中医院icu病例汇报

中医院icu病例汇报中医院icu病例汇报第1页病史回顾患者魏**，女，67岁，退休工人，入院时间:.11.2604:20主诉:

阵发性胸闷10年余，加重伴喘促、呼吸困难2小时。中医院icu病例汇报第2页现病史10年前无显著诱因出现发作性胸闷，连续约10分钟可自行缓解，伴大汗、心悸、乏力，无咳嗽、泛酸、晕厥，于郑州市第一人民医院诊疗为“心房纤颤”，平素坚持服用“倍他乐克、华法林、地高辛、呋塞米、螺内酯、硝酸异山梨酯”，病情稳定。3年前再次因胸闷、心悸至医学院就医诊疗“风湿性心脏病

二尖瓣关闭不全”提议换瓣治疗，患者及家眷拒绝。其后继服上药能够维持日常活动，近2年来重复因上症入住我院（详细见原病例)，体力呈进行性下降。

中医院icu病例汇报第3页现病史7个月前查冠脉造影：右冠近中段狭窄70%，左主干斑块，左前降支多发斑块，第一对角支近端狭窄90%，规律服用上药，病情重复屡次；2小时前排便后再次出现心胸憋闷、心悸伴大汗、气喘，含速效救心丸后无缓解，为求深入系统治疗入住我科，发病来食欲食量较差，睡眠差，体重改变不详，大便偏干，小便少。中医院icu病例汇报第4页

既往史：脑梗塞病史六个月余，后遗左侧肢体活动不利;胆囊炎病史2年余;甲亢病史30余年;否定高血压病史;对青霉素过

敏;余无特殊。

个人史：生于出生地，无外地长久居住史;无特殊生活习惯;无吸烟史;无饮酒癖好;无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

月经婚育史：143-5/26-2850，中等，无痛经、孕1产1,1子体健，适龄结婚，配偶健康。

家族史：父母已故，死因不详，否定家族遗传性倾向疾病。

中医院icu病例汇报第5页中医望、闻、切：

望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦;

望色：面色紫暗，双目无神;

望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质弱;

望态：强迫端坐位，姿势欠协调，轮椅推入;

声音：语言不清，语声无力，气促，无呃逆、嗳气、哮鸣等异常

声音;

气味：无特殊气味;

舌象：舌质暗红、有瘀斑，苔薄黄;

脉象：细数、结代。

中医院icu病例汇报第6页体格检验T:36.3℃P:95bpmR:28bpmBP:182/110mmHg

发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦，强迫端坐位，轮椅推入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤湿冷，弹性减退，球结膜充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，语颤减低，呼吸急促，呼吸音低，双肺可闻及干湿性啰音，HR112bpm，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，肝脏肋缘下1cm可触及，双下肢轻度水肿，左侧上肢肌力4-、左侧下肢肌力4+，肌张力减低，右侧肌力、肌张力正常。双侧巴氏征未引出。中医院icu病例汇报第7页辅助检验心电图:快速型心房纤颤中医院icu病例汇报第8页中医院icu病例汇报第9页中医院icu病例汇报第10页04:20AM动脉血气分析:碳氧:PH6.94SPO2:98-100PCO2:70mmHgPI:1.5-2.6PO2:72mmHgPVI:38-40HCO3-:15mmol/LSpHb:13.3BE:-18.3mmol/LLac:9.4mmol/LGLU:22.7mmol/LTHbc:14.6g/dlPCT:0.12ng/ml中医院icu病例汇报第11页白细胞：12.21↑109/L红细胞：3.991012/L血红蛋白：125g/L红细胞压积：38.6%血小板：173109/L中性细胞比率：76.3%↑淋巴细胞比率：21.9%单核细胞比率：0.8%↓中性细胞数：9.31↑109/LC反应蛋白：5mg/L中医院icu病例汇报第12页凝血酶原时间：14s活动度：71.5%INR1.22个别凝血酶原时间：26.7s凝血酶时间：15.9s纤维蛋白原浓度：3.32g/LD-二聚体：0.5mg/L↑中医院icu病例汇报第13页NT-BNP:5200pg/ml↑钾:4.2mmol/L钠:143mmol/L氯:106mmol/L钙:2.17mmol/L磷:2.75mmol/L↑尿素:9.1mmol/L↑肌酐:86umol/L尿酸:402umol/L↑总蛋白:69.1g/L白蛋白:39.4g/L总胆红素:9.5umol/L谷丙:134U/L↑谷草:186U/L↑r-谷氨酰转肽酶:67U/L↑乳酸脱氢酶:1100U/L↑CK-同工酶:29U/L↑葡萄糖:15mmol/L↑肌钙蛋白:0.027ng/ml肌红蛋白:52.18ng/ml肌酸激酶:73U/L中医院icu病例汇报第14页尿微量白蛋白：20mg/L糖化血红蛋白：5.6%总胆固醇：4.58mmol/L甘油三酯：1.07mmol/L高密度脂蛋白：1.27mmol/L低密度脂蛋白：2.8mmol/L载脂蛋白A1:1.21g/L载脂蛋白B：0.72g/L脂蛋白：198mg/L中医院icu病例汇报第15页尿常规-;传染病四项-;肿瘤标识物-;甲状腺功效：FT3：3.51pmol/LFT4：9.63pmol/LTSH：3.1uIU/mlTGAb：119.3IU/ml↑TPOAb：124.82IU/ml↑中医院icu病例汇报第16页心脏彩超：EF68%,左心增大；

