肠外营养的分类和选择

肠外营养的分类和选择肠外营养是指通过静脉途径供给患者所需的全部或部分营养底物，以满足机体代谢需求的营养支持方式，临床可根据不同维度进行分类，具体如下：一、肠外营养的临床分类（一）按营养支持的覆盖程度分类分为全肠外营养（TotalParenteralNutrition,TPN）和部分肠外营养（PartialParenteralNutrition,PPN）。全肠外营养是指当胃肠道完全丧失消化吸收功能时，所有能量、蛋白质、电解质、维生素、微量元素等营养底物全部经静脉供给，可满足患者每日全部营养需求，临床主要用于胃肠道完全不能使用的患者。据中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）2023版《中国肠外营养临床指南》推荐，成人全肠外营养的标准目标摄入量为：稳定期患者25~30kcal/kg/d（按实际体重计算，下同），严重应激期患者推荐允许性低摄入，为20~25kcal/kg/d；蛋白质摄入量一般患者为1.2~1.5g/kg/d，高分解代谢患者如烧伤、肿瘤恶病质可提升至1.5~2.0g/kg/d，肝肾功能衰竭特殊患者除外。部分肠外营养是指经口进食联合肠内营养无法满足患者60%以上目标营养需求量时，将不足部分的营养底物经静脉补充的营养支持模式，近年随着加速康复外科（ERAS）理念的推广，部分肠外营养的临床应用占比逐年提升，目前CSPEN推荐，对于NRS2002营养风险评分≥3分的患者，若经肠内营养连续3~5天仍无法达到目标能量的60%，即可加用部分肠外营养；围手术期高危患者若术后肠内供给不足，可在术后24~48小时早期添加部分肠外营养，无需等待7天，这一方案可显著降低术后营养不良相关并发症的发生率。（二）按配置与输注形式分类分为全合一肠外营养（All-in-One,AIO，又称全营养混合液TNA）与多瓶序贯输注肠外营养。全合一肠外营养是将所有营养底物（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素）按配方比例混合配置于同一个静脉输液袋中，一次性匀速输注给患者，是目前指南推荐的首选肠外营养输注形式，其优势包括：第一，糖脂氨基酸同时输注，可提高氮利用率，减少蛋白质作为能量消耗，节氮效果较序贯输注提升15%~20%；第二，全密闭配置输注，仅需一次静脉通路连接，显著降低细菌污染风险，导管相关感染发生率较序贯输注降低40%以上；第三，不同底物混合后可有效降低营养液渗透压，合理配方的全合一渗透压多低于900mOsm/L，可经外周静脉输注，减少中心静脉穿刺相关并发症。多瓶序贯输注是指将不同营养底物分别装在不同输液瓶中，依次分开输注，目前仅用于基层医疗机构无无菌配置条件，或患者存在严重电解质紊乱需临时调整配方的特殊情况，其缺点包括：氨基酸单独输注时因缺乏非蛋白能量供给，约30%~50%的氨基酸被分解供能，造成蛋白质浪费；脂肪乳单独输注时易导致一过性高甘油三酯血症，增加脂代谢紊乱风险；多次更换输液瓶增加污染机会，且分开输注的单瓶葡萄糖渗透压多超过1000mOsm/L，易刺激外周静脉引发静脉炎。（三）按配方特异性分类分为通用型肠外营养与疾病特异型肠外营养。通用型肠外营养的营养底物比例符合健康成人或普通疾病患者的代谢需求，为平衡型氨基酸配比，糖脂比约为6:4，适用于大多数无代谢器官功能异常的患者。疾病特异型肠外营养是针对不同疾病的代谢特点调整配方成分，满足特殊需求，临床常见类型包括：①肝病专用肠外营养：配方中支链氨基酸（BCAA）占总氨基酸比例提升至35%~45%，普通通用型配方BCAA占比约为20%~25%，高BCAA配方可纠正肝病患者芳香族氨基酸升高、支链氨基酸降低的代谢紊乱，改善肝性脑病症状，促进蛋白质合成；②肾病专用肠外营养：配方以必需氨基酸为主，总氮含量低，未透析的慢性肾衰竭患者使用可减少氮质废物蓄积，减轻肾脏负担，可利用体内尿素氮合成非必需氨基酸，改善营养状态；③糖尿病专用肠外营养：调整碳水化合物占比至总能量的40%~50%，较通用型的50%~60%降低，提升脂肪供能比例，部分配方添加适量胰岛素，可减少血糖波动，更适合糖尿病或应激性高血糖患者；④肿瘤专用肠外营养：采用高脂肪低碳水配方，脂肪供能占比可达40%~50%，蛋白质含量提升至1.5~2.5g/kg/d，通常添加鱼油来源的n-3多不饱和脂肪酸，既满足肿瘤患者高消耗的营养需求，又可减少肿瘤细胞依赖的葡萄糖供给，同时发挥抗炎、调节免疫、抑制肿瘤生长的作用；⑤婴幼儿专用肠外营养：配方渗透压低于600mOsm/L，添加婴幼儿生长发育所需的牛磺酸、DHA、ARA、肉碱等成分，营养素密度高，满足婴幼儿快速生长的代谢需求。