关于跨省异地就医直接结算存在问题的调研报告

关于跨省异地就医直接结算存在问题的调研报告本次调研聚焦跨省异地就医直接结算运行现状及存在问题，于2024年3月至6月组织调研组分赴京津冀、长三角、粤港澳大湾区、川渝黔滇等12个省级统筹区、27个市级统筹区开展实地调研，累计访谈医保经办人员63名、定点医药机构医保管理人员47名、参保群众2100名，覆盖异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、临时外出就医四类核心群体，调取2023年1月至2024年5月全国及调研地区跨省异地就医结算运行数据，梳理形成如下调研结论：一、跨省异地就医直接结算运行总体成效从全国运行数据及调研情况看，近年来跨省异地就医直接结算政策落地节奏加快，覆盖范围持续扩大，结算规模快速攀升，群众跑腿垫资的痛点得到有效缓解。一是覆盖范围实现多层次延伸。截至2024年6月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构达6.9万家，普通门诊费用跨省直接结算定点医疗机构达9.2万家，定点零售药店达27.3万家，覆盖全国99.8%的统筹区，结算服务从住院向普通门诊、门诊慢特病、生育费用等多场景拓展，从公立医疗机构向民营定点机构、基层医疗卫生机构、零售药店延伸，长三角、京津冀等重点区域已经实现定点医药机构跨省结算全覆盖。二是结算规模保持高速增长。2023年全国跨省异地就医直接结算达2.76亿人次，基金支付3493.86亿元，同比分别增长67.2%、52.4%；2024年上半年全国跨省直接结算1.82亿人次，基金支付2348.62亿元，其中住院直接结算1265.34万人次，基金支付1784.21亿元，次均基金支付1.41万元；普通门诊直接结算1.28亿人次，基金支付340.87亿元，次均基金支付266.3元；5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算4132.32万人次，基金支付223.54亿元，次均基金支付541元。调研数据显示，82.7%的异地就医参保人表示直接结算大幅降低了就医垫资压力，76.3%的参保人认为减少了往返参保地跑腿的时间成本，政策满意度达78.9%。三是服务便利度持续提升。全国统一的异地就医备案小程序、国家医保服务APP功能不断优化，目前97%的统筹区实现线上异地就医自助备案，2024年上半年线上备案量占总备案量的82.4%，长三角、川渝等区域还实现了异地备案“免申即享”，临时外出就医人员无需备案即可直接结算。全国统一的医保电子凭证已实现跨省结算全场景应用，参保人无需携带实体卡即可完成结算，2024年上半年医保电子凭证跨省结算占比达41.7%。二、跨省异地就医直接结算存在的主要问题尽管政策落地成效显著，但调研发现，当前跨省异地就医直接结算在政策协同、经办服务、基金监管等层面仍存在不少堵点难点，与群众的期盼还有一定差距。（一）政策规则协同性不足，群众认知成本较高当前跨省异地就医执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的总体规则，不同统筹区政策差异较大，规则衔接不畅导致群众获得感打折扣。1.待遇享受规则不统一。一是起付线、报销比例、封顶线等政策差异大，群众难以准确预判报销水平。比如同样是异地住院，上海市职工医保参保人到外地就医的起付线为1500元，报销比例为85%，而河南省周口市职工医保参保人到外地就医的起付线为2000元，报销比例为65%，两者差距明显。同时“就医地目录、参保地政策”的规则较为专业，调研显示68.2%的参保人对该规则完全不了解，31.1%的参保人曾因实际报销金额与预期不符提出投诉。本次调研中收集到127起群众诉求中，有62起是因为参保人误以为报销比例与参保地本地一致，最终因实际报销比例较低产生不满。二是门诊慢特病病种认定及待遇不统一。目前全国仅将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种病种纳入跨省直接结算范围，而各地自行开展的门诊慢特病病种普遍在15-30种之间，比如广东省将地中海贫血、四川省将慢阻肺、贵州省将活动性肺结核纳入本地慢特病范围，但这些病种目前无法实现跨省直接结算。