主动脉瓣钙化并关闭不全；

二、三尖瓣及肺动脉瓣返流；

左室舒张功效减低；心律不齐。甲状腺+胸腹部彩超：

双侧甲状腺不均质低回声结节（多发)；

双侧胸腔积液（左侧深约35mm，右侧深约33mm)；

肝外胆管局部扩张；

胆囊内壁毛糙；

未见腹水。

中医院icu病例汇报第17页中医诊疗：喘病

痰浊阻肺西医诊疗：1、风湿性心脏病

二尖瓣关闭不全

急性左心衰2、肺部感染II型呼衰3、心律失常

永久性房颤4.冠状动脉性心脏病

心功效IV级（NYHA分级）

中医院icu病例汇报第18页5.代谢性酸中毒6、脑梗塞7、慢性甲状腺炎8、胆囊炎中医院icu病例汇报第19页中医辨证依据

患者67岁女性,年高气虚,气化失司,水液运行不畅,聚湿成痰,肺为储痰之器,肺气不宣,无以通调气机,肺气上逆,故喘促、气急,心主血脉,肺主气司呼吸,痰浊阻肺,心脉不通,故心悸。辨病属喘证范围,辩证为痰浊阻肺。病位在心肺,病性属虚实夹杂,预后不良。

中医院icu病例汇报第20页中医判别诊疗喘病可与气短相判别：二者同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征;气短即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩但卧为快。

中医院icu病例汇报第21页治疗完善相关检验；吸氧、心电监护、监测血压、心率、血糖，动脉血气分析；利尿：托拉塞米20mgivst；强心：5%葡萄糖20ml+西地兰0.2mgiv，st；5%葡萄糖50ml+多巴酚丁胺300mg，ivpump，2ml/h；扩管、扩冠：

5%葡萄糖50ml+硝普钠12.5mg，ivpump，2ml/h；5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg，ivpump，10ml/h；