（四）按输注途径分类分为经外周静脉肠外营养和经中心静脉肠外营养。经外周静脉肠外营养是指经外周浅静脉输注肠外营养液，外周静脉对高渗透压的耐受能力有限，仅能耐受渗透压低于900mOsm/L的营养液，适合疗程短的患者；经中心静脉肠外营养是指经中心静脉置管输注，中心静脉血流量大（可达2000~2500ml/min），可快速稀释高渗营养液，对渗透压无严格限制，适合长期或高能量需求的患者。中心静脉置管又可分为经外周穿刺中心静脉置管（PICC）、非隧道式中心静脉导管（CVC）、隧道式中心静脉导管、植入式静脉输液港四类，不同置管的留置时间、感染风险不同，临床监测数据显示：非隧道式CVC的导管相关血流感染（CRBSI）发生率约为2~5次/1000导管日，PICC约为1~3次/1000导管日，植入式输液港约为0.1~0.5次/1000导管日，留置时间越长，输液港的优势越明显。二、肠外营养的临床选择临床肠外营养的选择需遵循“先评估后选择，个体化方案”的原则，依次从适应症、支持程度、输注途径、配方四个层面进行选择，具体如下：（一）适应症与禁忌症的选择明确指征是合理选择肠外营养的前提，分为绝对适应症和相对适应症：1.绝对适应症（必须使用肠外营养）：①胃肠道功能完全丧失：包括高位肠瘘（日流出量>500ml）、完全性肠梗阻、短肠综合征急性期、严重先天性消化道畸形（如先天性食管闭锁）、爆发型炎症性肠病伴严重腹泻经肠内营养无法耐受；②完全不能经胃肠道进食且预计不能进食时间超过7天：包括严重颅脑损伤昏迷、大面积烧伤、颌面部创伤不能经口进食且无法放置肠内营养管；③严重吸收不良综合征：比如广泛小肠切除术后、放射性肠炎导致的肠吸收障碍，肠内营养无法满足需求。2.相对适应症（可根据患者情况选择使用）：①围手术期中重度营养不良患者，术前无法经口或肠内补足营养；②肿瘤放化疗导致严重口腔黏膜炎、严重胃肠道反应，肠内营养无法耐受；③重症急性胰腺炎早期，肠内营养无法放置或不耐受；④慢性阻塞性肺疾病急性加重、机械通气患者，肠内营养供给不足；⑤终末期恶性肿瘤患者，存在改善生活质量的需求。3.禁忌症：①胃肠功能正常，可经口或肠内营养满足目标营养需求者；②严重血流动力学不稳定、休克未纠正者；③严重未纠正的水电解质酸碱平衡紊乱；④临终状态，无改善生存质量需求者。（二）支持程度的选择即全肠外营养与部分肠外营养的选择：1.选择全肠外营养的指征：①胃肠道完全无法使用，预计不能进食时间超过7天；②NRS2002评分≥5分，存在重度营养不良，且胃肠道完全无法利用；③无法经肠内给予任何营养底物的患者。2.选择部分肠外营养的指征：①经口进食+肠内营养可满足部分需求，但连续3~5天无法达到目标能量的60%；②围手术期、重症患者早期肠内不耐受，仅能提供部分能量；③长期慢性疾病，经口摄入不足，需要额外补充营养。目前临床上约70%以上的肠外营养支持为部分肠外营养，符合“只要胃肠道有功能，就优先使用肠内，不足部分肠外补充”的核心原则。（三）输注途径的选择根据疗程、渗透压、患者基础情况选择：1.选择经外周静脉肠外营养的指征：预计肠外营养疗程≤14天；全合一营养液渗透压≤900mOsm/L；中心静脉置管存在禁忌症（如严重凝血功能障碍、上腔静脉综合征、穿刺部位感染）；仅需要补充小部分营养的部分肠外营养患者。经外周静脉的优势是操作简单，无需中心穿刺，避免了穿刺相关的气胸、血胸、神经损伤等严重并发症，缺点是静脉炎发生率较高，文献报道其发生率波动在3%~30%，与营养液渗透压、护理质量密切关系，规范护理可显著降低静脉炎发生率。2.选择经中心静脉肠外营养的指征：预计疗程>14天；营养液渗透压>900mOsm/L；全肠外营养需要高能量输入，容量大渗透压高；需要长期肠外营养支持的患者。不同类型中心静脉置管的进一步选择：预计留置时间1~4周的危重症患者，优先选择非隧道式颈内或锁骨下静脉CVC，操作快速方便，适合抢救；预计留置时间1个月~1年的患者，优先选择PICC，穿刺并发症少，可带管居家，适合门诊患者；预计留置时间超过1年，需要长期甚至终身肠外营养的患者，优先选择植入式输液港，感染风险最低，不影响患者日常生活，生活质量最高。（四）配方的个体化选择配方选择是肠外营养个体化支持的核心，分为营养底物选择原则和不同疾病配方选择：1.