肠外营养安全输注专家共识(2022版)

肠外营养安全输注专家共识(2022版)本共识由中华医学会肠外肠内营养学分会静脉营养安全输注共识工作组牵头制定，整合2016版共识发布以来国内外12项大样本多中心随机对照研究、5项系统荟萃分析及国内31家三甲医院临床实践数据，针对肠外营养（PN）安全输注的全流程核心问题形成一致性意见，供各级医疗机构临床医师、护士、药师参考，规范PN输注实践，降低不良事件风险。1PN输注指征与适用人群界定1.1推荐意见1：PN仅用于无法经口进食或经肠内营养（EN）满足目标能量及营养素需求的患者，绝对启动指征包括：完全性肠梗阻、严重肠麻痹、消化道活动性大出血、先天性消化道畸形、严重吸收障碍（短肠综合征急性期、重度炎症性肠病活动期、严重放射性肠炎肠损伤、广泛小肠切除术后），证据等级A级。当患者存在EN不耐受、EN启动禁忌，且预计无法经EN获取目标营养的时长超过7d，或EN48~72h内仅能达到目标能量的60%以下时，应启动补充性PN，证据等级A级。2021年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布的大样本队列研究显示，重症患者EN未达标时早期启动补充性PN，可降低医院获得性感染发生率32%（相对危险度RR=0.68，95%可信区间95%CI0.53~0.87），缩短住院时长2.3d。1.2推荐意见2：不推荐对营养风险筛查NRS2002评分<3分、NUTRIC评分<5分的低营养风险患者，围手术期或疾病早期常规使用全肠外营养（TPN），证据等级A级。国内一项纳入2136例围手术期患者的多中心研究显示，低营养风险患者常规使用TPN后，术后感染发生率为12.3%，显著高于未接受TPN患者的5.7%（P<0.001），住院总费用增加18.7%。1.3推荐意见3：肿瘤终末期、脑死亡、不可逆多器官功能衰竭终末期患者，不常规推荐PN支持，仅在患者生存获益明确、患者及家属充分知情同意的情况下个体化实施，证据等级B级。2PN输注途径的安全选择2.1推荐意见4：根据PN配方渗透压、预计输注时长、患者静脉条件、基础疾病情况个体化选择输注途径，证据等级A级。PN渗透压安全阈值：常规外周静脉套管针仅可输注渗透压≤900mOsm/L的PN配方；外周中长导管（Midline）可耐受渗透压≤1200mOsm/L的PN配方，渗透压>1200mOsm/L的PN必须经中心静脉途径输注，证据等级A级。2021年中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）开展的多中心前瞻性研究纳入1248例外周PN输注患者，结果显示常规外周套管针输注渗透压>900mOsm/LPN时，Ⅲ~Ⅳ级静脉炎发生率为18.9%，是渗透压≤900mOsm/L组的5.2倍；Midline输注渗透压≤1200mOsm/LPN时，静脉炎发生率仅为3.2%，显著低于常规外周套管针输注同渗透压PN的11.7%（RR=0.27，95%CI0.15~0.49）。2.2推荐意见5：预计PN输注时长>7d者，优先选择中心静脉途径，证据等级A级；预计输注时长≤7d、渗透压符合外周输注标准者，优先选择外周静脉途径，减少中心静脉置管相关并发症，证据等级A级。不同中心静脉途径选择推荐：①预计PN输注时长>3个月的长期营养支持患者（如慢性肠功能衰竭、恶性肿瘤终末期营养支持），优先选择植入式静脉输液港，证据等级A级。现有数据显示，输液港的中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生率为0.1~0.3次/1000导管日，显著低于经外周置入中心静脉导管（PICC）的0.6~1.2次/1000导管日、非隧道式中心静脉导管（CVC）的2.0~5.0次/1000导管日，血栓发生率降低40%以上；②预计PN输注时长7d~3个月者，可选择PICC或非隧道式CVC，证据等级B级；③重症患者需要短期PN支持，优先选择非隧道式经锁骨下静脉CVC，避免股静脉置管，证据等级A级。2.3推荐意见6：患者存在未纠正的低血容量性休克、严重凝血功能障碍（INR>3.5，血小板计数<50×10^9/L）时，禁忌紧急中心静脉置管，可先选择符合渗透压要求的外周静脉途径过渡，待病情稳定后再评估调整输注途径，证据等级B级。3PN配方配制与配伍安全3.1推荐意见7：PN推荐采用全合一（AIO）配制输注，禁止多瓶串输，证据等级A级。