细胞病理学诊断指南（2025版）

细胞病理学诊断指南（2025版）前言与总论随着精准医学时代的全面到来，细胞病理学作为临床医学诊断的重要基石，其技术手段与应用范畴正在经历深刻的变革。本指南旨在适应2025年及未来一段时期内细胞病理学的发展需求，为各级医疗机构病理科及相关从业人员提供一套标准化、规范化且具有前瞻性的操作与诊断依据。细胞病理学不仅在于识别细胞的形态学特征，更在于通过形态学与分子生物学、免疫学及人工智能技术的多维度融合，提升疾病早期检出率、分型的准确性以及治疗预测的价值。本指南的核心目标在于确立统一的技术标准、诊断术语体系及质量控制规范，确保细胞病理诊断报告具有高度的可重复性、科学性及临床指导意义。在编写过程中，特别强调了对传统形态学经验的传承与现代创新技术的结合，涵盖了样本采集、制片染色、镜下判读、辅助检测技术应用、自动化智能化流程整合以及全流程质量管理等关键环节。所有从业人员应严格遵循本指南规范，在保障医疗安全的前提下，不断优化诊断流程，为患者提供更加精准的病理服务。第一章样本采集与处理标准化规范样本的质量直接决定了细胞病理诊断的准确性，是整个流程中的“生命线”。在2025版的规范体系中，对于样本的采集、固定及制片提出了更为精细化的要求，以最大程度减少人为因素导致的细胞退变或假阴性结果。第一节妇科细胞学样本采集与处理妇科宫颈细胞学检查是筛查宫颈癌及癌前病变的最有效手段。当前推荐采用液基细胞学技术（LBP）逐步替代传统涂片，但在特殊条件下传统涂片仍具参考价值。采集器具建议使用刷取式取样器，其能够更有效地获取宫颈管及转化区的细胞样本。1.采集技巧：取样时应避免在宫颈表面过于用力擦拭，而应轻柔旋转刷头，确保获取足够数量的颈管柱状上皮及鳞状上皮化生细胞。对于有宫颈管病变史或绝经后女性，应特别关注颈管内的取样。2.固定与保存：样本采集后应立即（不超过15秒）浸入含有固定液的保存瓶中。固定液成分通常为甲醇或乙醇基缓冲液，需具备良好的细胞形态保存及核酸保护功能，以备后续可能的分子检测。3.制片要求：液基制片需确保细胞单层分布，背景清晰，无血液及粘液遮挡。制备的涂片直径应控制在指定范围内（通常为20mm），细胞密度适中，避免重叠过厚影响阅片。第二节非妇科脱落细胞学样本采集非妇科样本主要包括浆膜腔积液、尿液、痰液、支气管灌洗液等。此类样本通常易发生退变，处理时效性要求极高。1.浆膜腔积液：建议临床在穿刺后立即送检，送检量不应少于50ml。接收后应首先记录积液的颜色、性状及总量，并立即进行离心沉淀（推荐1500-2000rpm，离心5-10分钟）。若积液量大，可采用细胞沉降法或膜式制片技术。2.尿液：推荐采集晨起第二次排尿的中段尿，以减少夜间尿液浓缩导致的细胞退变。对于怀疑尿路上皮癌的患者，应连续三天送检以提高阳性率。尿液中易出现大量细菌及结晶，制片前需适当清洗处理。3.痰液：应指导患者深咳获取肺部深处的痰液，而非唾液。对于痰液黏稠度过高的患者，可加入黏液液化剂（如DTT）处理后再进行制片，以确保癌细胞成分不被黏液包裹。第三节细针穿刺活检（FNA）样本处理细针穿刺技术因其微创、快速、经济的特点，在甲状腺、乳腺、淋巴结及浅表肿物的诊断中占据核心地位。1.穿刺技术：推荐使用22-25号细针，配合负压注射器。可采用非持针手固定目标肿物，穿刺针在肿物内进行多方向、多点扇形抽吸。强调“一点多针”原则，即从同一皮肤穿刺点进入后，向肿物不同深度和方向进行穿刺，以获取代表性样本。2.涂片制备：拔出针头后，立即将针芯内细胞推射在载玻片上。制备两张涂片，一张直接推片用于空气干燥后做Romanowsky染色（如Diff-Quik）；另一张立即浸入95%乙醇固定，用于巴氏染色或HE染色。3.液基化处理：针头冲洗液应注入液基保存瓶中，用于制备背景更清晰的液基片或制作细胞块（CellBlock）。4.ROSE评估：对于疑难病例或穿刺风险较高的部位（如纵隔、胰腺），强烈建议开展现场快速评估（ROSE）。病理医师现场制片染色，初步判断样本是否充足及病变性质，指导临床医师决定是否需要再次穿刺，显著降低非诊断率。