量（15–35mg/kg每日）各异，但更高利福平剂量并未与结核性脑膜炎死亡率降低相关（比值比0.91，95%CI0.56–1.46）。然而，这些数据主要由一项纳入817名成人、研究15mg/kg每日利福平的大型3期试验所主导，该剂量可能未产生足够高的CSF暴露量。因此，指南另行考察了高于20mg/kg每日的利福平剂量（包括达到同等暴露量的较低剂量静脉给药）的获益。数据有限，未观察到死亡率获益，但高于20mg/kg每日的剂量是安全的。两项正在进行的3期试验正在研究成人结核性脑膜炎35mg/kg每日利福平。HARVEST试验（ISRCTN15668391）将于2025年晚些时候报告结果，随后INTENSE-TBM试验（NCT04145258）将于2026年报告结果。这些试验的结果可能提供确定性数据以回应此项PICO问题。问题2：辅助氟喹诺酮或利奈唑胺能否降低成人结核性脑膜炎的死亡率？五项RCT评估了在标准利福平方案基础上加用氟喹诺酮治疗结核性脑膜炎。三项研究左氧氟沙星，一项研究莫西沙星，一项同时研究左氧氟沙星、环丙沙星与加替沙星。综合来看，在方案中加用氟喹诺酮与死亡率显著降低无关（比值比0.86，95%CI0.51–1.45）。然而，2016年越南试验的事后分析发现，利福平15mg/kg每日联合左氧氟沙星（作为第五种药物）可降低由异烟肼耐药细菌所致成人结核性脑膜炎的死亡率（风险比0.34，95%CI0.15–0.76，p=0.01）。WHO于2019年批准利奈唑胺用于耐多药肺结核治疗。关于利奈唑胺用于结核性脑膜炎治疗的数据仅限于三项小型2期试验，这些试验未确立其在假定药物敏感性结核性脑膜炎中的获益。鉴于利奈唑胺良好的中枢神经系统药代动力学与杀菌活性，它可能在耐多药结核性脑膜炎治疗中具有一定作用。问题3：其他结核病药物提高剂量或改变给药途径能否降低成人结核性脑膜炎死亡率？仅一项研究回应此问题：一项2期试验在54名成人中采用更高剂量静脉异烟肼（每日500mg）与乙胺丁醇（每日2g）联合利福平与吡嗪酰胺。2016年越南试验的药代动力学分析发现，高CSF异烟肼浓度、慢乙酰化者状态与病死率降低之间存在强关联。含高剂量利福平、异烟肼、吡嗪酰胺（RHZ）与乙硫异烟胺的6个月方案在南非儿童中取得了良好结局，但尚未在成人中研究。鞘内给药（通常为氨基糖苷类）在抗结核化疗早期曾被使用，但随着RHZ问世已不常见。鞘内给药近期有一些支持者，但由于缺乏比较试验、数据不足，无法提出推荐。问题4：短于12个月的治疗对成人结核性脑膜炎是否有效？没有试验比较短于12个月与12个月或更长疗程的抗结核化疗。2016年一项纳入19项观察性研究的荟萃分析得出结论：在所有队列中，多数死亡发生在最初6个月内，且无论方案如何，所有受试者的复发均不常见。无法就最佳疗程作出推断。WHO目前推荐成人结核性脑膜炎使用12个月抗结核药物治疗；没有证据支持与之不同的推荐。此外，也没有实质性证据支持结核性脑膜炎采用比肺结核更长的抗结核化疗疗程可带来更好结局。问题5：儿童结核性脑膜炎的最优治疗是什么？由于体重对清除率存在非线性影响，幼儿（尤其是2岁以下）在给予与年长儿童、青少年和成人相同剂量（mg/kg）时，药物暴露量更低。儿童中利福平高达35mg/kg每日是安全的；在一项研究中，需要高达65–70mg/kg的利福平剂量才能达到目标暴露量。此外，一项儿童结核性脑膜炎的小型2期RCT报告，接受含高剂量（30mg/kg每日）利福平方案者的神经认知结局更好。30多年来，南非儿童结核性脑膜炎一直采用6个月更高剂量RHZ加乙硫异烟胺治疗，结局良好。近期一项系统评价为2022年WHO儿童与青少年结核病指南提供了依据；未发现临床试验，但七项观察性研究提供了被评定为低质量的证据。