皮肤压力损伤管理课件

皮肤压力性损伤护理规范从评估到处置的临床护理全流程2026年课程导览01认识压力性损伤概念、分期与发生机制02风险评估先行Braden量表与评估规范03预防为主体位、支撑面、皮肤与营养04分期护理处置各期创面管理与治疗认识压力性损伤从压疮到压力性损伤，认知先行01从压疮到压力性损伤的定义演变理解这一连续过程，是掌握后续评估与护理的前提。定义演变2016年更名美国国家压疮咨询委员会将"压疮""褥疮"更名为压力性损伤PressureInjury核心突破损伤认知破局损伤不局限于皮肤已破溃的溃疡还包括皮肤完整但深层组织已受损的早期阶段定义要点损伤部位皮肤和皮下软组织局部损伤通常位于骨隆突处定义要点损伤成因强烈或长期压力引起或压力合并剪切力共同引起定义要点临床关联可能与医疗器械密切相关局部受压引发组织损伤的机制压力2项持续受压·血流受阻超过毛细血管灌注压（约32mmHg）缺血缺氧血流受阻→缺血缺氧→代谢废物堆积灌注压剪切力2项床头抬高·骨骼下滑骨骼下滑、皮肤固定皮下组织牵拉皮下组织被牵拉撕裂组织撕裂摩擦力2项搬运·皮肤拖拽皮肤与床单拖拽损伤角质层损伤角质层，潮湿时危害更大角质层损伤六类分期体系的建立表浅表损伤期（Ⅰ—Ⅲ期）3期Ⅰ期皮肤完整，指压不变白的红斑Ⅱ期部分皮层缺失，真皮层暴露，粉红色浅溃疡或浆液性水疱Ⅲ期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪和肉芽组织，未暴露筋膜、肌肉或骨骼深深部损伤与特殊分期（Ⅳ期/不可分期/DTI）3期Ⅳ期全层组织缺失，直接暴露肌肉、肌腱或骨骼，常伴腐肉焦痂和潜行窦道不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断深度DTI持续深红、栗色或紫色变色，疼痛和温度改变常先于颜色变化风险评估先行量化风险，才能精准预防02Braden量表的六维度评估6个维度构成Braden量表核心框架，总分6至23分，分数越低风险越高。感知能力棉签触诊观察反应，非仅凭语言回答计1至4分潮湿程度看皮肤实际暴露于汗液、尿液的频率计1至4分活动能力评估下床活动范围与频率计1至4分移动能力关注自主翻身耗时，超过1分钟即提示高风险计1至4分风险分级与评估时机四级风险，四级响应风险分级4级≤9分

极高危多学科干预+动态减压设备10–12分

高危24小时内上报并会诊13–14分

中危每周监测骶尾部两次15–18分

低危保持日常观察评估时机4项首次评估入院

2小时内完成住院复评每周复评；高风险患者

每3天ICU评估建议每日评估即时重估病情变化或体位改变后须即时预防为主减压为根，创面为辅03体位管理与翻身策略翻身频率3项高风险患者每

2小时翻身一次极高风险者每

1小时调整一次轮椅使用者每

15至30分钟协助抬臀30秒体位角度2项侧卧30°

倾斜法而非90°

侧躺，使骨隆突处压力分布更均匀仰卧床头抬高≤30°超过该角度，剪切力增加

40%禁忌操作2项避免放置圈状垫骨隆突处使用圈状垫，可能加重局部缺血避免按摩两者均可能加重局部缺血与皮下损伤支撑面的分层选择低风险采用标准泡沫床垫泡沫密度

≥50kg/m³标准泡沫床垫中风险采用静态低压力支撑面（凝胶/分区泡沫）界面压力

≤32mmHg静态低压力高风险/Ⅰ期损伤采用动态支撑面（交替充气床垫）压力周期

≤120秒最大界面压力

≤25mmHg动态支撑面交替充气床垫肥胖患者优先选择大容量低充气压力床垫避免局部压力集中低充气压力大容量皮肤微环境与营养支持支撑面按风险分层匹配，减压器具不能替代翻身，两者须配合使用。皮肤护理：维护微环境屏障清洁pH4.5–6.0

无香精、无酒精产品，避免热水与强力摩擦失禁患者清洁后涂含氧化锌膏剂或丙烯酸酯薄膜，形成隔水屏障营养支持：2025EPUAP确认营养不良为公认风险因素蛋白质≥1.2–1.5g/kg

体重/日能量30–35kcal/kg·d，补充维生素C、锌分期护理处置分期施策，精准处置04Ⅰ期与Ⅱ期的护理要点Ⅰ期：去除压力源，防止进展每2小时翻身，水胶体或泡沫敷料保护受压部位每日记录红斑范围，禁止按摩发红区域此期及时干预可完全逆转→Ⅱ期：保护创面，促进上皮再生小水疱（≤5mm）保持完整勿刺破；大水疱（＞5mm）用无菌注射器低位抽吸、保留疱皮创面用生理盐水清洁；渗液少用水胶体敷料，渗液多用藻酸盐敷料全程避免酒精等刺激性消毒剂Ⅲ期与Ⅳ期的护理要点Ⅲ期、Ⅳ期已累及皮下组织乃至肌肉骨骼，护理核心为外科清创+湿性愈合。Ⅲ分期特征Ⅲ期可见皮下脂肪，可有腐肉、潜行或窦道Ⅳ期暴露肌肉、肌腱或骨骼，常伴严重潜行窦道，可继发骨髓炎甚至败血症累及皮下及更深处处置要点坏死组织自溶性清创或分次温和清创感染创面局部含银敷料；全身感染依据药敏用抗生素清创+湿性愈合处处置要点深部坏死窦道行手术清创或皮瓣修复清创前须充分评估血管与感染状态充分评估Ⅳ分期特征核心Ⅲ期与Ⅳ期护理核心：外科清创+湿性愈合原则清除坏死、控制感染、促进愈合核心原则不可分期与深部组织损伤的处置不可分期与深部组织损伤，须清除腐肉、识别变色，及时干预避免进展为Ⅲ、Ⅳ期。不可分期清除后分期腐肉或焦痂完全覆盖创面被完全覆盖，须清除后方能明确分期足跟部焦痂保留稳定、干燥、无红肿渗液的焦痂可保留作天然屏障深部组织损伤（DTI）需及时干预皮肤颜色改变皮肤完整或破损下呈深红、栗色或紫色变色快速进展风险不及时干预可迅速进展为Ⅲ、