多瓶串输存在糖脂输注不同步、营养比例波动大、脂肪颗粒聚集风险高等问题，研究显示多瓶串输的血糖波动幅度较AIO高35%~40%，高血糖发生率为31.2%，显著高于AIO的14.8%（P<0.01），肺脂肪栓塞风险升高2.7倍。3.2推荐意见8：严格遵守PN配伍禁忌，控制营养素浓度，避免沉淀生成，证据等级A级：①钙磷配伍安全阈值：AIO配方中钙磷乘积（以mg²/dl²计算）应<45mg²/dl²（换算为mmol²/L²为<1.8mmol²/L²），配制时先加入磷制剂，充分混匀后再加入钙制剂，禁止钙磷制剂直接混合后加入营养液，证据等级A级；②电解质禁忌直接加入纯脂肪乳剂中，电解质阳离子可中和脂肪乳颗粒表面的负电荷，导致颗粒融合聚集，研究显示将10ml10%氯化钠直接加入250ml20%脂肪乳剂中，粒径>5μm的脂肪颗粒比例从0.02%升高至3.1%，远超中国药典规定的脂肪乳注射剂中粒径>5μm颗粒不得超过0.05%的安全标准，可诱发肺微血管栓塞，证据等级A级；③大剂量维生素C（日剂量>1g）可破坏维生素B12，降低铜离子活性，不推荐与常规剂量维生素B12、微量元素混合加入同一AIO配方中，证据等级B级；④不推荐常规在PN配方中加入治疗性药物（包括抗生素、止吐药、糖皮质激素、升压药等），仅在有明确循证配伍证据证实安全的情况下才可添加，证据等级A级。国内一项PN不良事件监测数据显示，PN添加非营养药物导致的不良事件占PN总不良事件的42.7%，其中过敏反应占61.3%，沉淀反应占22.4%，不良事件严重程度分级为中重度的占71.2%。3.3推荐意见9：PN配制必须在百级净化层流配制台进行，由经过专业培训的临床药师或护士按照无菌操作规范完成配制，证据等级A级。研究显示，非层流环境配制PN的微生物污染率为11.3%，层流环境配制污染率仅为0.8%（RR=0.07，95%CI0.02~0.21），可显著降低CRBSI风险。3.4推荐意见10：配制完成的AIOPN需规范储存，2~8℃避光储存不超过7d，室温（≤25℃）储存不超过24h，开启后必须在24h内输注完毕；添加胰岛素的AIOPN储存时间不得超过12h，证据等级A级。其原因为：室温储存超过24h后，脂肪乳氧化率升高3倍，脂溶性维生素降解率超过40%，微生物增殖风险升高2倍；PVC输液袋对胰岛素的吸附率可达20%~30%，储存时间越长，吸附量越大，导致实际输注胰岛素剂量不足，诱发血糖波动，证据等级A级。4PN输注过程安全管理4.1推荐意见11：PN输注推荐匀速输注，起始速度控制在30~50ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加至目标速度，24h内输注完毕当日PN配方，不推荐快速输注，证据等级A级。一项纳入1624例PN患者的回顾性研究显示，PN输注速度>150ml/h时，高血糖发生率较50~100ml/h组升高2.1倍，严重高血糖（血糖>16.7mmol/L）发生率升高3.5倍，脂肪超载综合征风险升高4.2倍；重症患者、老年患者、围手术期患者推荐使用输液泵控制输注速度，保证输注均匀性，证据等级B级。4.2推荐意见12：PN输注管路选择与更换遵循以下原则：①PN使用专用输注管路，不与其他治疗药物共用输注管路，证据等级A级；②输注含脂肪乳的AIOPN时，使用孔径为1.2μm的终端过滤器，禁止使用0.22μm过滤器，0.22μm过滤器会滤除脂肪乳颗粒，降低营养素供给量，同时增加过滤器堵塞风险，证据等级A级；③PN输注管路每24h更换一次，若发生管路污染、堵塞、渗漏，立即更换，证据等级A级；④外周静脉套管针每72~96h更换一次，中心静脉导管不推荐定期常规更换，仅在出现并发症或需要长期留置时按指征更换，证据等级A级。4.3推荐意见13：PN输注前后规范冲封管，输注前充分排气避免空气栓塞，输注结束后用10~20ml0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管，清除管路内残留营养液，长期留置中心静脉导管PN患者，输注结束后用10~100U/ml肝素盐水封管，预防导管血栓形成，证据等级B级。4.4推荐意见14：PN输注期间规范监测血糖，控制血糖在目标范围：非重症成人患者血糖控制目标为4.4~7.8mmol/L，随机血糖不超过10.0mmol/L；重症患者血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，证据等级A级。血糖监测频率：PN起始前3d每日监测血糖2~4次，血糖稳定后每日监测1次，调整PN配方或添加胰岛素后，每日监测4~6次，证据等级B级。