第二章镜检判读与形态学诊断基础高质量的阅片能力是细胞病理医师的核心竞争力。在数字化阅片逐渐普及的2025年，形态学判读依然是诊断的基石，需建立系统化的阅片逻辑。第一节正常细胞形态学基础判读异常细胞的前提是熟练掌握正常细胞的形态特征及其生理性变异。1.鳞状上皮细胞：表层（角化/无角化）：细胞大而扁平，呈多边形，胞质丰富，核小而深染，固缩状。中层：多边形或舟状，胞质较厚，核呈圆形或卵圆形，染色质疏松。副基底层/基底层：细胞较小，圆形或卵圆形，核浆比（N/C）较高，见于修复性改变或萎缩性改变。2.柱状上皮细胞：宫颈管/子宫内膜细胞：呈立方状或柱状，常排列成蜂窝状、栅栏状。核位于基底部，圆形或卵圆形，可见小核仁。绝经后女性出现子宫内膜细胞需特别警惕。3.间皮细胞：在浆膜腔积液中常见，可呈散在分布或成团脱落。细胞形态多样，可呈圆形、卵圆形或甚至梭形。核居中，胞质丰富，有时可见“开窗”现象。第二节反应性与良性改变正确识别细胞的反应性改变，避免将其误诊为恶性肿瘤，是降低假阳性率的关键。1.炎症性改变：细胞核增大，染色质略显粗糙，可见明显的核仁。胞质内可能出现空泡或包涵体。背景中常伴有大量中性粒细胞、坏死碎屑及细菌。2.修复性改变：常见于溃疡、活检或放疗后。细胞排列紧密，呈流水样或栅栏状，核重叠，核仁明显，染色质细致，核膜光滑。此时需注意与高分化腺癌鉴别，关键在于修复细胞缺乏明显的核异型性且胞质内含有丰富的RNA。3.萎缩性改变：多见于绝经后女性。由于雌激素水平下降，鳞状上皮变薄，涂片中常出现来自副基底层的裸核细胞，胞质稀少，核浆比增高，此时需注意与高级别鳞状上皮内病变（HSIL）区分。萎缩背景中常伴有外底层细胞胞质内的嗜碱性变。第三节恶性肿瘤细胞形态学特征恶性肿瘤细胞在形态上表现出明显的异型性，主要表现为细胞核、胞质及细胞排列结构的异常。1.核的异型性：大小与形态：核大小不等，形态不规则，出现畸形、核沟、核内包涵体。染色质：分布不均，呈粗颗粒状或团块状，深染。核膜：增厚，不规则。核仁：增大，数目增多，形态怪异，可见嗜酸性大核仁。核分裂象：可见病理性核分裂象，如不对称核分裂、多极核分裂。2.胞质改变：胞质数量：高分化癌细胞胞质丰富，低分化或未分化癌细胞胞质稀少，导致核浆比显著增高（通常>0.5）。特殊染色：腺癌胞质内常出现粘液空泡（印戒样）；鳞癌胞质可出现角化珠或橘红色角化物质。3.细胞排列与背景：癌细胞常排列成三维球状结构（腺癌）、合胞体团块或松散散在。背景中常出现坏死碎片、陈旧性出血、肿瘤素质（tumordiathesis），这在高级别肿瘤中尤为显著。第三章系统特异性诊断规范与分类为了实现诊断术语的标准化及临床沟通的准确性，必须严格遵循国际通用的诊断分类系统。以下针对主要系统进行详细阐述。第一节妇科细胞学诊断系统（基于TBS2014/2025更新理念）TBS（TheBethesdaSystem）是目前全球通用的宫颈细胞学报告系统。2025版指南在沿用经典分类的基础上，强化了分子病理学信息的整合。诊断分类描述与判读标准临床处理建议无上皮内病变或恶性病变（NILM）未见癌细胞或癌前病变细胞。可见微生物（真菌、滴虫等）或非肿瘤性改变（炎症、反应性、萎缩等）。常规筛查。非典型鳞状细胞（ASC）ASC-US：形态学改变提示LSIL，但不足以确诊。ASC-H：形态学改变提示HSIL，但细胞量少或形态不典型。ASC-US：HPV分流或随访。ASC-H：立即阴道镜检查。低级别鳞状上皮内病变（LSIL）可见挖空细胞特征（核周空穴、核异型性）或轻度异型性，对应CIN1。随访或HPV检测。高级别鳞状上皮内病变（HSIL）中重度异型性，对应CIN2/CIN3。核深染、不规则，核浆比增高。立即阴道镜检查及活检。鳞状细胞癌（SCC）具有恶性特征的癌细胞，可见角化珠或肿瘤素质。立即临床干预（治疗或手术评估）。非典型腺细胞（AGC）腺上皮细胞形态学改变超出了反应性范围，但不足以原位癌或浸润癌。需指明来源（颈管vs子宫内膜）。必须进行阴道镜检查+颈管搔刮，必要时内膜诊刮。腺癌宫颈管原位腺癌、浸润性腺癌或子宫内膜腺癌。