调研显示42.9%的异地慢特病患者反映自身病种不在全国统一结算范围内，只能自费后回参保地报销，比如四川南充的异地安置退休人员王某，长期居住在重庆，患有慢阻肺属于南充市慢特病报销范围，但因未纳入全国统一结算目录，每月2100元的门诊药费只能每年年底攒齐票据回南充报销，来回交通成本300余元，累计办理时长超过15天。三是备案管理规则不统一。部分统筹区临时外出就医备案有效期仅为30天，部分统筹区为6个月，部分统筹区一次备案长期有效；部分统筹区允许备案地变更无需注销原有备案，部分统筹区要求必须先注销再重新申请，17.3%的参保人曾因备案过期、备案地与实际就医地不符等问题无法直接结算。2.备案办理门槛仍有优化空间。一是部分统筹区备案材料要求不合理。尽管国家要求推行异地备案承诺制，但仍有19.2%的统筹区要求异地长期居住人员提供居住证、房产证等证明材料，22.4%的外来流动人口因无法提供居住证只能办理临时外出就医备案，报销比例比长期备案低10%-15%。二是急诊抢救类备案认定难。部分统筹区要求急诊就医后3个工作日内完成备案，且需要提供医院开具的加盖急诊章的诊断证明，但部分医院的急诊诊断证明未明确标注“急诊”字样，或公章不符合参保地要求，19.7%的急诊患者曾因无法提供符合要求的证明材料无法享受急诊直接结算待遇，只能自费后回参保地报销。3.未备案人员待遇保障差异大。目前全国有62%的统筹区允许未备案的临时外出就医人员直接结算，但报销比例比备案人员低10%，还有38%的统筹区要求未备案人员必须回参保地报销，无法直接结算，部分统筹区未备案人员的报销比例甚至比备案人员低30%以上，23.6%的临时外出突发疾病的参保人因未提前备案导致报销权益受损。（二）经办服务支撑能力不足，问题解决效率偏低1.跨区域经办协同机制不健全。当前异地就医结算异常问题实行“参保地、就医地分别负责”的处理机制，尚未建立全国统一的协同处理通道，37.6%的结算异常问题参保人需要往返两地、多次拨打两地经办电话才能得到回复，“两头问、两头推”的问题突出。调研中发现，江苏苏州参保人张某2024年4月在西安某三级医院住院，出院结算时多次提示系统报错，西安医保部门核查后认为备案信息正常，苏州医保部门核查后也认为备案信息无误，参保人往返医院、两地医保部门共6次，耗时8天才最终排查出是西安医保系统升级后接口适配故障导致的身份识别失败，患者不仅耽误了返程时间，还额外产生了1200元的住宿费和餐费。统计显示，当前跨省异地就医结算异常问题的平均解决时长为7.2天，最长解决时长达32天，远高于本地结算异常1.2天的平均解决时长。2.基层经办及医药机构服务能力不足。一是基层经办人员业务能力参差不齐。41.3%的市级以下医保经办人员表示无法准确解答跨省异地就医结算的全部规则，尤其是门诊慢特病跨省结算、异地退费等复杂问题，无法给群众准确的答复。二是定点医药机构系统适配及人员能力不足。28.7%的定点医疗机构HIS系统未完成门诊慢特病跨省结算适配升级，无法识别异地参保人的慢特病身份，导致慢特病费用按普通门诊结算，报销比例降低20%-40%；32.8%的医院收费人员不熟悉跨省结算操作流程，遇到结算异常问题无法第一时间排查原因。三是定点零售药店覆盖存在缺口。当前中西部县域的跨省结算定点零售药店覆盖率仅为32.8%，农村地区覆盖率不足10%，大量异地居住在县域、农村的老年参保人无法就近刷卡购药，需要到市区定点药店或医院购药，增加了就医成本。3.线上服务适配性有待提升。国家医保服务APP、异地就医备案小程序等线上渠道的适老化改造不到位，62.4%的60岁以上异地参保人表示不会操作线上备案、查询结算明细等功能，只能委托亲友办理或到线下经办窗口办理；部分统筹区的线上医保查询功能仅支持本地参保人使用，异地参保人无法查询在当地的结算明细、退费进度等信息。（三）基金监管协同机制不健全，基金安全及运行压力较大1.跨区域监管协同难度大。当前异地就医基金监管实行“就医地管理”，但就医地医保部门普遍人手不足，难以对所有异地就医费用开展全面稽核，而参保地医保部门无法实时获取异地就医的诊疗记录、处方信息、检查检验结果等数据，难以核查费用的合理性。2023年全国医保基金审计数据显示，跨省异地就医的基金违规支出占异地就医总支出的4.6%，比本地就医的违规率高2.1个百分点，其中过度检查、虚开药品、串换项目是主要违规情形。