纠酸：碳酸氢钠针250ml，ivgtt，st；

中医院icu病例汇报第22页解痉平喘化痰：多索茶碱、甲泼尼龙、氨溴索ivgtt;异丙托溴铵+布地奈德+氨溴索，雾化吸入

抗感染：广谱强效;美罗培南1.0ivgtt;其它：瑞舒伐他汀调脂、曲美他嗪改进心肌能量代谢、氯化钾缓释片补钾、呋塞米片、螺内酯片利尿减轻前负荷、地高辛片强心。中医院icu病例汇报第23页中医药以化痰祛浊，宣肺平喘为治则;二陈汤合三子养亲汤加减;制半夏10g陈皮15g苏子8g白芥子5g黄芪20g厚朴15g瓜蒌15g生晒参30g生白术25g茯苓30g生大黄10g柴胡15g芍药15g炙甘草9g中医院icu病例汇报第24页09:22AM动脉血气分析:碳氧:PH:7.40SPO2:98-100PCO2:56mmHgPI:0.8-5.8PO2:22mmHgPVI:21-33HCO3-:34.7mmol/LSpHb:13.3BE:-8.2mmol/LLac:1.3mmol/LGLU:6.4mmol/LTHbc:12.6g/dl中医院icu病例汇报第25页05:30查看患者呼吸:20bpm，心率:88bpm，示波房颤，血压120/66mmHg，双肺散在湿性啰音，皮肤湿、温。06:50查看患者皮肤干、温，双肺啰音较前显著降低，已平卧入寐。15:00生命体征平稳，无胸闷，喘促，双肺吸气末可闻及湿啰音，转至普通病房继续治疗。中医院icu病例汇报第26页急性心力衰竭诊疗和治疗指南年中医院icu病例汇报第27页急性心力衰竭诊疗和治疗指南年１.概述２.急性心力衰竭诊疗流程３.急性心力衰竭治疗流程４.不一样基础疾病引发急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常中医院icu病例汇报第28页指南推荐强度分类Ⅰ类为已证实和（或)一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效证据尚不一致或有争议，

Ⅱa类：相关证据倾向于有效；Ⅱb类：相关证据尚不充分；III类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级：证据来自小型研究或教授共识。

中医院icu病例汇报第29页急性心衰临床工作仍存在以下问题301、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验极少，临床证据匮乏，使得当前各国指南中关于治疗推荐大多基于经验或教授意见，缺步充分证据支持；2.我国自己研究严重滞后，缺乏临床资料，甚至基础流行病学材料也不够齐全；急性心衰处理各地缺乏规范，急性心衰病死率虽有下降但仍是心源性死亡主要原因，成为我国心血管病急症治疗一个微弱步骤。

中医院icu病例汇报第30页急性心衰流行病学311、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大个别则为原有心衰加重。2、每年心衰总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3.急性肺水肿患者院内病死率为12％，1年病死率达30％。

中医院icu病例汇报第31页急性心衰流行病学4.我国对42家医院1980、1990、年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年纪为63—67岁，60岁以上者超出60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。

在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时心功效以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基础为慢性心衰急性加重。中医院icu病例汇报第32页急性左心衰竭常见病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死;(2)急性重症心肌炎;(3)围生期心肌病;(4)药品所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药品和毒物等中医院icu病例汇报第33页急性左心衰竭常见病因

3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜急性损害;(2)高血压危象;(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;(4)主动脉夹层;(5)心包压塞;(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者。(很常见)中医院icu病例汇报第34页

急性左心衰竭血流动力学障碍

351、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，造成出现脏器功效障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2.左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。中医院icu病例汇报第35页急性心力衰竭诊疗和治疗指南年１.概述２.急性心力衰竭诊疗流程３.急性心力衰竭治疗流程４.不一样基础疾病引发急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常中医院icu病例汇报第36页

急性左心衰竭临床表现

371、基础心血管疾病病史和表现2、诱发困素3、急性肺水肿4.心源性休克中医院icu病例汇报第37页38急性左心衰竭试验室和辅助检验l、心电图Q波2、胸部x线检验

心影能够不大3、超声心动图EF能够正常4、动脉血气分析

5.心肌坏死标志物TNT等

有没有心肌坏死6、心衰标志物BNP判别呼吸困难中医院icu病例汇报第38页B型脑钠肽（BNP)和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP)急性期合理阴性预测值排除心力衰竭心衰诊疗和判别诊疗：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL阴性预测值；

BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL阳性预测值

评定心衰预后：该指标连续走高。提醒预后不良

心衰标志物

BNP中医院icu病例汇报第39页急性左心衰竭严重程度分级40主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和临床程度分级(表3)三种中医院icu病例汇报第40页Killip法分级41中医院icu病例汇报第41页Forrester法分级42中医院icu病例汇报第42页临床程度分级43中医院icu病例汇报第43页急性左心衰竭诊疗流程44中医院icu病例汇报第44页急性心力衰竭诊疗和治疗指南年１.概述２.急性心力衰竭诊疗流程３.急性心力衰竭治疗流程４.不一样基础疾病引发急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常中医院icu病例汇报第45页急性心衰治疗目标461．控制基础病因和矫治引发心衰诱因;2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难;3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg;4．降低死亡危险，改进近期和远期预后。中医院icu病例汇报第46页急性左心衰竭普通处理471、体位：静息时显著呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以降低回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧；3、饮食