立即临床干预。第二节甲状腺细胞学诊断系统（基于BethesdaSystem）甲状腺FNA是评估甲状腺结节最精准的方法，Bethesda系统（TBSRTC）将结果分为六级，并明确了恶性风险。1.I类：标本无法评判（ND）标准：涂片中滤泡上皮细胞极少（少于6团），每团细胞少于10个，且胶质极少。主要由于血液过多、固定差或穿刺技术不当。恶性风险：1%-4%。处理：建议在超声引导下重复穿刺。2.II类：良性（BENIGN）标准：大量胶质，少量单层滤泡上皮细胞，无异型性。可见囊性变、桥本甲状腺炎等背景。恶性风险：0%-3%。处理：临床随访。3.III类：意义不明确的非典型病变/滤泡性病变（AUS/FLUS）标准：细胞形态学特征介于良恶性之间，如微滤泡结构增多、核异型性轻微等，但不足以诊断为滤泡性肿瘤。此类诊断不应超过FNA病例的10%。恶性风险：5%-15%。处理：重复FNA或分子检测（如BRAF、RAS、PAX8-PPARG等）。4.IV类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）标准：滤泡上皮细胞丰富，几乎无胶质，排列呈微滤泡状、梁状或实性团块。细胞异型性不明显，但缺乏包膜/血管浸润的判定依据（细胞学无法观察浸润）。恶性风险：15%-30%。处理：手术切除（通常为叶切）。5.V类：可疑恶性肿瘤（SFM）标准：具有乳头状癌（PTC）的部分但非全部特征（如核增大、核沟明显，但染色质不够清晰或包涵体不明显），或细胞量太少但特征极其可疑。恶性风险：60%-75%。处理：手术切除。6.VI类：恶性肿瘤（M）标准：典型的PTC核特征（毛玻璃核、核沟、核内包涵体），或髓样癌、未分化癌、转移癌等特征。恶性风险：97%-99%。处理：手术切除及相应治疗。第三节浆膜腔积液细胞学诊断1.诊断分类：阴性/未见恶性细胞：仅见间皮细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等良性成分。需注明是否有炎症证据。非典型细胞（AUC）：细胞形态有异型性，但不足以确诊为恶性。建议复查或辅助细胞块免疫组化。可疑恶性：高度提示恶性，但因细胞量少或形态不典型而未完全达到确诊标准。恶性：明确诊断癌细胞。应尽可能区分肿瘤类型（如腺癌、鳞癌、淋巴瘤、间皮瘤等）。2.鉴别要点：反应性间皮细胞vs腺癌：反应性间皮细胞成团排列呈“开窗”状，核居中；腺癌胞质内常有粘液空泡，呈三维球状排列，核偏位。确诊依赖免疫组化：间皮细胞阳性（Calretinin,WT-1,D2-40），腺癌阳性（MOC-31,Ber-EP4,CEA）。恶性间皮瘤vs腺癌：二者形态学极难区分，必须依赖一组免疫标记物结合临床及影像学资料综合判断。第四章辅助诊断技术与分子病理应用在形态学面临挑战时，辅助技术是破解诊断难题的关键。2025版指南强调了辅助技术的规范化应用及其在靶向治疗伴随诊断中的价值。第一节免疫细胞化学（ICC）免疫细胞化学是在细胞涂片或细胞块上进行抗原抗体反应，以辅助鉴别细胞来源及分化方向。1.样本要求：推荐使用细胞块切片进行ICC，其效果与常规组织切片相当。对于液基片，亦可进行部分指标的检测，但背景可能较重。2.常用抗体组合：腺癌vs鳞癌：TTF-1,NapsinA（肺腺癌）；p40,CK5/6（鳞癌）。乳腺癌原发灶排查：GATA-3,ER,PR,HER2。间皮细胞vs腺癌：BAP1（恶性间皮瘤缺失），WT-1（间皮阳性）；CEA,MOC-31（腺癌阳性）。3.判读标准：定位：必须观察到明确的细胞浆、细胞核或细胞膜着色。对于细胞涂片中的散在细胞，需警惕非特异性着色，必须设立阳性和阴性对照。第二节分子病理检测细胞学样本，特别是细胞块和液基保存液，是分子检测的优质标本来源，尤其是对于晚期无法手术取材的肿瘤患者。1.检测项目：肺癌：EGFR,ALK,ROS1,KRAS,BRAF,MET,RET,NTRK等基因突变或融合检测。甲状腺：BRAFV600E,RAS,TERT,PAX8-PPARG等突变检测。伴随诊断：PD-L1（TPS/CPS）表达检测，用于指导免疫治疗。