同时跨区域协查机制不畅，2023年某中部省份发起的1200件异地就医费用协查申请，平均回复时长为42天，协查结果准确率仅为78%，大量违规费用无法及时追回。2.欺诈骗保风险更高。异地就医场景下，参保地与就医地的信息壁垒较高，部分定点医药机构利用信息差伪造病历、虚记费用、串换诊疗项目，部分参保人冒用他人医保凭证异地购药倒卖，监管难度远高于本地就医。2024年上半年全国查处的跨省异地就医欺诈骗保案件共1237起，涉及基金金额2.17亿元，同比增长18.3%。3.基金清算及周转压力大。当前跨省异地就医基金按季度清算，部分劳务输出大省年度基金流出规模超过200亿元，部分医疗资源集中的流入大省年度基金流入规模超过100亿元，季度清算模式导致就医地定点医疗机构的异地就医费用回款周期比本地长15天以上，34.9%的三级医院表示异地就医基金回款周期长达3个月，占用了医院大量流动资金，部分民营医院甚至因此不愿接入跨省异地就医结算系统。三、优化跨省异地就医直接结算工作的对策建议针对调研发现的问题，建议从政策协同、经办服务、监管机制等层面精准发力，进一步提升跨省异地就医直接结算的便捷性和群众获得感。（一）统一政策规则，强化协同衔接一是逐步统一全国异地就医基础规则。统一临时外出就医备案有效期，明确最低不少于6个月，长期异地居住备案长期有效，允许参保人随时变更备案地，无需注销原有备案；逐步扩大全国统一门诊慢特病跨省结算病种范围，2025年底前将慢阻肺、地中海贫血、活动性肺结核等各地普遍开展的10种门诊慢特病纳入全国统一结算范围，鼓励有条件的区域探索区域内慢特病病种全部互通互认。简化“两目录一政策”规则的群众宣传口径，在参保人完成备案后，自动推送本次就医的起付线、报销比例、封顶线等简明信息，让群众一目了然。二是全面简化备案办理流程。全面推行异地备案承诺制，除常驻异地工作人员需要提供单位证明外，异地长期居住、临时外出就医人员无需提供任何证明材料，只需作出相关承诺即可完成备案；取消急诊就医备案要求，参保人在异地急诊就医的，定点医药机构只要录入急诊标识即可直接结算，无需参保人额外提供急诊证明。三是统一未备案人员待遇保障规则。全国全面推行“未备案也可直接结算”政策，明确未备案的临时外出就医人员跨省直接结算的报销比例仅比备案人员低10%，不得设置更低的报销比例，不得要求未备案人员回参保地报销，保障突发疾病的临时外出人员的医保权益。（二）提升经办服务能力，打通服务堵点一是建立全国统一的跨区域经办协同机制。依托国家医保服务平台建立全国统一的异地就医问题受理处置通道，实行“首问负责制”，参保人无论向参保地还是就医地提出问题诉求，首次受理的经办机构必须全程跟踪协调解决，不得推诿，明确一般问题3个工作日内办结，复杂问题最长不超过15个工作日办结，办理进度实时向参保人推送。二是强化基层服务能力建设。每年组织至少2次跨省异地就医结算业务的全员培训，覆盖所有医保经办人员、定点医药机构医保管理人员和收费人员，考核合格后方可上岗；在所有二级以上定点医疗机构设立异地就医服务专窗，安排专人负责异地参保人的备案指导、结算异常处理、政策咨询等服务；加快推进县域、农村地区的定点零售药店接入跨省结算系统，2025年底前实现每个乡镇至少有1家定点药店、每个街道至少有2家定点药店接入跨省结算系统，满足群众就近购药需求。三是优化线上线下服务适配。加快推进国家医保服务平台的适老化改造，推出语音操作、一键备案、大字体显示等功能，针对老年人等特殊群体开通电话备案、社区代办、经办窗口上门服务等绿色通道；优化线上查询功能，允许所有参保人查询全国范围内的异地就医结算明细、退费进度、政策规则等信息。（三）健全基金监管协同机制，保障基金安全高效运行一是建立跨区域监管协同机制。依托国家医保服务平台建立全国统一的异地就医监管数据共享库，实现异地就医的诊疗记录、处方信息、检查检验结果、费用明细等数据实时共享，推行“就医地监管为主、参保地配合”的监管模式，就医地医保部门负责将异地就医费用全部纳入日常稽核范围，发现违规问题直接扣减清算资金，定期将违规线索通报给参保地医保部门。二是强化异地就医智能监控。将所有跨省异地就医费用全部纳入全国统一的智能监控系统，针对过度检查、虚开药品、冒用医保凭证等异地就医高风险行为设置专属预警规则，实时拦截违规费用。建立异地就医欺诈骗保线索全国联动核查机制，参保地发现违规线索的，就医地必须在7个工作日内完成核查并反馈结果。三是