少食多餐；4.出入量管理

不宜太快，存在相对性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。

中医院icu病例汇报第47页急性左心衰竭药品治疗（一)镇静剂

主要应用吗啡

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级)（二)支气管解痉剂

普通应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级)

这类药品不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致急性心衰患者。

（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级)（三)利尿剂

适合用于急性心衰伴肺循环和（或)体循环显著淤血以及容量负荷过重患者。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级)中医院icu病例汇报第48页利尿剂

机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭基础

（1)唯一能够最充分控制心衰液体潴留（2)能更加快缓解心衰症状

中医院icu病例汇报第49页（四)血管扩张药品

(1)硝酸酯类药品：

急性心衰时这类药在不降低每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，尤其适合用于急性冠状动脉综合征伴心衰患者。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级)(2)硝普钠

适合用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级)中医院icu病例汇报第50页

（3)rhBNP

该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生BNP完全相同。我国制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide)。

主要药理作用是扩张静脉和动脉（包含冠状动脉)，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯血管扩张剂，而是一个兼具多重作用治疗药品；能够促进钠排泄，有一定利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中恶性循环。

中医院icu病例汇报第51页

（3)rhBNPVMAC和PROACTION研究表明，该药应用能够带降临床和血流动力学改进，推荐应用于急性失代偿性心衰。我国一项Ⅱ期临床研究提醒，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者呼吸困难。

应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉迟缓推注，继以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1静脉滴注；也能够不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程普通3d，不超出7d。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级)中医院icu病例汇报第52页（4)乌拉地尔

该药含有外周和中枢双重扩血管作用。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级)（5)ACEI类

急性心衰急性期、病情还未稳定患者不宜应用。

（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级)

急性心肌梗死后急性心衰能够试用，但须防止静脉应用，口服起始剂量宜小。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级)

在急性期病情稳定48h后逐步加量，疗程最少6周，不能耐受ACEI者能够应用ARB。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度A级)中医院icu病例汇报第53页血管扩张剂

这类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评定这类药是否适宜主要指标。

收缩压>100mmHg急性心衰患者通常能够安全使用;

收缩压在90—110mmHg之间患者应慎重使用;

收缩压<90mmHg患者则禁忌使用。

中医院icu病例汇报第54页血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油5-单硝酸盐肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始10-20μg/min增至200μg/min低血压头痛连续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始1mg/h增至10mg/h低血压头痛连续使用产生耐药性硝普纳高血压心衰肺淤血/水肿，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血压氰酸盐中毒含有光敏性rhBNP肺淤血/水肿BP＞90mmHg急入：2μg/kg维持：0.015-0.03μg/kg/min低血压

中医院icu病例汇报第55页正性肌力药品

这类药品适合用于低心排血量综台征,如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血患者,可缓解组织低灌注所致症状,确保主要脏器血液供给。血压较低和对血管扩张药品及利尿剂不耐受或反应不佳患者尤其有效.

促进和加速一些病理生理机制,引发更严重心肌损伤.增加短期和长久死亡率

中医院icu病例汇报第56页多巴胺药品作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者

受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)

、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)中医院icu病例汇报第57页多巴酚丁胺药品作用靶点作用机制剂量适应证多巴酚丁胺1受体

2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功效下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最正确剂量利尿扩管剂无效时中医院icu病例汇报第58页磷酸二酯酶抑制剂

常见药品:米力农

临床应用

首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75μg/kg/min维持静脉点滴。

药品代谢

经过肾脏代谢，肾衰竭时应减量

不良反应

低血压、心律失常，长久口服副作用大，增加远期

死亡率。

中医院icu病例汇报第59页钙增敏剂

左西孟旦----作用机制（1)在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提升其对钙离子敏感性,以增强心肌细胞收缩力，提升心脏输出量。（2)在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，到达降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血保护作用。中医院icu病例汇报第60页钙增敏剂

