解读房颤治疗指南专家讲座

解读房颤治疗指南解读房颤治疗指南第1页指南介绍（1)ACC/AHA/ESC组成编写委员会共同完成。与EuropeanHeartRhythmAssociation和theHeartRhythmSociety合作。由3个学会及其下属分会心血管教授组成起草委员会新指南是在年ACC/AHA/ESC制订房颤治疗指南基础上修订搜索相关文件:公共出版关于人类研究，文字为英语，时间为－。分级采取指南通行做法解读房颤治疗指南第2页指南介绍（2)本指南与指南相比主要改变本指南是依据年以来,几个比较房颤节律控制与心率控制长久预后大型临床试验结果,在原指南基础上修订而来在对房颤及其致病原因分析识别基础上,首先控制心率,并预防血栓栓塞,而后选择适当病人纠正心律失常,并维持窦性心律在导管基础上消融治疗取得了很大进展,为指南增加了新内容与原指南相比,本指南中很多推荐级别较高解读房颤治疗指南第3页

房颤概述解读房颤治疗指南第4页房颤分类新发觉房颤阵发性房颤1，3（能自行终止)连续性房颤3（不能自行终止，≥7天)永久性房颤2房颤"3P”分类ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF1连续时间<7天,绝大多数<24小时2复律无效或无指征3阵发性及连续性房颤均可复发解读房颤治疗指南第5页房颤流行病学特征及预后房颤患病率和发生率：普通人群中，房颤患病率约为0.4－1%，但随年纪增加而升高，在年纪大于80岁老年人中可增至8%在年纪<40岁人群中，房颤发生率为每年0.1%，>80岁女性中为1.5%，男性则为2%。房颤预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HF)及中风危险性增加相关。在大型HF研究中（COMET，Val-HeFT)，房颤是心衰患者死亡独立危险因子。非瓣膜病房颤患者缺血性中风发生率平均每年为5%，是没有房颤人群2－7倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病房颤中风风险还要高5倍。解读房颤治疗指南第6页病生理机制—心房原因心房病理学改变是发生房颤根本原因。 ——最常见组织学改变是心房心肌纤维化和心肌组织降低，正常组织与纤维化组织并存造成了传导不均一是房颤发生基础 ——房颤过程中，调整细胞－细胞及细胞－基质相互作用膜结合糖蛋白水平升高，从而引发心房扩大；心房扩大与间质纤维化有利于连续性房颤发生房颤发生机制：当前研究结果支持"局部”触发机制与多子波折返机制并存心房电重构其它原因： ——当前数据表明，RASS在房颤产生中起着主要作用；抑制RASS可经过各种机制预防房颤发生及连续。 ——其它可能与房颤相关原因包含很多，如造成心房压力升高、缺血，药品影响、内分泌紊乱、自主神经异常、心肺手术等等。解读房颤治疗指南第7页病生理机制—房室传导普通情况下，房室结限制着房颤时心率；影响房室传导原因包含：房室结固有不应期隐匿性传导自主神经节律预激综合征时房室传导房颤发作时，心房冲动经预激旁路前传，可造成快速心室反应，甚至蜕变为致命性室颤全部延长房室结不应期、减慢房室结传导而阻断旁路传导药品（洋地黄、钙拮抗剂和阻滞剂)，均可造成心室率加紧，所以在这种情况下是禁忌症解读房颤治疗指南第8页病生理机制—对心肌和血流动力学影响心房颤动心房同时机械收缩功效丧失不规律心室反应快速心室率冠状动脉血流受损心输出量降低二尖瓣返流加重心肌扩张性改变心肌缺血加重心力衰竭解读房颤治疗指南第9页病生理机制—血栓栓塞（1)缺血性中风与体循环动脉栓塞普通是因为左房（LA)血栓栓塞造成，然而其发病原因有其复杂性。房颤患者发生中风，有25％因为本身脑血管病、心脏其它部位血栓或是主动脉近端粥样硬化病变。解读房颤治疗指南第10页病生理机制—血栓栓塞（2)血栓形成病生理机制：房颤患者左房耳（LAA)血流减慢、停滞是血栓形成主要原因，而且是致残性缺血性中风栓子起源。经食道超声（TEE)是检测LAA功效及血栓形成较敏感而特异方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA机械收缩功效丧失相关。房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加相关；转复当初最为显著，普通在几天内收缩功效逐步改进，但有时也可达3－4周。所以临床上栓塞事件80％发生在头3天，几乎全部均在10天之内。解读房颤治疗指南第11页房颤发病原因及相关原因（1)AF可逆性致病原因：饮酒、手术、触电、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢及其它代谢异常；部分病人AF与其它房性心律失常相关，如房扑、WPW综合征、室上性心动过速等。孤立性AF：青年人中30－45％阵发性AF和20－25％连续性AF不伴有器质性心脏病（孤立性AF)与AF发生相关心脏疾病：与AF相关心血管病常见包含瓣膜病、心力衰竭、冠心病和高血压，另外HCM、DCM或先天性心脏病也可伴发AF。其它原因包含限制性心肌病、缩窄性心包炎、心脏肿瘤等等，睡眠性呼吸暂停综合征患者易发生AF。解读房颤治疗指南第12页房颤发病原因及相关原因（2)肥胖：肥胖是AF发生主要危险原因。伴随体重指数从正常、超重到肥胖，与LA大小呈等级相关家族性AF：指一个家族中多发孤立性AF，即对AF家族易感性;其发生分子机制不明。自主神经对AF影响：自主神经节律对AF发作起着主要作用，二者平衡是AF预测因子。尤其是一些心脏结构正常患者在AF发作前，经常有迷走神经或交感神经占优势表现。普通而言，迷走神经介导AF发生在餐后或是夜间，而经典交感神经介导者多发生在白天。解读房颤治疗指南第13页房颤临床评定—基本检验1)病史及体格检验AF类型AF发生时间、频率、诱发原因等反抗心律失常药品反应并存心脏病或可逆性原因2)ECG检验，可发觉：左室肥厚P波形态或AF波形预激综合征束支阻滞、MI图形其它房性心律失常测定各种参数3)经胸UCG，可发觉：瓣膜性心脏病LA及RA大小LV大小及功效RV压力峰值（肺动脉高压)LV肥厚LA血栓心包病变4)血液检测对首次发生AF，当心室率难