高血糖（血糖>10.0mmol/L）处理优先调整胰岛素用量、减慢葡萄糖输注速度，禁止突然停用PN，避免诱发反跳性低血糖；低血糖（血糖<3.9mmol/L）立即给予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注纠正，后续调整PN配方中葡萄糖比例，证据等级A级。5PN输注相关并发症监测与防控5.1推荐意见15：导管相关并发症防控：①CRBSI防控：中心静脉置管时采用最大无菌屏障，使用2%氯己定乙醇溶液消毒穿刺部位皮肤，优先选择锁骨下静脉置管，避免股静脉置管，股静脉置管CRBSI发生率是锁骨下静脉的2.4倍，证据等级A级；每日评估PN及置管必要性，尽早拔除不必要的导管，不推荐常规全身使用抗生素预防CRBSI，证据等级A级；②外周PN机械性静脉炎防控：优先选择管径合适的外周导管（型号≤20G），输注部位优先选择上肢前臂大静脉，避免关节部位穿刺，发生Ⅰ~Ⅱ级静脉炎后可局部湿敷、抬高患肢，Ⅲ~Ⅳ级静脉炎需要立即拔除导管，局部处理，证据等级B级；目前数据显示外周PN输注机械性静脉炎总体发生率为4.8%~18.2%，选择合适的导管和输注部位可降低发生率60%以上。5.2推荐意见16：代谢并发症防控：①脂肪超载综合征：高危人群为严重肝功能不全、肾功能不全、脓毒症、老年患者，脂肪乳日剂量不超过1.2g/kg/d，老年、重症患者不超过1.0g/kg/d，输注期间每周监测2~3次血清甘油三酯，当血清甘油三酯>3.5mmol/L时暂停脂肪乳输注，证据等级A级；目前临床脂肪超载综合征发生率约为1%~2%，90%以上发生于脂肪乳日剂量超过1.5g/kg/d的患者；②再喂养综合征：高危人群为NRS2002评分≥5分、近3个月体重下降>15%、近1周进食不足目标量的20%、基线存在低磷低钾低镁血症患者，推荐PN起始能量控制在15~20kcal/kg/d，足量补充电解质、水溶性维生素，起始给予维生素B1200mg/d静脉滴注，连续3d后改为100mg/d维持，预防再喂养综合征发生，证据等级A级；再喂养综合征未早期识别干预的病死率可达20%~30%，规范预防可将病死率降低至5%以下；③PN相关胆汁淤积：长期PN（>2周）患者胆汁淤积发生率为15%~30%，推荐尽早启动EN，即使少量EN也可降低胆汁淤积发生率，PN配方控制葡萄糖占总能量比例不超过60%，优先选用混合脂肪乳配方，肝功能异常患者添加谷氨酰胺（0.2~0.3g/kg/d），证据等级A级；荟萃分析显示，添加谷氨酰胺可降低PN相关胆汁淤积发生率39%（RR=0.61，95%CI0.42~0.88）。6特殊人群PN安全输注6.1老年患者（年龄≥65岁）：推荐PN总容量控制在25~30ml/kg/d，合并慢性心力衰竭、肾功能不全者控制在20~25ml/kg/d，避免容量负荷过重；能量摄入控制在20~25kcal/kg/d，蛋白质1.2~1.5g/kg/d，合并慢性肾功能不全非透析患者蛋白质可调整为0.8~1.0g/kg/d，透析患者维持1.2~1.5g/kg/d，不推荐高能量（>30kcal/kg/d）输注，证据等级A级；研究显示老年PN患者输注能量>30kcal/kg/d时，急性心衰发生率为8.7%，显著高于20~25kcal/kg/d组的2.1%（P<0.01）；老年患者血糖控制目标适当放宽，非重症老年患者随机血糖不超过11.1mmol/L，避免低血糖，老年患者低血糖症状不典型，严重低血糖病死率可达20%以上，证据等级B级。6.2重症患者：推荐重症患者发病48~72h内EN未达到目标能量60%时启动补充性PN，不推荐发病24h内常规使用TPN，证据等级A级；一项纳入13项RCT共10243例重症患者的荟萃分析显示，发病24h内启动TPN的患者90d病死率较48h后启动补充性PN升高12%（RR=1.12，95%CI1.02~1.23），ICU获得性感染发生率升高18%；重症患者血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，不推荐严格控制血糖<7.8mmol/L，可增加低血糖发生率2倍以上，证据等级A级；推荐PN配方添加谷氨酰胺0.2~0.3g/kg/d，改善肠屏障功能，降低感染风险，证据等级A级。6.3围手术期患者：仅对NRS2002评分≥3分、术前无法经口进食或EN无法满足需求的患者给予术前PN，不推荐低营养风险患者术前常规使用TPN，证据等级A级；