2.技术平台：PCR：适合检测已知突变点，灵敏度高。NGS（二代测序）：适合多基因平行检测，能发现罕见突变。FISH（荧光原位杂交）：用于检测基因重排或扩增（如ALK,ROS1）。3.质量控制：确保样本中肿瘤细胞含量（TumorCellularity）达到检测阈值（通常要求10%-20%以上）。若细胞量不足，需富集或重新取样。避免固定液中的核酸降解，长期保存的液基样本需评估核酸完整性。第五章人工智能辅助诊断系统的应用规范人工智能（AI）技术在细胞病理领域的应用已从探索阶段走向常规临床应用。AI系统能够有效地进行初筛、质控及辅助诊断，显著减轻医师阅片负担。第一节AI系统的适用范围与流程1.宫颈细胞学初筛：AI系统可自动扫描液基涂片，识别并标记出视野中的异常细胞区域（如HSIL、SCC）。对于标记为阴性的涂片，可由技术员进行快速复核或归档；对于标记为阳性的涂片，由病理医师进行重点阅片。2.疑难病例辅助判读：对于界限病变或形态不典型的病例，AI算法可提供基于大数据的特征分析，如核面积倍体分析、纹理特征分析等，为医师提供数据支持。3.质量监控：AI系统可自动评估涂片的背景质量、细胞数量及染色情况，防止因制片问题导致的漏诊。第二节人机协作与责任界定尽管AI技术日益成熟，但在可预见的未来，病理医师仍应是诊断责任的主体。1.复核机制：AI的判定结果不能直接作为最终发报告依据。病理医师必须对AI标记的阳性区域进行全面复核，确认AI判读的准确性，并寻找AI可能遗漏的区域（特别是背景中的微小病灶）。2.算法验证：实验室在引入AI系统前，必须使用本地既往病例进行回顾性验证，评估其在特定人群中的敏感性、特异性及假阴性率，调试最佳的参数阈值。3.责任归属：若因过度依赖AI而导致的漏诊或误诊，责任由签发报告的病理医师承担。因此，病理医师需具备识别AI错误的能力。第六章质量控制与质量保证体系建立完善的QA/QC体系是确保细胞病理诊断准确性的制度保障。该体系应覆盖分析前、分析中及分析后全过程。第一节分析前质量控制1.申请单审核：确保患者信息准确，临床病史（如既往肿瘤史、放疗史、影像学发现）完整。不完整或模糊的申请单应及时退回或联系临床补充。2.样本验收：严格执行拒收标准。对于固定不及时、样本量不足、标签错误或容器破损的样本，应注明原因并拒绝处理，及时通知临床重新采样。3.制片监控：每日对巴氏染色、HE染色及免疫组化染色进行质量评估。要求细胞核红蓝分明，核膜清晰，核仁易见，无沉淀或色素污染。第二节分析中质量控制1.室内质控：显微镜检查：定期检查显微镜的光源、镜头清晰度及机械部件稳定性。诊断一致性：科室内部定期举行疑难病例讨论会（MDT），统一诊断标准。假阴性监控：对阴性样本进行随机抽查（通常不少于10%），特别是高危患者，以确保无漏诊。2.阅片模式：建立分级阅片制度。初级医师/技师负责初筛，发现阳性或可疑病变提交上级医师审核；上级医师负责签发最终报告。对于HSIL及以上诊断，必须实行双人复核制度。第三节分析后质量保证1.随访制度：建立完善的病例随访数据库。对细胞学诊断为阳性或高度可疑病变的患者，追踪其组织病理学结果及临床最终诊断。2.统计分析：阳性率：统计各类样本的阳性检出率，如宫颈TBS系统的LSIL+率、ASC/SIL比值等。若指标显著偏离参考范围（如ASC/SIL>3，可能意味着过诊），需查找原因。符合率：计算细胞学诊断与组织学诊断的符合率。特别是对于HSIL和癌症，要求有较高的吻合率（通常>90%）。ROS阳性率：监测细针穿刺的ROSE不满意率，应控制在较低水平（如<5%）。第七章诊断报告签发与临床沟通规范病理报告是临床医师制定治疗方案的法定医学文件，必须严谨、规范、信息完整。第一节报告的基本要素一份规范的细胞病理报告应包含以下核心内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、临床诊断。2.标本信息：标本类型（如宫颈刷片、胸水、甲状腺FNA）、采集部位、采集日期、接收日期。3.诊断结果：采用标准化的分类术语（如TB