压疮患者查房课件

压疮患者临床护理查房分期评估·风险量化·干预落地·记录规范日期2026年查房导览01病例与认知典型病例引入与压疮基础02分期与评估六期分类与Braden量化03干预与记录预防干预与记录规范04查房闭环多学科协作与持续改进病例与认知从一例骶尾部红斑说起01一例骶尾部红斑的查房病例患者基线男，78岁，脑卒中后左侧偏瘫，长期卧床BMI17.9，血红蛋白92g/L，白蛋白32g/L，空腹血糖11.2mmol/L长期卧床偏瘫局部表现骶尾部3cm×4cm红斑，压之不褪色、无渗液，伴发痒、隐痛，皮温稍高足跟、髂嵴皮肤苍白Ⅰ期压疮风险因素偏瘫制动：左侧肌力0级，右侧4级，几乎无法自主翻身制动肌力0级营养风险重度营养不良：消瘦+低蛋白，修复能力下降消瘦低蛋白代谢风险糖尿病：空腹血糖11.2mmol/L，增加感染与愈合障碍风险血糖偏高愈合障碍风险画像典型压疮高风险患者画像：多重危险因素叠加高风险多重叠加压疮是压力与剪切力的产物压力阈值毛细血管受压超过

32mmHg

即阻断血流持续

2小时以上

可致不可逆损伤高发部位骶尾、足跟、髂嵴

等骨隆突处加重因素湿热皮肤环境营养不良致修复能力下降翻身拖拽摩擦发生率1.5%–6.8%国内住院患者10%–18%重症监护病房可延长住院、增加费用，严重者引发感染甚至败血症分期与评估看得准，才能护得对02压疮六期分类要点01Ⅰ期未破损皮肤完整，指压不褪色红斑，可伴疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。02Ⅱ期浅表溃疡表皮及部分真皮缺损，浅表粉红色开放性溃疡，或完整、破溃的水疱，创面无腐肉。03Ⅲ期全层缺失全层皮肤缺失，皮下脂肪暴露，骨骼、肌腱、肌肉未外露，可见腐肉，可能出现潜行或窦道。04Ⅳ期深达骨肌全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉外露，常伴潜行与窦道，可并发骨髓炎。05不可分期深部未知创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度。06可疑深部组织损伤高风险皮肤完整却呈紫色或栗色，快速进展为Ⅲ、Ⅳ期风险很高。分期判断的两个关键细节部位决定深度解剖差异深度差异显著Ⅲ期压疮深度因解剖部位差异巨大脂肪少·表浅鼻梁、耳廓、枕部、踝部皮下脂肪少，溃疡相对表浅脂肪厚·更深骶尾部、臀部脂肪厚，创面往往更深临床意义直接影响清创深度与敷料选择焦痂与器械损伤2类要点足跟部固定焦痂干燥、附着紧密、无红肿渗液时，是天然生物遮盖物，不应强行清除器械相关损伤气管插管、胃管、尿管等压迫所致黏膜压力性损伤，独立分类，无法分期综合判断查房要点多因素综合判读查房评估须结合分期、部位、焦痂性质与器械压迫因素综合判断避免过度处理避免把浅表问题当深部损伤过度处理综合判断临床决策综合判断整合分期、部位、焦痂性质与器械压迫因素的综合判断结论Braden量表：六个维度量化风险6–23分Braden总分分数越低，风险越高6项六个维度量化感知能力评估患者对压力相关不适的感受与表达，1至4分皮肤湿度评估暴露于汗液、引流液、排泄物潮湿环境的频率，1至4分活动能力评估整体下床活动水平，完全卧床者计1分移动能力评估床上自主改变体位的能力，完全不能移动者计1分营养状况评估进食与营养摄入，进食量不足且伴低蛋白者计1至2分摩擦力与剪切力1至3分，翻身时需中等至大量帮助且皮肤频繁滑动者风险最高六项相加即得总分，评估时需结合意识状态、感觉功能与具体床旁观察，不能单凭询问判断。风险分级决定干预强度“Braden总分直接对应风险分级，分数越低风险越高”风险分级（每24h复评）≤9分极高危10–12分高危13–14分中危15–18分低危≥19分风险较低评估频率随风险递增：低危每72小时→中危每24小时→高危每12小时→临终/术后24h内每6小时本例患者总分12分，落入高危区间感知1分偏瘫活动1分卧床移动1分无法翻身营养2分进食不足伴低蛋白加湿度与摩擦力得分，总分12分，启动重点干预评分非一次性动作：发热、失禁、病情变化时立即复评干预与记录措施到位，记录留痕03分级翻身：压力再分布策略翻身频率按风险分级低风险每4小时翻身中风险交替充气床垫+每2小时翻身高风险静态低压力床垫+每1小时体位微调整翻身操作要点水平线协作多人协作保持身体同一水平线，禁止拖拽床头角度床头抬高角度宜＜30°，避免剪切伤体位摆放30°侧卧位推荐30°侧卧位替代90°侧卧位，躯干与床面呈30°角，背部楔形枕固定压力分散压力分散至肋骨与髂嵴外侧，避免股骨大转子、髂前上棘集中受压