以控制时，应检验甲状腺功效

和肝肾功效解读房颤治疗指南第14页房颤临床评定—其它检验1)六分钟步行试验了解心率控制情况2)运动试验了解心率控制情况复制运动诱发AF在使用IC类药品之前排除缺血3)Holter监测或事件统计假如心律失常类型不明了解心率控制情况4)经食道UCG明确左房有没有血栓，指导转复5)电生理检验明确宽QRS心动过速机制确定诱发AF其它心律失常寻找成功消融靶点或房室结阻断6)胸片，以评价：肺实质情况肺血管情况解读房颤治疗指南第15页房颤治疗标准AF治疗目标控制心率预防血栓栓塞纠正心律紊乱药品及非药品治疗选择在控制心率方面,药品是第一选择,LA消融则是二线治疗,多用于孤立性AF。手术治疗AF仅用于个别病人,多与其它心脏手术同时进行不论使用什么方法,抗凝选择应针对中风风险评定,而非窦律维持解读房颤治疗指南第16页心率控制与节律控制解读房颤治疗指南第17页一、确定长久／短期治疗目标对于已连续几星期有症状房颤患者,起始治疗是抗凝加上控制心率,长久目标是恢复窦性心律。当打算转复时,假如房颤已经超出48小时或是未知,短期抗凝会使病人受益。假如心率控制不能完全缓解症状,恢复窦律则成为明确长久目标。房颤造成低血压或心力衰竭加重,需要早期复律治疗。对老年患者经过心率控制使症状显著改进,提醒不需要恢复窦性心律。房颤病因已经去除者,不需要长久维持治疗。解读房颤治疗指南第18页二、室率控制或节律控制:临床试验试验例数卒中/栓塞死亡室率控制节律控制室率控制节律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE（）5227/25616/26618/25618/266PIAF（）2520/1252/1272/1252/127STAF（）2002/1005/1008/1004/100HOTCAFÉ（）2051/1013/1041/1013/104解读房颤治疗指南第19页AFFIRM试验平均随访3.5年4060例房颤患者（最少合并一项血栓栓塞事件危险原因）

维持窦律组控制心室率组

窦律维持率60％

心室率成功控制率80％23.8％

全因死亡率（P=NS)21.3％7.1％

缺血性脑卒中率（P=NS)

5.5％

两组患者生活质量、心功效指标差异均无显著性解读房颤治疗指南第20页治疗策略

心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.:1825E解读房颤治疗指南第21页非心血管死亡率解读房颤治疗指南第22页肺病死亡率解读房颤治疗指南第23页各种原因死亡率比较解读房颤治疗指南第24页三、房颤时室率控制标准:

休息时在60～80次/分

中度活动后90～115次/分路径:

药品:抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢

心室率、缓解症状和改进血流动力学

非药品:调整房室结传导起搏治疗

房室结消融和永久性起搏器植入

解读房颤治疗指南第25页药品控制心室率——急性静脉用药药品推荐强度证据级别主要副作用无旁道时心率控制β阻滞剂钙拮抗剂I类I类CB↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘↓BP,传导阻滞↓HR,HF,无旁道时心率控制胺碘酮IIa类C

↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素从容，窦缓，华法林相互作用合并心力衰竭洋地黄类胺碘酮I类IIa类BC地高辛中毒，传导阻滞，↓HR同上解读房颤治疗指南第26页药品控制心室率——口服用药药品推荐强度证据级别主要副作用室率控制倍他乐克I类C↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘心得安I类C↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘硫氮作酮I类B↓BP,传导阻滞,HF维拉帕米I类B↓BP,传导阻滞,HF,地高辛相互作用合并心衰，无旁道洋地黄类I类C地高辛中毒，传导阻滞，↓HR胺碘酮IIb类C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素从容，窦缓，华法林相互作用解读房颤治疗指南第27页药品控制心室率合并WPW时室率控制禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂（因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加紧，致心室率显著加紧，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动)存在血流动力学障碍，应马上进行直流电复律血流动力学尚稳定者，可采取I类抗心律失常药品或胺碘酮静脉注射维持治疗可考虑应用口服钙拮抗剂和β-受体阻滞剂房颤合并房扑室率控制应专心律平、氟卡尼预防性治疗复发房颤或房扑时提议适用抑制房室结传导药品（例外：为预防房扑复发已经进行射频消融患者)解读房颤治疗指南第28页非药品控制室率（1)调整房室结传导起搏治疗因为隐匿性逆传导,心室起搏会延长房室结不应期,消除长于起搏周期心室周期,降低与快速房室传导相关房颤短心室周期心室起搏能够降低心室节律不规则性心室率变异性显著患者以及为控制运动时心室率而服用药品

致使静息状态下心动过缓患者对于那些因血运重建而取得血流动力学改进患者,这种改进会被右室起搏引发心室收缩不一样时所抵消解读房颤治疗指南第29页非药品控制室率（2)房室结消融和永久性起搏器植入结合抗心律失常药品或负性变时性药品不能控制快速心室率有显著症状者或由此引发心动过速性心肌病患者不足：需要长久抗凝治疗房室同时性丧失终生依赖起搏器死亡危险性很小，但确实存在，这主要是因为尖端扭转型室速所致心室舒张顺应性障碍患者（比如肥厚性心肌病或高血压病)最需要房室同时化来维持心排血量，他们在房室结消融和永久性起搏器植入后可能会长久带有症状非心动过速引发左室功效不全患者应考虑双心室起搏已经安装右室起搏心衰患者应考虑升级为双心室起搏解读房颤治疗指南第30页四、治疗提议（1)Ⅰ类：1、连续和永久性房颤在休息状态下应用药品控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（B）2、对于不伴有WPW快室率患者，推荐静脉应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰病人应慎用（B） 3、无经旁路前传房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B）4、对于活动时因房颤产生症状患者，应调整药品使其活动时室率在生理范围（B）5.口服地高辛对于控制心衰及左心功效不全房颤患者静息状态下心室率是有效（C）解读房颤治疗指南第31页四、治疗提议（2)IIa类：1、地高辛与一个受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂适用控制房颤患者静息或活动时心室率做法是合理，药品选择应个体化，使用剂量应防止心动过缓（B）2、药品治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率（B） 3、静脉应用胺碘酮能够用来控制那些其它办法无效或存在禁忌患者心室率（C）4.对于有旁路房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特（C）解读房颤治疗指南第32页四、治疗提议（3)IIb类：1、在单独使用或适用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮（C）2、房颤合并旁路血流动力学稳定患者静脉应用普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺（C）3.对于药品无法控制室率或者可能引发心肌病患者给予消融房室结（C）解读房颤治疗指南第33页四、治疗提议（4)III类：1、在阵发房颤病人中单独使用洋地黄控制室率（B）2、未用药品治疗房颤进行导管消融（C）3、房颤合并失代偿心衰情况下静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学恶化（C）4.房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂不推荐（C）解读房颤治疗指南第34页预防血栓栓塞解读房颤治疗指南第35页一、房颤血栓栓塞危险分层危险原因相对危险性既往中风或TIA发作病史2.5糖尿病1.7高血压1.6心力衰竭1.4高龄(连续,每十年)1.4解读房颤治疗指南第36页房颤患者中风发生率与年纪相关性ArchInternMed1994;154:1449–57解读房颤治疗指南第37页二、华法林可降低非瓣膜性房颤

患者脑中风危险性

Effectsonallstroke(ischemicandhemorrhagic)oftherapies forpatientswithatrialfibrillation.Adjusted-dosewarfarincomparedwithplacebo(sixrandomtrials).Antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswithatrialfibrillation:ametaanalysis.