对于19岁及以下药物敏感性结核性脑膜炎的儿童与青少年，WHO近期推荐可使用6个月方案（异烟肼15–20mg/kg每日、利福平22.5–30mg/kg每日、吡嗪酰胺35–45mg/kg每日，并以乙硫异烟胺17.5–22.5mg/kg每日替代乙胺丁醇），以替代12个月标准方案。SURE试验（ISRCTN40829906）是一项比较6个月强化方案与12个月标准方案治疗儿童结核性脑膜炎的RCT，其结果应于2025年底公布。良好实践要点耐药结核性脑膜炎：由对利福平与异烟肼耐药细菌所致（耐多药结核性脑膜炎）的结核性脑膜炎死亡率超过70%。不良结局的驱动因素包括耐药检出延迟、二线抗结核治疗启动延迟，以及二线药物在结核性脑膜炎中疗效不确定。目前没有RCT为指引提供依据。早期检出利福平耐药对结局至关重要。因此，强烈鼓励对所有结核性脑膜炎患者进行CSF（如怀疑神经系统外结核则包括其他标本）的Xpert或UltraPCR检测。抗结核治疗开始后的临床恶化并非耐多药结核性脑膜炎的可靠指标，因为更常见的原因是脑积水、梗死或其他炎症并发症（如结核瘤）。在缺乏试验的情况下，二线药物的选择基于其在中枢神经系统内的预测活性。CSF药代动力学数据有助于药物选择，尽管某些药物的CSF浓度与脑内浓度相关性不佳。例如，利福平、德拉马尼、普托马尼与贝达喹啉在脑内的浓度远高于CSF。采用治疗药物监测以纠正血浆或血清中的低暴露，有助于优化中枢神经系统浓度。贝达喹啉、普托马尼与利奈唑胺（BPaL）方案对耐多药肺结核高度有效，但尚未在耐多药结核性脑膜炎患者中评估。在结核性脑膜炎动物模型中，BPaL方案劣于标准结核病方案，且贝达喹啉无附加效应；然而在动物研究中，基于PaZ的方案显示出优异活性。贝达喹啉是否能达到足以有效的中枢神经系统暴露尚不确定；不过，超过50%的结核性脑膜炎患者合并肺结核，对此贝达喹啉将高度有效。药物不良反应：吡嗪酰胺、异烟肼与利福平均可引起药物性肝损伤，这是治疗中断与药物替换最常见的原因。然而，与肺结核不同，停用抗结核药物是结核性脑膜炎死亡的独立危险因素。因此，临床医师应仔细权衡停用抗结核治疗的风险与药物性肝损伤的严重程度。指导临床医师的证据很少。ACTHIV与LASTACT（NCT03100786）结核性脑膜炎试验将发生药物性肝损伤的受试者随机分配至三种策略：以氟喹诺酮与氨基糖苷类替换RHZ；停用吡嗪酰胺并监测氨基转移酶；或继续所有药物，除非氨基转移酶升高超过正常上限10倍。结果预计于2025年底获得。一旦肝功能恢复正常，可考虑重新引入一线药物，可逐步或一次性、全量或递增剂量引入。现有证据不足以支持某一方式优于另一方式，也不足以支持药物重新引入的顺序。药物相互作用是结核病治疗必须考虑的问题。利福平诱导多种药物（包括抗逆转录病毒治疗药物）的肝脏代谢。最新的药物相互作用信息列于HIV药物相互作用查询工具（HIVDrugInteractionstracker）。推荐意见（Panel2）提高利福平剂量vs标准10mg/kg每日人群住院需接受结核性脑膜炎治疗的成人干预利福平剂量大于10mg/kg每日，口服或胃肠外给药对照利福平10mg/kg每日，口服或胃肠外给药结局死亡率中等质量证据，不支持15mg/kg每日及更高剂量的利福平增量*编译注：原文Panel2该条结论直译为"不支持15mg/kg每日及更高剂量的利福平增量"，而原文Keymessages（要点）的表述为"目前证据不足以推荐成人使用大于10mg/kg每日的利福平剂量，但有限数据提示大于20mg/kg每日的剂量是安全的"，两者在措辞强度上存在张力。