常见营养底物的选择原则（1）碳水化合物：是肠外营养中最主要的非蛋白能量来源，推荐供给量为4~5mg/kg/min，占总能量的40%~60%，最大供给量不超过7mg/kg/min，过量供给会导致高血糖、肝脏脂肪变性、二氧化碳生成增加，加重呼吸负荷。选择原则：糖尿病、应激性高血糖、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤患者优先选择低碳水配方；外周静脉输注时葡萄糖浓度不超过10%，避免渗透压过高引发静脉炎。（2）脂肪乳剂：是另一重要非蛋白能量来源，同时提供必需脂肪酸，推荐供给量占总能量的20%~40%，剂量为0.7~1.5g/kg/d，最大剂量不超过2g/kg/d；当患者血清甘油三酯>2.5mmol/L时减量，>4.5mmol/L时暂停输注，避免脂肪超载综合征。不同类型脂肪乳的选择：①长链脂肪乳（LCT）：来源于大豆油，价格低廉，适合短期（<3天）输注的稳定患者，缺点是n-6多不饱和脂肪酸含量高，过量输注易引发促炎反应；②中长链脂肪乳（MCT/LCT）：分为物理混合和结构脂肪乳，MCT不需要肉碱转运即可直接氧化供能，不易在肝脏和组织中沉积，适合肝功能不全、创伤应激、婴幼儿患者，结构脂肪乳的氮保留效果优于物理混合MCT/LCT，耐受性更好；③橄榄油脂肪乳：n-9单不饱和脂肪酸含量约占80%，n-6多不饱和脂肪酸含量低，炎症反应轻，对肝功能影响小，适合肝功能异常、免疫功能低下、长期肠外营养患者；④鱼油脂肪乳：富含n-3多不饱和脂肪酸，可抑制炎症因子释放，调节免疫功能，兼具抗肿瘤作用，适合脓毒症、创伤、肿瘤、重症胰腺炎患者。（3）氨基酸：是蛋白质合成的底物，推荐供给量为1.2~2.0g/kg/d，高分解代谢患者可提升至1.5~2.5g/kg/d。选择原则：大多数无代谢器官功能异常的患者选择平衡型氨基酸，其必需氨基酸与非必需氨基酸比例符合生理需求；肝病合并肝性脑病选择高支链氨基酸配方；未透析慢性肾衰竭选择低氮必需氨基酸配方。（4）电解质、维生素与微量元素：成人每日常规需要量为钠40~100mmol、钾30~60mmol、钙5~10mmol、镁8~12mmol、磷10~20mmol，长期营养不良患者开始肠外营养前需常规补充磷，预防再喂养综合征；每日常规补充1支水溶性维生素、1支脂溶性维生素、1支多种微量元素，长期输注（超过4周）需定期监测血清浓度，避免脂溶性维生素、铁、铝等蓄积中毒。2.不同疾病状态下的配方选择（1）围手术期患者：对于NRS2002≥3分的中重度营养不良患者，术前若无法经肠内补足营养，应给予术前肠外营养支持；术后早期肠内未达到目标量者，早期加用部分肠外。配方选择：能量25~30kcal/kg/d，蛋白质1.5~2.0g/kg/d，糖脂比1:1，推荐添加鱼油脂肪乳，多项随机对照研究证实，围手术期添加鱼油脂肪乳可降低术后感染发生率15%~20%，缩短平均住院日2~3天，改善术后临床结局。（2）肝病患者：包括肝硬化、肝衰竭、肝移植术后患者，配方选择：能量25~30kcal/kg/d，蛋白质1.0~1.5g/kg/d，肝性脑病昏迷期可暂时限制蛋白质摄入，清醒后逐步增加，优先选择35%以上高支链氨基酸配方；脂肪乳优先选择MCT/LCT或橄榄油脂肪乳，剂量控制在0.8~1.0g/kg/d，每周监测2~3次甘油三酯调整用量，高BCAA配方可显著改善肝性脑病患者的肝性脑病分级，降低30天病死率。（3）肾病患者：急性肾损伤、慢性肾衰竭患者，未接受肾脏替代治疗者，配方选择：能量30~35kcal/kg/d，蛋白质0.6~0.8g/kg/d，优先选择低氮必需氨基酸配方，减少氮质废物生成，减轻肾脏负荷；已经接受规律透析的患者，蛋白质需要量提升至1.2~1.5g/kg/d，可选择平衡型氨基酸配方，因透析过程会丢失约10~20g蛋白质，需额外补充；容量负荷过重的患者选择高浓度营养素配方，减少输液总量，避免心衰加重。（4）糖尿病患者：不能经肠内营养满足需求的糖尿病患者，配方选择：碳水化合物占总能量的40%~50%，蛋白质1.2~1.5g/kg/d，脂肪占比35%~40%，优先选择糖尿病专用配方，输注过程中监测血糖，控制血糖在7.8~10.0mmol/L，必要时在配方中添加胰岛素，目前研究证实，合理的肠外营养支持不会增加糖尿病患者的感染风险，可改善营养状态，促进术后恢复。（5）肿瘤患者：根据中国临床肿瘤学会（CSCO）2023版肿瘤营养指南推荐，对于存在营养风险、肠内营养无法满足需求的肿瘤患者，应积极给予肠