AnnInternMed

1999;131:492–501.420

AFASAKindicatesCopenhagenAtrialFibrillation,Aspirin,Anticoagulation;BAATAF,BostonAreaAnticoagulationTrialforAtrialFibrillation;CAFA,CanadianAtrialFibrillationAnticoagulation;CI,confidenceinterval;EAFT,EuropeanAtrialFibrillationTrial;SPAF,StrokePreventioninAtrialFibrillation;andSPINAF,StrokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillation.解读房颤治疗指南第38页INR控制最正确强度解读房颤治疗指南第39页非瓣膜性房颤患者抗凝出血并发症AnnInternMed1999;131:492–501解读房颤治疗指南第40页三、阿司匹林对脑中风预防AnnInternMed1999;131:492–501解读房颤治疗指南第41页与阿司匹林相比,华法林深入降低脑中风风险比AnnInternMed1999;131:492–501解读房颤治疗指南第42页四、治疗提议（1)I类推荐（1)除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，全部房颤患者均应接收抗凝治疗（A)抗血栓药品选择应该在衡量病人发生中风／出血绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A)假如无人工机械瓣置换而且是中风高危患者，除非有禁忌症，推荐长久口服维生素K拮抗剂，并依据INR调整剂量，以使INR值到达2－3。中风高危原因包含：既往有血栓栓塞病史（中风、TIA或体循环栓塞)和风湿性二尖瓣狭窄房颤患者（A)解读房颤治疗指南第43页四、治疗提议（2)I类推荐（2)合并一项以上中度危险原因房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些原因包含：年纪超出75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功效受损以及糖尿病（A)在起始治疗阶段最少每七天测定一次INR，抗凝稳定后每个月一次（A)阿司匹林（每日81－325mg)替换维生素K拮抗剂抗凝仅适合用于低危或有口服抗凝剂禁忌房颤患者（A)解读房颤治疗指南第44页四、治疗提议（3)I类推荐（3)对于接收人工心脏瓣膜手术患者，抗凝目标剂量取决于假体种类，最少应保持INR在2.5以上（B)对于心房扑动患者，抗血栓治疗标准与房颤相同（C)IIa类推荐（1)对于仅有以下一项已证实危险原因非瓣膜病房颤患者，在衡量发生出血并发症风险基础上，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理，只要能够维持长久抗凝治疗以及依据病人喜好：年纪超出75岁、高血压、左室收缩功效受损以及糖尿病（A)解读房颤治疗指南第45页四、治疗提议（4)IIa类推荐（2)对于有以下一项或以上未被证实危险原因非瓣膜病房颤患者，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理：年纪65－74岁，女性或冠心病。抗凝药品选择要在衡量发生出血并发症风险基础上，并能够维持长久抗凝治疗以及依据病人喜好（B)对于任何类型房颤（阵发性、连续性或永久房颤)，选择抗凝治疗标准是相同（B)对于没有些人工机械瓣房颤病人，如因外科手术或进行有出血危险其它操作，暂时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替换是合理（C)在定时随诊过程中，应重新评价抗凝治疗需要（C)解读房颤治疗指南第46页四、治疗提议（5)IIb类推荐（1)对于75岁及以上老年人出血风险增加,假如没有抗凝禁忌症,以及对于有发生血栓栓塞中度危险原因却不能耐受标准抗凝治疗（INR维持在2－3)患者，能够考虑降低INR目标值（1.6－2.5)来进行缺血性中风和体循环栓塞一级预防（C)对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超出一周时间时，能够使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，即使这种替换治疗效果并不明确（C)房颤患者PCI或CABG术后，低剂量阿司匹林（100mg/天以下)和／或氯比格雷（75mg/天)与抗凝药品同时服用可预防心肌缺血事件，不过这种方法还未充分评价，尤其是与出血风险增加相关（C)解读房颤治疗指南第47页四、治疗提议（6)IIb类推荐（2)对于进行PCI患者，为了预防穿刺部位出血，能够暂时停顿口服抗凝药品，不过术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到INR到达治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可暂时应用阿司匹林，然而维持治疗应考虑氯比格雷（75mg/天)合并华法林（INR维持在2－3)。氯比格雷在裸支架植入术后最少用1个月，紫杉醇－洗脱支架应用3个月，雷霉素支架需要用6个月，对于部分选择性病人则需要12个月或更长时间，随即在不发生冠状动脉事件情况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量阿司匹林适用时，应严密监测华法林剂量（C)解读房颤治疗指南第48页四、治疗提议（7)IIb类推荐（3)对于年纪低于60岁、不合并心脏病或其它血栓危险原因患者（孤立性房颤)，不治疗情况下血栓栓塞风险很低，使用阿司匹林作为中风一级预防疗效及其与出血风险相关性并不明确（C)房颤患者在使用标准强度抗凝治疗下（INR2－3)发生缺血性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，能够考虑增加抗凝强度，使INR目标值到达3.0—3.5（C)III类推荐对于年纪低于60岁、不合并心脏病（孤立性房颤)或其它血栓危险原因患者，不推荐长久使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（C)解读房颤治疗指南第49页心房颤动转复解读房颤治疗指南第50页一、药品转复AF

