压疮风险评估量表（Braden量表）

压疮风险评估量表（Braden量表）一、目的与适用范围压疮（压力性损伤）一旦发生，III期及以上创面平均愈合周期超过3个月，治疗费用为预防成本的5倍以上，且属于护理质量负面指标——Braden评估的核心价值不在于“打分”本身，而在于在皮肤完整期识别高危个体并触发分层干预。本量表适用于全院住院患者压疮风险的标准化筛查、动态评估与干预分级，替代经验式判断。适用范围：•所有入院患者：入院2小时内完成首次评估•儿科患者：使用Braden-Q儿童修订版（本量表不直接适用）•手术患者：术中静态受压超过4小时的，术后即刻补评一次•门诊、日间手术留观时间不足6小时的患者：不强制评估，接诊护士口头宣教即可评估责任主体：责任护士评估并签名，护士长每周核查签名真实性（抽查评分与患者实际状态是否一致）。二、量表结构与评分标准Braden量表共6个维度，总分6~23分，得分越低风险越高（与Norton量表相反，培训时须重点强调，防止惯性反向计分）。各维度评分标准如下。2.1知觉感受（Perception，1~4分）指患者对压力相关不适作出有意义反应的能力。分值判定标准4分对言语指令有反应，无感觉障碍，能感知并表达不适3分对言语指令有反应，但不能总表达不适或表达后1~2人才能理解；或1~2个肢体感觉受限2分对言语指令无反应，仅对疼痛刺激有呻吟/躁动反应；或半数以上身体感觉受限1分对疼痛刺激无反应（呻吟、退缩、抓握均无），或全身体感丧失2.2潮湿（Moisture，1~4分）指皮肤暴露于潮湿（汗液、尿液、粪便、渗液）的程度。分值判定标准4分皮肤通常干燥，换体位时床单干爽3分每班（8小时）需额外更换床单或中单不超过1次2分每班更换床单约2~3次，皮肤经常潮湿1分几乎持续处于潮湿状态，每次翻身均发现皮肤浸渍2.3活动能力（Activity，1~4分）分值判定标准4分每日至少2次床下行走，行走时无需辅助3分可借助助行器行走，或每日至少下床1次（含如厕）2分卧床为主，可在床椅间转移，但不能自主行走1分完全卧床，无法下床2.4移动能力（Mobility，1~4分）指不借助他人帮助时，改变和控制躯干、四肢位置的能力。分值判定标准4分可独立大幅改变体位3分可小幅自主调整体位2分体能受限或需他人辅助才能改变体位，自主调整幅度极小1分完全无法自主移动，需2人辅助翻身2.5营养（Nutrition，1~4分）分值判定标准4分每餐进食大部分（≥2/3），从不拒餐，营养摄入充足3分每餐进食约1/2，或肠内营养达到目标量（约25~30kcal/kg/d，据营养科医嘱）2分每餐进食不足1/2，或肠内营养未达目标量的50%；可在营养师会诊后调整1分几乎不能进食、无法经口摄入水分，禁食或仅靠静脉维持2.6摩擦力与剪切力（FrictionandShear，1~3分）分值判定标准3分可自主抬起身体移动，移动时皮肤不与床单摩擦；床椅内可自主撑起2分移动时需少量帮助，移动过程中皮肤部分贴着床单滑动；大部分时间能维持良好体位但偶有下滑1分移动需最大辅助，挪动时皮肤始终与床面摩擦；体位频繁下滑（床头抬高时臀部下滑超过5cm）需反复复位2.7风险分级总分风险等级复评频率15~18分轻度风险每周复评1次13~14分中度风险每3天复评1次10~12分高度风险每2天复评1次9分及以下极高风险每日复评1次触发即时复评的强制情形（不等复评周期）：病情突变（休克、大手术后、ICU转入）、发生压疮（无论分期）、营养状况显著恶化（白蛋白下降超过5g/L或进食量减半）、约束具使用变更。符合任一项，责任护士当班内完成复评并在记录中注明触发原因。三、评估操作流程评估的价值取决于操作的真实性——照抄历史评分而不看患者的评估是压疮发生的首要管理漏洞，流程设计须保证“看患者”这一动作不可省略。1.首次评估：患者入院2小时内，责任护士携带纸质/电子量表至床旁，逐维度对照评分标准现场观察（翻身查看骶尾部、足跟皮肤，查看进食记录、排尿排便记录后计分），禁止凭印象或在护士站凭记忆补填。评分完成后1小时内录入护理记录系统。2.逐项证据要求：知觉感受须有当日意识/指令反应观察记录；潮湿须查最近24小时床单更换及失禁记录；营养须查最近3日饮食记录或肠内营养泵运行记录。无对应证据的维度不得给分。3.临界处置：总分处于分级临界值（如13分或14分）时，按较高风险等级执行干预与复评频率。4.交班衔接：风险评估结果列入每班床旁交班必查项，接班护士核对皮肤状态与评分是否相符，不符时当班复评并以复评结果为准。5.记录保存：评估单随病历归档，保存期限与住院病历一致（按《医疗机构病历管理规定》执行）。四、分层干预措施评估的落脚点是干预分级，分数不同，干预动作和资源投入截然不同，禁止“评估高危但只口头叮嘱翻身”的脱节做法。