烧伤并发症的观察与护理

烧伤并发症的观察与护理休克·感染·创面·应激性溃疡·MODS2026年课程导览01并发症总览分类框架与高危认知02休克与感染早期识别与液体复苏03创面与溃疡创面处理与应激性溃疡护理04器官功能防护MODS分期观察与综合护理01并发症总览并发症是烧伤救治的关键变量三大类并发症构成框架烧伤并发症按发生机制分三类，各有独立病理生理特点：感染代谢类3项创面感染烧伤后最常见并发症，超50%患者可出现败血症全身性感染，病情凶险低蛋白血症创面大量渗液，蛋白丢失呼吸心血管类3项吸入性损伤热力与烟雾致呼吸道损伤心律失常电解质紊乱与应激诱发心力衰竭循环负荷过重，心功能受损消化及其他类4项应激性溃疡应激状态下胃黏膜糜烂出血肝功能损害缺血缺氧与毒素影响压疮长期卧床，局部受压缺血关节挛缩瘢痕增生，关节活动受限临床观察要点超50%烧伤患者出现创面感染观察须把感染线索放在首位记忆主线皮肤屏障破坏→感染最先威胁→器官功能连锁反应高危因素是预警信号源50%烧伤死亡伴MODS烧伤死亡患者中约50%诊断为多器官功能障碍综合征15%~20%死于败血症约15%~20%烧伤患者死于败血症四要素决定走向：面积、年龄、感染与复苏质量——平稳或器官衰竭的分水岭。MODS危险因素6项烧伤面积＞20%TBSA年龄因素：年长性别因素：男性脓毒症灌注不足复苏不力02休克与感染早识别、早复苏、早防控休克期五大观察指标尿量成人30–50ml/h意义反映血容量与肾功能最直接心率成人<140次/分血压要点收缩压稳定，关注脉压差精神状态正常安静、神志清晰、合作末梢循环正常肤色红润、肢体温暖、毛细血管充盈良好液体复苏按序推进复苏原则先晶后胶、先盐后糖、先快后慢按序推进液体复苏，维持有效循环血量烧伤后1小时内尽早实施尽早补液以纠正低血容量休克先晶后胶补液方案按Parkland公式

计算前8小时输完总量一半公式仅作参考据尿量、血压、心率动态调整Parkland公式复苏有效标准神志清醒，收缩压

>90–100mmHg脉率<100次/分成人尿量

30–70ml/h血清钾钠正常，无恶心腹胀观察-补液校正创面感染是防控支点感染高危约30%至50%患者会并发感染，为最常见且致死性强的并发症。分类框架-按部位创面感染肺部感染泌尿道感染分类框架-按时间早期感染（伤后1周内）迟发性感染（1周后）创面管理尽早清创，去除坏死组织与异物深度烧伤切痂植皮，生物敷料或自体皮片早期封闭局部用药磺胺嘧啶银乳膏等抗菌药物感染控制措施严格执行手卫生与无菌操作多重耐药菌感染者实施接触隔离避免无指征预防性使用广谱抗生素防控支点创面管理为防控支点，清创—封闭—用药三线并进。把握败血症观察窗口死亡首因2项败血症居烧伤死亡原因首位是烧伤患者最主要的致死因素血培养阳性前即可临床诊断不等检验结果，依据临床征象尽早判断败血症两大高峰（伤后3周内）2期3–7天：水肿回吸收期组织液回流入血，易诱发全身感染10–20天：脱痂期创面暴露，细菌易入侵血循环3–7天早期识别3项体温骤升至