正文部分对15mg/kg与>20mg/kg分两段讨论：前者由一项817人的3期试验主导、可能未达到足够的CSF暴露；后者数据有限、未见死亡率获益但安全性良好。此处照录Panel原文，读者宜结合两段一并理解，不应理解为所有高于10mg/kg的剂量均已被否定。利福平剂量大于20mg/kg每日vs标准10mg/kg每日人群住院需接受结核性脑膜炎治疗的成人干预利福平剂量大于20mg/kg每日，口服或胃肠外给药对照利福平10mg/kg每日，口服或胃肠外给药结局死亡率证据不足以推荐支持或反对20mg/kg每日及更高的利福平剂量*辅助氟喹诺酮vs不加氟喹诺酮人群住院需接受结核性脑膜炎治疗的成人干预辅助氟喹诺酮对照标准抗结核化疗结局死亡率高质量证据；对于全药物敏感性结核分枝杆菌成人，强推荐反对在结核病方案中加用氟喹诺酮或以氟喹诺酮替代方案中另一药物；对于结核性脑膜炎很可能由异烟肼耐药细菌所致的个体，强推荐在方案中加用氟喹诺酮或以氟喹诺酮替代异烟肼辅助利奈唑胺vs不加利奈唑胺人群住院需接受结核性脑膜炎治疗的成人干预辅助利奈唑胺对照标准抗结核化疗结局死亡率证据不足以作出推荐，支持或反对使用利奈唑胺其他结核病药物提高剂量或改变给药途径人群住院需接受结核性脑膜炎治疗的成人干预剂量与给药途径的改变，或任何其他结核病药物的加用或替换对照标准抗结核化疗结局死亡率证据不足以作出推荐，支持或反对更高剂量、改变给药途径或其他结核病药物短于12个月疗程是否有效人群住院需接受结核性脑膜炎治疗的成人干预抗结核化疗疗程短于12个月对照标准抗结核化疗疗程12个月结局死亡率证据不足以作出推荐，支持或反对短于12个月的抗结核化疗儿童结核性脑膜炎的最优治疗人群住院需接受结核性脑膜炎治疗的儿童干预6个月高剂量异烟肼、高剂量利福平、吡嗪酰胺与乙硫异烟胺（6H15–20R20–30Z40Eto20）对照标准抗结核化疗结局死亡率证据不足以推荐支持或反对更短方案；6个月6H15–20R20–30Z40Eto20强化方案或标准12个月方案均可使用†四、辅助治疗PICO问题概述推荐见Panel3，证据综合见附录（pp21–24）。结核性脑膜炎的结局与失调的炎症反应密切相关。然而，这些反应在个体间差异显著。例如，与无HIV的结核性脑膜炎患者相比，HIV合并结核性脑膜炎者的炎症标志物浓度更高，但白细胞数量更低。自从有抗结核药物治疗结核性脑膜炎以来，辅助糖皮质激素就一直用于控制结核性脑膜炎相关炎症。然而，难点在于识别炎症反应的异质性，并确定哪些患者最能从糖皮质激素、或更晚近的靶向性更好的辅助治疗中获益。问题1：糖皮质激素是否应作为结核性脑膜炎患者的辅助治疗？WHO与ATS/CDC/IDSA推荐对所有结核性脑膜炎患者使用糖皮质激素，不论严重程度。两项大型（n=1065）与七项较小型（n=585）RCT的结果支持这些推荐以及本指南的推荐。糖皮质激素降低了病死率，尤其在儿童与无HIV的成人中。在这些人群中，存活者的致残情况未见明显改善或恶化。在HIV合并结核性脑膜炎者中，糖皮质激素的获益不确定。一项大型RCT（在文献检索更新截止日2023年7月23日之后3个月发表）因相关性而被纳入。编译注：原文方法学部分记载检索截止日为

2023年7月24日，而本段称之为