高危患者空气床垫界面压力控制在32mmHg以内，翻身落实到床旁。支撑面与皮肤护理细节减压器具按风险匹配高风险：动态空气床垫或凝胶-泡沫复合床垫坐位：硅凝胶与记忆棉复合减压坐垫禁用环形气圈——增加局部压力，加重缺血皮肤护理三原则清洁液pH5.5至6.5

弱酸性，水温

32–35℃清洁后

3分钟内涂保湿剂，避免碱性肥皂原则：清洁、保湿、防潮湿失禁与红斑处理亲水性吸收垫，每2小时检查，床单位平整干燥Ⅰ期红斑部位禁止按摩，避免加重微循环损伤评估与记录皮肤评估：Braden评分、皮肤观察记录记录规范：评估结果与干预措施及时记录健康教育指导家属/患者掌握翻身技巧与皮肤自查方法强调营养支持对压疮预防的重要性敷料按分期选择选错敷料延误愈合，准确分期是选对敷料的前提。Ⅰ期·保护防摩擦红斑期·完整性未破坏透明膜/水胶体保护红斑，避免继续受压防摩擦，维持表皮完整Ⅱ期·维持湿性愈合水疱期·慎防感染保留完整水疱，勿随意刺破水胶体维持湿性愈合感染性水疱才处理Ⅲ、Ⅳ期·清创前禁用密闭敷料深度损伤期·感染高风险坏死组织未清创前禁用密闭敷料渗液多选高吸收敷料深部感染做细菌生物膜检测，选用银离子敷料敷料更换与渗液量匹配渗液明显增加时及时评估感染护理记录必须量化Q压疮护理记录·量化规范问答7项核心条目分期记录标注部位、尺寸、色质、深度，如“骶尾部3×4cm红斑，边界清晰，指压褪色超过3秒”。Ⅲ期记录写明“左侧坐骨结节创面50%黄腐，3点方向潜行2cm”。动态监测每日测量创面尺寸，可用伤口尺配合参照物拍照；记录渗液量的少、中、多及颜色清亮、黄浊或血性。疼痛评分用0至10分评分法；周围皮肤状态单列描述。规范禁忌禁止写“伤口好转”，应量化为“腐肉缩小30%”。配套内容记录敷料类型与更换周期；渗液增加50%时主动调整方案。新发处置立即上报，写明“院外带入性压疮”并附Braden评分。查房闭环一次查房，一套可复制的管理经验04查房评估的六个板块分期评估StageAssessment按

NPUAP/EPUAP

标准明确当前分期，作为创面处理与记录的基础。创面评估WoundAssessment记录

大小、边缘、基底颜色、肉芽、渗液性质与气味、周围皮肤，动态对比判断转归。Braden风险RiskStratification确认分级并说明依据，作为翻身频次与减压措施调整的直接参考。营养评估NutritionalStatus关注

白蛋白、血红蛋白、每日摄入热量——低蛋白直接拖慢愈合，需优先干预。多学科协作与持续改进压疮管理是多学科闭环，非单点操作。团队分工营养科会诊：鼻饲量每日≥1500kcal，白蛋白目标

≥35g/L皮肤专科指导敷料