药品给药路径适应症证据水平证实有效药品多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA疗效较差药品普鲁卡因胺静脉ⅡbC双异丙吡胺静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不应使用药品地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA发作7天内房颤药品转复解读房颤治疗指南第51页药品转复

药品给药路径适应症证据水平证实有效药品多非利特口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA疗效较差药品双异丙吡胺静脉ⅡbB氟卡胺口服ⅡbB普鲁卡因胺静脉ⅡbC普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不应使用药品索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC发作7天以上药品转复解读房颤治疗指南第52页已证实有效药品推荐用药方法药品给药路径药品方法潜在副作用胺碘酮Amiodarone口服住院病人：每日1.2-1.8g，分次服用，直至总量10g，然后天天200-400mg维持，或30mg/kg一次服药。门诊病人：天天600-800mg，分次服用，直至总量10g，然后每日200-400mg维持。低血压、心动过缓、QT延长、尖端扭转型室速（少见）、胃肠道不适、便秘、静脉炎（静脉用药时)静脉给药5-7mg/kg，连续30-60分钟，然后每日1.2-1.8g连续静脉用药；或者分次口服，直至总量10g，然后每日200-400mg维持。多非利特dofetilide口服肌酐去除率ml/min用药剂量mgQT延长、尖端扭转型室速，需依照肾功效、体格大小以及年纪调整用量大于6050040-6025020-40125低于20禁用氟卡胺flecainide口服200-300mg低血压、快速传导性房扑静脉给药1.5-3.0mg/kg，连续10-20分钟伊布利特Ibutilide静脉给药1mg，连续时间10分钟以上，必要时再给1mgQT延长、尖端扭转型室速普罗帕酮Propafenone口服600mg低血压、快速传导性房扑静脉给药1.5-2.0mg/kg，连续10-20分钟奎尼丁Quinidine口服0.75-1.5g，6-12小时内分次服用，通常与减慢心率药品适用QT延长、尖端扭转型室速、胃肠道不适、低血压解读房颤治疗指南第53页治疗提议（1)I类推荐氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤药品复律。(A)IIa类推荐应用胺碘酮进行房颤药品复律是合理选择。(A)假如没有窦房结、房室结功效异常、束支阻滞、Brugada综合症、器质性心脏病,QT间期延长,而且证实应用安全情况下,顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束连续房颤。在房扑发生时,开始抗心律失常治疗前,应该给予β受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂阻止房室结快速传导。(C)对于不需要马上恢复窦律阵发性或连续性房颤病人,应用胺碘酮是有益。(C)解读房颤治疗指南第54页治疗提议（2)IIb类推荐应用奎尼丁、普鲁卡因胺也能够应用于房颤复律,但它们疗效未被确定。(C)III类推荐应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律能够有害,不推荐使用。(A)奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外进行房颤复律。(B)解读房颤治疗指南第55页二、直流电复律直流电转复AF是在麻醉状态下实施同时复律方式；推荐以单相波200J为起始能量，双相波也一样推荐200J。电转复AF即刻成功率在70－99％（与患者AF连续时间长短相关)。植入起搏器或除颤器患者一样可行电复律；放电后可能造成起搏阈值改变，所以应重新检测起搏器，依据需要调整参数。电复律风险：主要是血栓栓塞（发生率约为1－7％)心律失常。解读房颤治疗指南第56页治疗提议（1)I类推荐1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰房颤病人,快速心室率对于药品治疗没有适时反应,推荐马上给予R波同时直流电复律。(C)2.合并预激综合症房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时,推荐马上给与直流电复律。(B)3.无血液动力学不稳定,但病人不耐受出现症状时,推荐电复律。复律后重复再发房颤,能够考虑尝试给予抗心律失常药品后重复电复律治疗。(C)解读房颤治疗指南第57页治疗提议（2)IIa类推荐1.直流电复律来恢复窦性心律能够作为房颤病人长久治疗策略一部分。(B)2.在决定是否重复心脏复律来治疗复发房颤和房颤症状时,应该合理考虑病人选择。(C)III类推荐1.尽管预防性应用抗心律失常药品,电复律后还是复发房颤,且房颤之间窦性心律间期很短,不推荐频繁重复电复律。原(C)2.有洋地黄中毒或者低血钾病人电复律是禁忌症。(C)解读房颤治疗指南第58页三、电转复前抗心律失常药品应用电转复后AF复发：几乎全部AF复发均发生在转复后一个月内；电转复AF失败或马上复发者约占25％，2周内复发占几乎一样百分比。电转复前抗心律失常药品应用主要目标是增加成功率和预防AF复发，所以多用于电转复失败、AF马上复发或短时间内复发（如2周内)患者。抗心律失常药品普通在第二次电转复前使用，尤其是对于那些早期复发病人；不过重复电复律应在仔细选择病人基础上进行。随机对照研究显示，依布利特在转复前应用可增加成功率，尤其是第一次电转复失败者解读房颤治疗指南第59页治疗提议IIa类推荐1.使用胺碘酮、氟卡胺、伊布利特、普罗帕酮、索他洛尔作预处理能够增加直流电复律成功率而且降低房颤再发。(B)2.对于成功转复后房颤复发,应用预防抗心律失常药品后重复电复律能够有效。(C)IIb类推荐1.连续性房颤病人能够考虑应用β-阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多非利特、普鲁卡因胺、维拉帕米,但这些药品增加电转复成功率和阻止房颤再发疗效还未确定。(C)2.对于没有心脏疾病病人,院外开始抗心律失常药品应用可增加电转复成功率。(C)3.对于有一些心脏疾病病人,药品安全性一旦被证实,院外开始抗心律失常药品应用可增加电转复成功率。(C)解读房颤治疗指南第60页四、预防血栓栓塞病例对照研究证实，转复AF血栓栓塞发生率约为1－5％；转复前3周和后4周给与抗凝（INR2.0-3.0)可使其危险性降低至1％左右。经食道超声（TEE)对于判断LAA有没有血栓作用并不十分可靠；TEE指导下房颤转复前抗凝治疗与常规治疗相比，没有显著优势。对于AF连续时间超出48小时或时间不清者，推荐常规抗凝治疗；假如AF造成血流动力学不稳定、伴发心绞痛、心肌梗死、肺水肿或休克而需急诊转复时，在转复前应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素。解读房颤治疗指南第61页治疗提议（1)I类推荐1.房颤发作48小时以上或时间不明，不论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前最少3周、后4周(INR2－3)。(B)2.房颤时间超出了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后连续静注，使APTT延长到对照值1.5－2倍。与择期转复一样，最少口服抗凝剂4周(INR2－3)。(C)3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿)病人，应该马上转复，不应因抗凝延迟。(C)解读房颤治疗指南第62页治疗提议（2)II类推荐1.房颤发作48小时内，转复前后抗凝需要是基于病人血栓危险原因来考虑。(C)2.对于房颤转复前抗凝选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓。（B) 2a.证实没有血栓，可肝素抗凝后马上转复（弹丸注射后连续静注，APTT为对照值1.5－2倍，用维生素K拮抗剂使INR≥2)。同择期复律，转复后应连续口服抗凝剂最少4周。(INR2-3)(B) 2b.证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂最少3周，转复后最少4周(INR2-3)。因为这类病人血栓栓塞危险较高，即便转复成功，增加抗凝时间也是适当。(C)3.房扑病人转复后，按照对于房颤病人推荐抗凝也是能够获益。(C)解读房颤治疗指南第63页维持窦性心律解读房颤治疗指南第64页一、房颤复发危险原因阵发性房颤（每个月发作1次以上)：