7月23日，两处相差一天，疑为原文笔误。此处照录本段表述，未作统一。该试验纳入520名HIV相关结核性脑膜炎成人；地塞米松与生存获益无统计学显著性相关（风险比0.85，95%CI0.66–1.10）。地塞米松未降低致残率与免疫重建炎症综合征（IRIS）的发生率。尽管多数受试者处于深度免疫抑制状态（52%的CD4<50cells/mm³），地塞米松并未增加不良事件数量。鉴于HIV相关结核性脑膜炎缺乏有效的替代辅助治疗，且糖皮质激素具有安全性与潜在有效性，我们推荐在HIV感染者中按个案决定使用。问题2：中枢神经系统结核病抗逆转录病毒治疗的最佳时机是什么？针对HIV合并肺结核者的临床试验显示，对于CD4计数低于50cells/mm³、在抗结核治疗开始2周内启动抗逆转录病毒治疗的患者，存在明确的死亡率获益，尽管IRIS风险增加。一项针对HIV合并结核性脑膜炎者（中位CD4计数41cells/mm³）的RCT，比较了在抗结核治疗7天内启动与在2个月时启动抗逆转录病毒治疗。两组间9个月生存率无差异。这一发现在所有CD4计数水平均相似。即刻抗逆转录病毒治疗组观察到更多4级实验室事件，但神经系统事件未增加。这些有限的数据支持我们的弱推荐：在结核病治疗开始后推迟4–8周启动抗逆转录病毒治疗，这与WHO及其他指南一致。启动抗逆转录病毒治疗的时间范围基于专家意见给出，临床医师应根据患者个体因素决定启动时机，需考虑CD4计数（如可得）、其他机会性感染、神经影像表现以及结核性脑膜炎-IRIS危险因素（如CSFZN或培养阳性、CSF中性粒细胞增多）。问题3：还有哪些辅助治疗可考虑用于结核性脑膜炎的管理？成人与儿童中的数项小型2期研究提示，在糖皮质激素基础上加用阿司匹林可降低脑梗死与死亡的发生率。然而，这些试验规模过小且异质性过大，不足以得出确定性结论，不能推荐常规使用阿司匹林。SURE（ISRCTN40829906）与INTENSE-TBM（NCT04145258）试验分别在儿童与成人中研究辅助阿司匹林，将于2025年底起提供高质量数据。南非儿童的观察性研究提示，辅助沙利度胺（2–5mg/kg每日）治疗结核性占位病变与视交叉蛛网膜炎是安全有效的。一项更高剂量沙利度胺（24mg/kg每日）的试验因沙利度胺组的不良事件与死亡而提前终止。此后无其他试验报告。致畸性与其他不良事件限制了沙利度胺作为辅助药物的使用。病例系列提示，靶向TNF的生物制剂（如英夫利西单抗或阿达木单抗）可有助于治疗结核瘤与视交叉蛛网膜炎。印度一项回顾性队列研究报告，辅助英夫利西单抗（10mg/kg，1–3剂，间隔4周）治疗结核性脑膜炎严重炎症并发症是安全有效的。正在进行的TIMPANI试验（NCT05590455）正在研究辅助阿达木单抗用于成人结核性脑膜炎合并HIV。良好实践要点反常反应与IRIS：辅助抗炎治疗（如糖皮质激素）通常在治疗开始时与抗结核药物一同给予。然而，约20%的结核性脑膜炎患者（HIV感染者中超过30%）会发生炎症性颅内并发症。这些并发症通常出现在治疗20–60天后，但也可在数月后出现。它们常被称为"反常反应"（paradoxicalreactions），可在抗结核治疗有效的情况下发生。在HIV感染者启动抗逆转录病毒治疗的背景下，它们可符合IRIS的诊断标准，但无论HIV状态如何，其临床与影像特征相似。这些炎症并发症的管理尚未经过试验验证。专家意见推荐初始使用高剂量糖皮质激素（如地塞米松0.4mg/kg每日），并根据症状缓解缓慢减量。若糖皮质激素不能控制症状，小型病例系列与病例报告描述了使用抗TNF生物制剂（如英夫利西单抗）、沙利度胺或阿那白滞素。辅助干扰素-γ治疗已在难治性中枢神经系统结核病中被描述，环磷酰胺治疗用于中枢神经系统血管炎亦有描述。数据过于有限，无法就其使用提出推荐。推荐意见（Panel3）糖皮质激素是否应作为辅助治疗？人群结核性脑膜炎成人与儿童干预抗结核化疗联合辅助糖皮质激素对照抗结核化疗不联合辅助糖皮质激素结局死亡率与病残率（morbidity）证据确定性高，强推荐用于无HIV个体；证据确定性高，弱推荐用于HIV感染者，因此是否使用应逐案决定中枢神经系统结核病抗逆转录病毒治疗的最佳时机？