4.1轻度风险（15~18分）•保持每2小时翻身（可患者自主为主，护士监督），鼓励每日下床活动2次以上•保持皮肤清洁干燥，失禁患者便后温水清洗并涂抹皮肤保护剂（如氧化锌制剂）•床头抬高进食时不超过30°，餐后30分钟内降低床头，减少剪切力4.2中度风险（13~14分）•每2小时翻身并建立翻身卡，每次翻身记录时间、体位、皮肤状况，签名•使用静态减压垫（泡沫减压床垫）•重点保护足跟：足跟悬空（膝下垫软枕使足跟离床），禁止足跟直接受压•营养筛查（NRS-2002）阳性的，48小时内请营养科会诊4.3高度风险（10~12分）•每2小时翻身，骨隆突处使用泡沫敷料预防性保护（骶尾、足跟、股骨大转子、枕后）•更换气垫床（交替压力式），按厂家参数设定低压报警•建立“翻身时间表”贴于床头，白夜班均按表执行并双签名•每日晨间检查皮肤一次并记录；发现压红（指压不褪色的红斑即I期压疮）当班上报4.4极高风险（9分及以下）•上述高危措施全部执行，另增加：•每1~2小时检查一次受压部位，使用体位垫实现30°侧卧（避免90°直侧卧压迫股骨大转子）•营养会诊24小时内完成，必要时留置鼻肠管或启动肠外营养•报告护士长和伤口造口专科护士，24小时内完成床旁联合查房，制定个体化预防方案•转运（CT、手术室）前后各检查一次皮肤，转运使用减压垫，交接双方当面查看皮肤并双签名五、压疮发生后处置与上报压疮一旦发生，处置重心从预防转为“止损、上报、溯源”，时效和记录完整性直接决定能否通过不良事件复盘找到系统漏洞。5.1分级判定与上报时限分期判定标准上报要求I期完整皮肤下压之不褪色的红斑当班内上报护士长，记录于护理记录II期表皮/真皮部分缺损，水疱或浅表溃疡24小时内填报不良事件系统，伤口专科护士会诊III期及以上全层皮肤缺损，可见/不可见皮下组织、肌肉、骨骼24小时内填报不良事件系统并上报护理部，48小时内科室组织讨论院内发生的压疮一律按护理不良事件上报；院外带入压疮入院时须拍照记录、测量大小、描述分期，2小时内完成带入登记，避免出院结算时产生责任争议。5.2现场处置•立即解除受压：换体位、悬空创面部位•不明分期或污染创面：生理盐水清洗后水胶体或泡沫敷料覆盖，禁止自行清创深部组织（深度和基底部判断需伤口专科护士/医师评估，盲目清创可能扩大创面并引发感染）•水疱直径小于5mm且张力不高：保留疱皮，泡沫敷料保护；大张力水疱由伤口专科护士决定抽液或引流5.3溯源分析科室在3个工作日内完成根本原因讨论，至少回答三个问题：评估是否按时且准确、干预措施是否落实到位（查翻身卡与执行签名）、是否存在资源缺口（如气垫床数量不足）。讨论结论与改进措施报护理部，纳入科室季度质量分析。六、培训与质量控制量表用得准的前提是评估者同质化，质量控制围绕“评估一致性”和“干预落实率”两个指标展开。1.培训准入：新入职护士岗前培训含Braden量表评分课程（不少于2学时），培训后进行3例床旁视频评分测试，与标准答案分差不超过2分方可独立评估；未通过者由带教老师一对一带教复测。2.年度复训：全体临床护士每年复训1次（不少于1学时），复训后同样进行评分一致性测试。3.核查指标（护士长每周抽查、护理部每月督查）：◦评估及时率：入院2小时内完成首评的比例，目标≥95%◦评分一致率：抽查评分与核查者复评分差≤2分的比例，目标≥90%◦干预落实率：高危患者翻身卡执行完整（按时签名）比例，目标≥95%◦院内压疮发生率：按季度统计并横向比较（分母为高危患者数）4.改进闭环（PDCA）：护理部每季度汇总压疮发生案例与核查指标，分析共性原因（如某病区评分一致率连续2个月低于80%，则该病区全员重新培训并加密抽查频次），改进措施下一季度复测验证。七、附则1.本量表自发布之日起施行，由护理部负责解释与修订。2.引用依据：BergstromN,BradenBJ等人于1987年提出的BradenScale（BradenScaleforPredictingPressureSoreRisk），为国际通用压疮风险评估工具；执行中同时遵循国家护理质量数据平台关于压力性损伤的定义与上报口径。3.修订程序：量表评分标准修订须经护理质量管理委员会审议通过，修订后全员培训并考核后方可执行。附件一：Braden评估单（样表）患者姓名：______住院号：____科室/床号：____评估日期/时间：______维度首评（入院2h内）复评1复评2复评3知觉感受（1~4）潮湿（1~4）活动能力（1~4）移动能力（1~4）营养（1~4）摩擦力与剪切力（1~3）总分（6~23）风险等级（轻/中/高/极高）评估护士签名下次复评时间强制复评触发情形勾选（触发当班复评）：□病情突变□发生压疮□营养恶化□约束变更附件二：翻身执行卡（贴于床头）床号：______日期：______时间体位（左/右/平）皮肤情况（正常/压红/破损及部位）执行人签名8:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:000:002:004:006:00附件三：压疮风险上报与处置检查表项目时限要求完成情况（√/×）责任人入院2小时内首评入院后2小时责任护士按风险等级复评轻/中/高/极高：每周/3天/2天/每日责任护士减压床垫/气垫床到位确认高危当日责任护士/护士长营养会诊中危48小时内，极高危24小