女性，潜在心脏病连续性房颤 1)经电复律后不用药品预防复发者，4年无心律失常生存率低

于10%

高血压病，年纪>55岁，房颤连续时间超出3个月 2)屡次电复律合并药品预防治疗，只有30%患者不发生房颤

年纪>70岁，房颤连续时间超出3个月，心衰其它危险原因

心房扩大，风湿性心脏病运动时发作房颤者可长久服用β受体阻滞剂，但通常需要同时服用其它抗心律失常药品解读房颤治疗指南第65页二、药品普通选择（1)孤立性房颤:

可先试用β受体阻滞剂，但氟卡胺、心律平、和索他洛尔更有效。胺碘酮和多非力特可作为替换治疗。除非胺碘酮治疗失败或有禁忌征，普通不推荐奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺迷走神经诱导房颤:

丙吡胺作为长期有效抗胆碱能药品可能会有效，氟卡胺和胺碘酮可作为二线和三线药品。心律平含有内在β阻滞作用，可能加重房颤。除了自发性房颤，常是各种房颤原因肾上腺素能介导房颤: β受体阻滞剂是一线药品。索他洛尔和胺碘酮可作为替换药品肾上腺素能介导孤立性房颤:

胺碘酮不是很有效解读房颤治疗指南第66页二、药品普通选择（2)夜间房颤：

需要考虑OSAS一个药品无效时，考虑联用β受体阻滞剂，胺碘酮/索他洛尔和IC类药。钙拮抗剂（合心爽)和IC类（氟卡胺和心律平)使用药品监测某种药品并非永远都是安全，当患者出现CHD或心衰时，或加用其它药品时应警觉，尤其是非心脏类药品IC类药品可能引发QRS增宽，普通不能超出150％。运动试验可用来判别使用依赖性传导减慢IA类和III类药品使用时，QT间期普通不超出520ms，但胺碘酮可能是例外，定时监测血钾，镁，和肾功效解读房颤治疗指南第67页三、合并心脏病患者药品治疗（1)

心衰患者:

推荐使用胺碘酮和多非力特

在左室功效不全合并连续房颤者，可用β受体阻滞剂合并ACEI、ARB，改进心功效和预后冠心病:首选β受体阻滞剂，但维持窦律作用并没有太多证据索他洛尔有显著β受体阻滞作用，而且不象胺碘酮有长久毒性，可用于缺血性心肌病既往有心梗老年房颤患者易出现心动过缓，但在心衰者胺碘酮优于索他洛尔以上情况氟卡胺和心律平不适用奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺可作为三线药品。多非力特作为二线药品。解读房颤治疗指南第68页三、合并心脏病患者药品治疗（2)高血压:控制血压预防房颤有左室肥厚者轻易发生TDP，可能与早期后复极相关。选取胺碘酮为一类适应症。防止IA和其它III类药品在没有心肌缺血和左室肥厚时可选取心律平和氟卡胺胺碘酮和索他洛尔不能用时，可选取奎尼丁、丙吡胺、和普鲁卡因胺MI.HT,HF患者β阻滞剂可作为一线药品维持窦律，高血压患者较孤立性房颤者复律后在合并使用β阻滞剂时更易维持窦律。ACEI、ARB能够预防房颤复发解读房颤治疗指南第69页窦性心律维持心力衰竭高血压无（轻)心脏病冠心病多非力特,胺碘酮显著左室肥厚氟卡胺,心律平索他洛尔索他洛尔,胺碘酮多非力特胺碘酮导管消融胺碘酮导管消融导管消融无有氟卡胺,心律平索他洛尔胺碘酮多非力特胺碘酮导管消融导管消融解读房颤治疗指南第70页四、抗心律失常药品院外起始治疗（1)孤立性房颤:无窦房结和房室结病变，无束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合症和器质性心脏病者院内证实心律平和氟卡胺治疗是安全，可采取pill-in-the-pocket方法,院外开始治疗beta受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂用来预防房扑时快速房室传导房室传导功效正常者，在服用IC类药品前最少提前30分钟服用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或长久服用阵发性房颤转复时可能因为原来存在房室结或窦房结功效不良造成心动过缓，必须在院内先进行试验性治疗，才能给予院外pill-in-the-pocket治疗。解读房颤治疗指南第71页四、抗心律失常药品院外起始治疗（2)索他洛尔可用于无或轻微器质性心脏病患者：未纠正QT间期短于460ms(450)、血清电解质正常、窦律时开始应用最安全胺碘酮能够用于院外患者（即使是连续性房颤者），但对有心衰或其它血流动力学损害患者最好在院内开始负荷治疗胺碘酮、IA.IC类药品常伴有心动过缓，甚至需要安装永久起搏器，尤其是胺碘酮，更常见于女性患者奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺，必须在院内开始治疗，多非力特当前也未同意院外起始治疗解读房颤治疗指南第72页四、抗心律失常药品院外起始治疗（3)院外起始治疗时，应电话监测心律和传导情况。尤其是PR间期（氟卡胺，心律平，索他洛尔，或胺碘酮)，QRS间期（氟卡胺，心律平)以及QT间期（多非力特，索他洛尔，胺碘酮，或丙吡胺)。标准：低剂量开始，依据用药反应调整用量。剂量改变后应重新评价ECG。心率可每七天监测1次（脉搏，事件统计仪，ECG追踪)。解读房颤治疗指南第73页五、治疗提议（1)I类推荐在开始抗心律失常药品治疗前，治疗房颤促发原因或可逆原因（C)IIa类推荐（1)药品治疗能够维持窦律以预防心动过速型心肌病(C)发作不频繁，能够耐受房颤可看作抗心律失常药品治疗成功（C)对不伴器质性心脏病房颤，假如药品能够耐受可在院外开始治疗（C)不伴器质性心脏病孤立性阵发性房颤患者，当患者是窦律时可在院外开始心律平和氟卡胺治疗（B)解读房颤治疗指南第74页五、治疗提议（2)IIa类推荐（2)对有阵发房颤倾向，存在轻微或无器质性心脏病，当前是窦律者，基础未纠正QT间期小于460ms，血钾正常，除外其它III类药品相关危险原因，可在院外开始索他洛尔治疗，（C)对左房扩大不显著症状性房颤导管消融可作为药品治疗替换治疗（C)