人群结核性脑膜炎成人与儿童干预即刻抗逆转录病毒治疗（抗结核治疗开始后7天内）对照推迟启动抗逆转录病毒治疗（抗结核治疗2个月后）结局死亡率与病残率证据确定性高，弱推荐在抗结核治疗开始后4–8周再启动抗逆转录病毒治疗其他可考虑的辅助治疗？人群结核性脑膜炎成人与儿童干预辅助阿司匹林、沙利度胺、英夫利西单抗、环磷酰胺、阿那白滞素或干扰素-γ对照抗结核化疗不联合上述辅助药物结局死亡率与病残率证据不足以就辅助阿司匹林、沙利度胺、英夫利西单抗、环磷酰胺、阿那白滞素或干扰素-γ提出支持或反对的推荐；是否启动这些治疗应逐案决定，并考虑指南中讨论的因素五、神经重症与神经外科管理PICO问题概述推荐见Panel4，证据综合见附录（p25）。结核性脑膜炎可导致危重症，并具有独特的神经重症与神经外科考量。颅内压升高可致命地压迫脑组织并导致缺血。脑梗死常见（>65%）且可预测不良结局。关键管理问题涉及控制升高的颅内压（无论源于水肿、脑积水还是占位病变，如结核瘤或结核性脓肿），以及改善由颅内压升高与血管炎所致的脑缺血。问题1：对合并脑积水或颅内压升高的结核性脑膜炎患者，应采用积极管理（内科或外科）还是标准治疗？脑积水发生于50%–90%的患者。管理方式从仅监测不干预，到内科（定期腰穿或利尿剂）与神经外科（腰穿引流或脑室外引流、内镜下第三脑室造口术、脑室腹腔分流）干预不等；然而，没有研究直接比较这些方式。缺乏标准化的定义与管理方式，阻碍了循证推荐的制定。问题2：脑积水的外科治疗应采用脑室腹腔分流还是内镜下第三脑室造口术？两项单中心RCT比较了脑室腹腔分流与内镜下第三脑室造口术，尽管两项研究均显示了手术的获益，但两种干预间的死亡率与成功率相似。这些术式应逐案考虑；基于现有数据无法推荐某一种术式优于另一种。问题3：结核瘤（伴或不伴结核性脑膜炎）的手术处理应在诊断时进行还是在内科治疗失败后进行；结核性脓肿（伴或不伴结核性脑膜炎）的手术处理应在诊断时进行还是在内科治疗失败后进行？没有研究直接回应这两个PICO问题。手术可能是必要的，但没有研究比较结核瘤或结核性脓肿的手术时机。在诊断、手术技术（活检vs减瘤vs全切除）、病变部位、随访时长以及缓解或治疗失败的评估方面均存在异质性。无法制定循证推荐。联盟成员已在别处综述了颅内结核性占位病变的管理。问题4：结核性脑膜炎患者低钠血症的管理是否应基于病因？低钠血症可导致脑水肿、颅内压升高与梗死。研究提示，低钠血症更常由脑性盐耗综合征引起，而非抗利尿激素分泌异常综合征，尽管两者的鉴别困难且诊断标准不一。根据低钠血症病因进行个体化管理能否改善结局尚不确定。现有数据不足以就结核性脑膜炎相关低钠血症的最佳管理提出推荐。问题5：是否应对所有结核性脑膜炎患者评估临床与亚临床癫痫发作？癫痫发作可因颅内压升高、结核瘤与缺血而发生，并可增加脑氧耗从而增加代谢危象与梗死的风险。五项描述性研究汇总的脑电图确诊癫痫发作发生率为25%，儿童较成人更常见。癫痫发作与死亡率及病残率升高相关。未发现直接回应此PICO问题的研究；因此无法提供推荐。良好实践要点支持治疗与核查清单：联盟成员于2019年提出了面向结核性脑膜炎患者的综合评估表（proforma）与配套优先事项核查清单。该评估表列明在初始评估时应询问、检查或检测的内容，并通过每日住院查房以辅助患者的支持性临床照护。核查清单在患者急性恶化的时间紧迫期内，提供了重要问题的简便提醒。一项全球调查显示，许多中心（>90%）具备应用这些方法所需的资源。图2提供了基于证据与专家意见的结核性脑膜炎治疗总览。图2：成人与儿童（不论HIV状态）结核性脑膜炎的治疗与随访总结

蓝色阴影框代表基于证据的推荐；无阴影框代表基于集体专家意见与经验形成的共识推荐。

缩略语：ART＝抗逆转录病毒治