左西孟旦VS传统非洋地黄类药品

不增加细胞内钙离子浓度

不易造成恶性心律失常

不引发心肌钙超载和耗氧量增加,

不影响心室舒张功效

不增加远期死亡率中医院icu病例汇报第61页钙增敏剂临床应用

失代偿性急性心力衰竭

改进顿抑心肌收缩功效

心脏手术围手术期心功效与心肌保护作用

使用方法

负荷量3-12μg/kg,10分钟内迟缓静脉注射,然后以0.05-0.2μg/kg/min速度滴注24小时,滴注速度能够增加直到血流动力学稳定。

收缩压低于100mmHg患者直接静滴,不要静推,防止低血压。中医院icu病例汇报第62页正性肌力药品----指南推荐中医院icu病例汇报第63页急性心衰患者应用正性肌力药品注意事项64急性心衰患者应用正性肌力药品全方面权衡：(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量数值，必须综台评价临床情况，如是否伴组织低灌注表现;(2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;中医院icu病例汇报第64页急性心衰患者应用正性肌力药品注意事项(3)药品剂量和静脉滴注速度应根据患者临床反应作调整，强调个体化治疗;(4)这类药可即刻改进急性心衰患者血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良病理生理反应，甚至造成心肌损伤和靶器官损害，必须警觉;(5)血压正常又无器官和组织灌注不足急性心衰患者不宜使用。中医院icu病例汇报第65页急性左心衰竭血管活性药品选择应用收缩压肺淤血推荐治疗方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药品（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采取床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量（3）应用正性肌力药品如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少许硝普钠、乌拉地尔中医院icu病例汇报第66页急性心衰处理流程中医院icu病例汇报第67页急性右心衰治疗（一)右心室梗死伴急性右心衰竭 1．扩容治疗2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以防止深入降低右心室充盈压

3．如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，预防造成急性肺水肿。如存在严重左心室功效障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABP治疗

中医院icu病例汇报第68页急性右心衰治疗（二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：吗啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8L/min。 3．溶栓治疗 4．经内科治疗无效危重患者(如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。

中医院icu病例汇报第69页急性右心衰治疗（三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭

对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按对应指南给予治疗。

中医院icu病例汇报第70页非药品治疗（一)主动脉内球囊反搏（IABP)

适应证：

（1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药品治疗纠正；

（2)伴血流动力学障碍(如机械并发症)严重冠心病；

（3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级)中医院icu病例汇报第71页非药品治疗（二)机械通气1．无创呼吸机辅助通气

适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药品治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25次/min、能配合呼吸机通气早期呼吸衰竭患者。2．气道插管和人工机械通气

应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改进者，尤其是出现显著呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态患者。中医院icu病例汇报第72页非药品治疗（三)血液净化治疗

出现以下情况之一时能够考虑采取：

（1)高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；

（2)低钠血症（血钠＜110mmol/L)且有对应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；

（3)肾功效进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征其它情况。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级)中医院icu病例汇报第73页非药品治疗（四)心室机械辅助装置

（ECMO)

急性心衰经常规药品治疗无显著改进时，有条件可应用此种技术。依据急性心衰不一样类型，可选择应专心室辅助装置，在主动纠治基础心脏病前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植过渡。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级)(五)外科手术中医院icu病例汇报第74页急性心力衰竭诊疗和治疗指南年１.概述２.急性心力衰竭诊疗流程３.急性心力衰竭治疗流程４.不一样基础疾病引发急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常中医院icu病例汇报第75页不一样基础疾病引发急性左心衰76①、缺血性心脏病所致急性心衰②、高血压所致急性心衰③、心瓣膜病所致急性心衰④、非心脏手术围术期发生急性心衰⑤、急性重症心肌炎所致急性心衰中医院icu病例汇报第76页缺血性心脏病所致急性心衰77(1)抗血小板治疗

；(2)抗凝治疗

；

（3)口服和静脉硝酸酯类药品；(4)他汀类药品治疗；(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重急性心衰

可在主动控制心衰基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂；

（6)对于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，

可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。

中医院icu病例汇报第77页高血压所致急性心衰

血压高>180／120mmHg,X线胸片肺水肿。

应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25％,2～6h降至160／100～110mmHg,24～48h内使血压渐降至正常。

考虑静脉给予硝酸甘油,亦可应用硝普钠。速尿等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适合用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率快速增加而不能耐受患者。