III类推荐存在可能发生致心律失常危险原因患者不推荐使用抗心律失常药品治疗（A)假如患者存在进展性窦房结疾病或房室结功效异常，除非已安装起搏器，不然不能应用抗心律失常药品（C)解读房颤治疗指南第75页房颤非药品治疗解读房颤治疗指南第76页房颤非药品治疗方法外科消融导管消融起搏治疗房内复律器/除颤器解读房颤治疗指南第77页一、外科消融迷宫术应用20多年，原理主要是阻断房颤折返机制。在二尖瓣手术中加用迷宫术，有一项研究表明:在15年随访中AF成功率约为95%；但大部分报道为70%。手术死亡风险小于1%。在一些心脏手术患者中，可加做迷宫术，在普通人群中不宜广泛推广。心内膜下消融有可能成为大部分患者最正确治疗方法解读房颤治疗指南第78页二、导管消融（1)早期导管消融技术类似迷宫术，成功率40~50%，复发率高，并发症多。房颤电起源位于肺静脉周围，经过环肺静脉消融，即使不用抗心律失常药品，也有70%患者有效。除肺静脉外，还包含左房后壁，上腔静脉，Marshall静脉，嵴部，房间隔，冠状静脉窦等部位；导管消融病例有4000例，阵发AF成功率90%,连续AF成功率为80%。解读房颤治疗指南第79页二、导管消融（2)在一些选定患者中，行房室结消融加起搏术，和药品治疗相比，能显著地降低房颤症状，改进生活质量。导管消融并发症：肺静脉狭窄，伴随技术改进，发生率降低血栓栓塞，加强抗凝治疗心房食管瘘，左房后壁过分治疗左房扑动，可进行深入消融治疗存在问题：导管消融长久预后需要更多研究;在维持窦律过程中，会有没有症状房颤发生;在一些器质性心脏病患者，导管消融研究还极少。解读房颤治疗指南第80页三、经过起搏抑制房颤单纯右房起搏，或心房多个部位起搏在症状性心动过缓患者，心房起搏较心室起搏发生房颤危险降低窦房结功效不全、房室传导正常患者，心房或双腔起搏能够预防房颤。（机制包含抑制心动过缓造成复极离散度增加，抑制房性早搏；能够保持房室同时，抑制室房传导，从而降低瓣膜反流和牵拉引发心房电生理改变)对于房室传导异常者，心房起搏是否优越尚缺乏证据。心房起搏能够降低心动过缓、安装起搏器者发生房颤和卒中危险，但能否作为预防房颤复发一级治疗尚不清楚解读房颤治疗指南第81页四、房内复律器/除颤器对290位房颤患者进行了使用房内复律器情况进行了评价，发觉93%转复为窦律。另一个含有双腔感知-起搏和心律转复/除颤功效除颤器，它依据起搏形态释放低能量电击，用于治疗房性与室性心律失常。心房复律器适用者主要是房颤发作不频繁但难以耐受病人，但他们往往适合做导管消融。

在很多患者中，心房内除颤器放电超出1J就感到不适。所以，房内复律器主要应用于左心功效不全患者。解读房颤治疗指南第82页特殊类型房颤处理解读房颤治疗指南第83页特殊类型房颤种类术后房颤急性心肌梗死后房颤WPW预激综合征伴房颤甲状腺功效亢进伴房颤怀孕期房颤肥厚性心肌病并发房颤肺部疾病伴有房颤解读房颤治疗指南第84页术后房颤处理和预防提议I类推荐除非有禁忌症，口服β受体阻滞剂预防心脏术后发生房颤（A)术后房颤可使用阻断房室结传导药品来到达心室率控制（B)Ⅱa类推荐有术后房颤高危原因，用胺碘酮预防术后房颤（A)术后房颤可用伊布利特药品或直流电转复窦律（B)再发或难治性术后房颤，使用抗心律失常药品维持窦律（B)术后房颤推荐使用抗凝药品（B)Ⅱb类推荐有术后房颤危险原因预防性应用索他洛尔（A)解读房颤治疗指南第85页急性心肌梗死后房颤I类推荐在严重血流动力学不稳定或难治性缺血，或药品不能到达有效心率控制AMI伴有房颤时可用直流电转复（C)房颤造成快速心室率中，推荐胺碘酮降低心率和改进左室功效（C)在无临床左室功效不全、支气管痉挛或房室传导阻滞AMI出现AF中，静脉β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂降低心室率（C)除非有抗凝禁忌症，使用普通肝素延长APTT1.5-2倍（C)IIa类推荐在严重左心衰AF中，静脉使用地高辛降低心室率及改进心功效（C)（06下降为Ⅱa级水平)III类推荐不推荐使用ⅠC类抗心律失常药品（C)解读房颤治疗指南第86页WPW预激综合征伴有AFI类推荐在有症状患者中，推荐导管消融旁路（B)AF造成血流动力学不稳定室颤，可用直流电转复（B)在宽QRS或快速预激但无血流动力学改变AF，可静脉使用普鲁卡因胺或伊布利特维持窦律（C)Ⅱa类推荐旁路造成快速心室率，可静脉氟卡胺或电转复（B)Ⅱb类推荐在血流动力学稳定患者中，可静脉使用奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙胺、伊布利特或胺碘酮控制旁路造成快速心率（B)III类推荐在预激伴有AF中，不推荐使用地高辛或