39.5–40℃

或反常下降高热不退或体温不升均需警惕心率

>140次/分

且无法解释排除疼痛、焦虑等常见诱因后仍持续创面针尖大小溢液点或出血点并增多局部感染扩散的早期信号早识别·早处理03创面与溃疡创面是感染之源，溃疡是隐匿之险分度创面对应处理路径Ⅰ度·浅Ⅱ度2项Ⅰ度创面仅损及表皮，无需特殊处理，可自行修复愈合。浅Ⅱ度包扎疗法：水疱皮未破者用酒精纱布包扎；已破者清创后涂敷料包扎，6–8天首次更换。包扎疗法深Ⅱ度1项暴露疗法外涂磺胺嘧啶银糊剂形成干痂，约3周痂下愈合。暴露疗法Ⅲ度1项手术植皮创面较大时移植自体皮片；伤后有计划分期切除焦痂并植皮。记忆基准换药规范与水疱处理水疱处理原则2项小水疱（直径<1厘米）不挑破，疱皮是天然保护层，防感染、加速愈合大水疱（直径>1厘米）无菌条件下低位引流并保留疱皮，严禁自行挑破或撕掉疱皮=天然保护层清创与换药规范2项清创充分镇痛、镇静、无菌条件下进行，操作轻巧，禁忌过分洗刷换药严格执行无菌操作，保持创面清洁，观察敷料有无渗液与异味无菌操作感染预警信号4项创面疼痛显著加重、红肿范围扩展脓性分泌物增多或伴发热及时报告医生应激性溃疡高危时段烧伤面积≥30%总体表面积或Ⅲ度达20%时，胃黏膜血流下降40%–60%，缺血、再灌注与胃酸侵蚀共同作用形成Curling溃疡。高危时段Curling溃疡出血伤后第1–14天穿孔伤后第3–7天独立危险因素预警指标机械通气

>48小时凝血酶原时间延长血小板减少护理目标量化标准72小时内胃液酸碱度≥4.072小时内潜血阴性14天内无显性出血与穿孔Curling溃疡发病机制烧伤面积≥30%或Ⅲ度达20%时，胃黏膜血流下降40%–60%，缺血、再灌注与胃酸侵蚀共同作用形成。出血信号的分级识别出血分级依据呕吐物与粪便性质咖啡渣样呕吐物→出血量少、血液在胃内停留久鲜红色呕吐物→出血量大且速度快柏油样便→提示上消化道出血持续出血判断临床预警信号出现头晕、心慌、口渴等循环不足表现监测提示血红蛋白进行性下降评估要点以上征象提示仍在出血出血期急性处理禁食胃肠减压吸出胃内积血恢复期渐进饮食米汤、藕粉等流食少量多次逐步过渡至半流食与软食节奏循序渐进、避免刺激四不原则防再出血不空腹不辛辣不用非甾体抗炎药不饮酒护理措施总览全程管理分阶段处理出血期与恢复期四不原则防止再出血要点动态观察、按阶段调整04器官功能防护多器官防护是重症烧伤护理的底线失控的全身炎症反应MODS定义24h严重烧伤等急性损害发生24小时后脏器功能受损同时或序贯出现≥2个脏器功能失常至衰竭急性损害24h后核心机制始动感染释放内毒素、外毒素，启动炎性介质级联反应级联放大炎性介质级联反应→器官损伤与多病共存区别急原发致病因素为急性、多发且动态进展功能预后器官功能障碍可逆区别要点四期进展的观察要点MODS呈四期动态演变，肺是最早受累器官，呼吸改变常为最先警报。第一期外表近似正常可有气急、呼吸性碱中毒、肾功能早期改变第二期急性病容高排低阻，呼吸急促、缺氧明显，伴氮质血症、黄疸、血小板下降第三期休克、心排血量减少严重缺氧与代谢性酸中毒并存，需机械通气第四期濒死状态少尿、重度酸中毒、循环衰竭，最终死于多器官衰竭分器官支持与综合护理呼吸与血氧

气道通畅保持气道通畅、有效给氧，及时清除分泌物

肺部并发症预防防坠积性肺炎与肺不张通气给氧肾与出入量

监测指标监测出入量、血钾、血尿素氮与血肌酐

尿量警戒尿量低于400毫升/日