中医院icu病例汇报第78页三、

心瓣膜病所致急性心衰

对于这类患者早期采取介入或外科手术矫治是预防心衰惟一路径,个别无症状心瓣膜病患者亦应主动考虑采取,以从根本上改进其预后。

伴发急性心衰患者,标准上应主动采取本指南所列各种治疗举措,力争稳定病情,缓解症状,方便尽快进行心瓣膜矫治术。

中医院icu病例汇报第79页三、

心瓣膜病所致急性心衰

风湿性二尖瓣狭窄所致急性肺水肿有效地控制房颤心室率对成功治疗急性心衰极其主要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉β受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半)，酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。另外，还可静脉使用胺碘酮。药品无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。

中医院icu病例汇报第80页非心脏手术围术期发生急性心衰1.评定患者风险，作出危险分层:

依据可能发生急性心衰风险，术前可作出危险分层。(1)高危:不稳定

性心绞痛、急性心肌梗死(7d以内)、新近发生心肌梗死(7d～1个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重

心瓣膜病以及高血压Ⅲ级(>180／110mmHg)。(2)中危:缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功效不全。(3)低危:年纪>70岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变)、非窦性心律以及未控制高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。

中医院icu病例汇报第81页非心脏手术围术期发生急性心衰2．评定手术类型风险：不一样类型手术对心脏危险不一样。对于风险较高手术，术前要做充分预防治疗。(1)心脏危险>5％手术：主动脉和其它主要血管手术、外周血管手术;(2)心脏危险1％～5％手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术;(3)心脏危险<1％手术：内窥镜手术、皮浅薄层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。

中医院icu病例汇报第82页非心脏手术围术期发生急性心衰3．主动预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改进心肌缺血、控制血糖、保护肾功效以及治疗已经有慢性心衰等；(2)药品应用：围手术期β受体阻滞剂应用可降低心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB.他汀类和阿司匹林也有汇报可降低围手术期心肌缺血、心肌梗死和心衰发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)控制液体总量中医院icu病例汇报第83页非心脏手术围术期发生急性心衰4.围手术期治疗：急性心衰处理与前述相同。有汇报左西孟旦可成功用于此粪心衰，包含围生期心肌病、术中和术后急性心衰与心源性体克。

5．特殊装置应用：有发生心源性休克和低血压倾向心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器;术中发生急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置益处还未在临床试验申得到充分证实。

中医院icu病例汇报第84页急性重症心肌炎所致急性心衰1.主动治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者给予氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药品。2.药品应用：

糖皮质激素适合用于有严重心律失常(主要为高度或三度AVB)、心原性休克、心脏扩充伴心衰患者，可短期应用。α干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。

维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。

因为细菌感染是病毒性心肌炎条件因子，治疗早期可使用青霉素静脉滴注。但药品治疗疗效因缺乏临床证据而难以评定。3.非药品治疗：心脏起搏器;心室辅助装置;血液净化疗法。

中医院icu病例汇报第85页急性心力衰竭诊疗和治疗指南年１.概述２.急性心力衰竭诊疗流程３.急性心力衰竭治疗流程４.不一样基础疾病引发急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常中医院icu病例汇报第86页急性心力衰竭合并心律失常

有新发房强伴快速心室率或慢性房颤急性心率加紧，或单纯窦性心动过速;室性心律失经常见有频发室性早搏、连续和非连续性室速;非阵发性心动过速和房性心动过速伴AVB也可见到。

不论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引发快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常深入恶化，成为急性心衰主要死亡原因之一，所以急性心衰中快速心律失常应及时纠正。

中医院icu病例汇报第87页急性心力衰竭合并心律失常

急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见,应着重抗心衰治疗,如有低钾血症,应补钾、补锾,普通不选取抗心律失常药品。急性心衰并发连续性室逮,不论单形或多形性,血流动力学大多不稳定,并易恶化成室颤,首选电复律纠正,但电复律后室速易复发,可加用胺碘酮静脉注射负荷量150mg(10min)后静脉滴注1mg／minx6h,继以0.5mg／min×18h(I类、c级)。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。

中医院icu病例汇报第88页

心衰中新发房颤，心室率多加紧，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应马上电复律;(推荐强度Ⅰ类、证据强度C级)

病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选取胺碘酮静脉复律或维持窦性心律;(推荐强度Ⅱa类、证据强度C级)

此时应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤复律。(推荐强度Ⅲ类、证据强度A级)

急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注;(推荐强度Ⅰ类、证据强度B级)

急性心力衰竭合并心律失常中医院icu病例汇报第89页

如洋地黄控制心率