压疮护理中的护理评估与计划制定

压疮护理中的护理评估与计划制定评估·计划·预防·评价2026课程导览01压疮认知基础定义分期与发生机制02系统护理评估风险筛查与皮肤组织评估03护理计划制定诊断目标与措施落地04效果评价与闭环动态调整与质量改进01压疮认知基础先识疮，再评估压疮定义与发生机制三大力学因素3项压力（首要因素）阻断毛细血管血流，超过灌注压并持续足够时间→缺血缺氧剪切力深层组织与浅层皮肤错位摩擦力损伤表皮屏障骨隆突处加速因素潮湿浸渍皮肤降低耐受力营养不良组织修复原料不足活动受限局部受压时间延长根源仍是力学临床启示翻身减压必须放在所有措施的第一位局限性损伤好发于骨隆突处剪切力/摩擦力压疮分期判断要点一期皮肤完整，指压不变白红斑深色皮肤看皮温与质地红斑指压不变白二期部分皮层缺失，浅表溃疡或完整水疱浅表溃疡完整水疱三期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪骨、肌腱未外露皮下脂肪骨未外露四期全层组织缺损，骨、肌腱或肌肉直接暴露骨外露肌腱外露不可分期腐肉或焦痂覆盖，深度无法判断腐肉焦痂可疑深部损伤紫色/褐红色区域，皮肤可完整或有血疱紫色区域血疱避坑提醒勿仅凭表面颜色下结论必要时清创后再定级临床路径床旁分期直接决定后续护理路径判断要点如下02系统护理评估评估是计划的前提风险评估工具的应用风险评估是压疮预防的第一道关口。常用评估工具主选Q：临床最常用什么量表评估风险？A：Braden量表，从感觉知觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦与剪切力六个维度评分，总分越低风险越高。分界Q：Braden总分如何划分风险等级？A：18分及以下视为有风险，其中15–18分为轻度，13–14分为中度，12分及以下为高度风险。时机Q：何时应完成首次评估？A：入院后尽快完成，一般要求在入科2小时内；病情变化、术后或转科时须重新评估。应用Q：评估结果如何指导护理？A：评估结果不能替代护士的临床判断，低分项对应的具体风险因素才是制定预防措施的直接依据。皮肤与组织全面评估重点部位枕部、肩胛、肘部骶尾部、坐骨结节、足跟检查要点逐区观察颜色、温度、硬度、完整性指压法判断红斑是否可消退医疗器械患者：检查管路、面罩、夹板下方皮肤评估时机翻身侧卧：查背部与骶尾平卧：查足跟与枕部坐位：看坐骨结节记录与频率异常须记录部位、大小、分期，并与上一班次对比高危患者每班至少检查一次评估记录与信息沟通记录四要素4项风险评分及得分明细量化风险等级，明确得分构成皮肤检查发现记录皮肤完整性与异常表现已执行的预防措施列明已实施的护理干预手段患者及家属配合情况记录依从性与沟通反馈状态交接要点2项当面指出高风险部位和当前皮肤状态，不能只报分数评分变化须说明原因如大便失禁加重潮湿维度上报流程2步新发压疮或原有加重按规定上报不良事件启动压力性损伤管理流程留证意义完整记录是护士执业证据纠纷时是重要法律依据03护理计划制定诊断准，措施实护理诊断的确定评估数据须转化为护理诊断，常见五类。皮肤完整性受损已发生损伤已发生优先处理有皮肤完整性受损的危险风险因素风险预防持续观察功能与营养问题活动无耐力·自理能力缺陷·营养失调功能受限营养支持诊断须写明相关因素例：Braden评分摩擦与剪切力维度低+长期半卧位→有皮肤完整性受损的危险，与剪切力持续作用有关诊断需写明相关因素，即评估证据抓主要问题优先处理已发生的损伤，再处理风险因素护理资源用在最需要处护理目标的确立一期压疮2项一周内受压区域红斑消退皮肤恢复指压变白反应目标时限：一周内高风险皮肤完整者1项住院期间不发生新的压疮维持皮肤完整目标时限：住院期间时限设定2项急性期以数天为单位慢性创面以周为单位评价前提：可测量护理措施的落地措施须落进护理计划单，每班核对执行情况，不能只写在纸面上。减压活动受限者至少每2小时翻身一次。侧卧以30度为宜，避免90度直接压迫股骨大转子。配合减压床垫与体位垫。皮肤管理保持清洁干燥，便后及时清洗。使用皮肤保护剂，但避免过度按摩骨隆突处。营养支持与营养师协作，对营养风险患者补充蛋白质与热量。创面处理二期压疮用泡沫敷料或水胶体。三期以上需清创并控制渗液。落实护理计划单04效果评价与闭环评价驱动改进效果评价指标与方法一期压疮瘀血红润期观察要点看红斑范围是否缩小、皮肤是否恢复记录方法以厘米记录面积变化面积变化二期以上炎性浸润期评估工具用压疮愈合评估量表观察观察指标面积、渗液、组织类型变化愈合量表高风险患者重点监测评估目标评估期内有无新发压疮随访方式按时限追踪评估，及时预警新发风险新发监测动态调整与质量改进个体层面重新审视风险评估、皮肤检查与措施执行创面渗液增多→更换吸收能力更强的敷料体重持续下降→提示营养干预力度不足风险评估皮肤检查措施执行调整要求重新设定时限，进入下一个评价循环重新设定时限评价循环科室层面定期汇总压疮发生率、分期构成