(2026年版)中国糖尿病诊疗指南

(2026年版)中国糖尿病诊疗指南本指南基于国内外最新循证医学证据与临床实践经验制定，供临床医师、护理人员及公共卫生工作者参考。糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其管理需要多学科协作，并强调个体化治疗策略。本指南涵盖糖尿病的诊断与分型、血糖监测、生活方式干预、药物治疗、心血管危险因素管理、并发症筛查与处理、特殊人群管理及疾病预防等方面，旨在为临床实践提供规范化指导。一、糖尿病诊断与分型糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖水平及糖化血红蛋白（HbA1c）。符合以下任一标准即可诊断为糖尿病：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖（禁食至少8小时）≥7.0mmol/L；或口服75克葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；或HbA1c≥6.5%。诊断时若无明确高血糖症状，应于次日复测以确认。2026年版强调在条件允许时使用HbA1c作为筛查和诊断工具，但在合并溶血性贫血、慢性肾病或血红蛋白病等影响红细胞寿命的疾病时，应依赖血糖指标。糖尿病分型遵循病因学分类。1型糖尿病（T1DM）多为自身免疫性β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，典型者起病年龄较轻、体型消瘦、易发生酮症酸中毒，需依赖胰岛素治疗。2型糖尿病（T2DM）以胰岛素抵抗和进行性β细胞功能衰退为主要病理生理特征，占糖尿病患者90%以上，常与肥胖、代谢综合征相关。特殊类型糖尿病包括单基因糖尿病（如MODY）、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学物质诱导等，需结合临床特征与基因检测明确诊断。妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期首次发现的不同程度的糖代谢异常，诊断标准仍依据国际妊娠期糖尿病协会共识，即OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L，1小时血糖≥10.0mmol/L，2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任一即可诊断。二、糖尿病管理总体原则糖尿病管理的核心目标是预防急性并发症、延缓慢性并发症、提高生活质量。血糖控制目标应个体化。对于大多数非妊娠成人，推荐HbA1c目标<7.0%，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖不超过10.0mmol/L。对于病程短、预期寿命长、无明显心血管疾病及低血糖风险低的患者，可更严格地使HbA1c<6.5%；对于高龄、预期寿命有限、存在严重合并症或反复低血糖者，目标可宽松至8.0%～8.5%。血糖目标应定期评估，并考虑患者的意愿、经济能力及社会支持。生活方式干预是糖尿病管理的基础。医学营养治疗应制定个体化膳食方案，强调限制精制糖和含糖饮料，增加膳食纤维摄入，控制总热量以维持健康体重。推荐糖尿病患者每日碳水化合物供能比为45%～60%，脂肪供能比20%～35%，蛋白质供能比15%～20%。据2026年更新的证据，限时进食（如每日禁食14小时）可改善超重患者的血糖和体重，但需在专业指导下进行。规律运动可提高胰岛素敏感性，推荐有氧运动联合抗阻训练，每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳）及2～3次抗阻运动。运动应因人而异，注意预防低血糖和足部损伤。同时应重视戒烟、限酒及心理支持。三、血糖监测自我血糖监测（SMBG）是评估即时血糖水平、指导治疗调整的重要手段。接受强化胰岛素治疗的患者每日至少监测3～4次（餐前及睡前）；使用基础胰岛素的口服药患者应至少每周监测空腹血糖；非胰岛素治疗的T2DM患者可根据病情和个体化需要监测空腹、餐后或关键时间点血糖。持续葡萄糖监测（CGM）技术发展迅速，推荐用于T1DM、胰岛素强化治疗或反复发作低血糖的患者。2026年版建议将CGM衍生的指标——葡萄糖目标范围内时间（TIR）纳入常规血糖评估，目标为TIR（3.9～10.0mmol/L）>70%，低于目标范围时间（<3.9mmol/L）<4%，高于目标范围时间（>10.0mmol/L）<25%。使用CGM时，应定期校准并进行传感器规范化操作。同时，所有患者每年至少检测1次HbA1c，若治疗方案改变或血糖不达标则应每3个月检测。四、高血糖的药物治疗1型糖尿病的药物治疗以胰岛素为唯一手段。推荐采用基础-餐时方案或持续皮下胰岛素输注（CSII）。基础胰岛素占每日总剂量的40%～50%，餐时胰岛素根据碳水化合物摄入量及血糖水平调整。2026年版强调注重胰岛素类似物及新型超长效制剂的应用，如德谷胰岛素等，以降低低血糖风险。对于新诊断且血糖显著升高的T1DM患者，可予短程胰岛素强化治疗，但之后仍需终身替代治疗。所有T1DM患者均需接受碳水化合物计数技术及胰岛素剂量调整教育。2型糖尿病的治疗路径以生活方式干预和二甲双胍为一线基础。确诊T2DM时若无禁忌症，应首选二甲双胍，起始剂量500mg每日1次，逐步加量至最佳耐受剂量（一般2000mg/日）。若患者在二甲双胍单药治疗下血糖仍未达标（HbA1c≥7%），则需联合治疗。联合用药需根据患者的合并症、体重、低血糖风险及经济情况，优先考虑具有心肾获益证据的药物。合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾病者，无论HbA1c是否达标，应联合具有心肾保护作用的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。SGLT2i（如恩格列净、达格列净等）能降低主要不良心血管事件和心衰住院风险，并延缓肾病进展；GLP-1RA（如司美格鲁肽、度拉糖肽等）在降糖同时具有明确的心血管获益及减重作用。对于无ASCVD或心肾风险者，可加用二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、胰岛素等。注意避免低血糖及体重增加。若患者HbA1c高于目标2.5%以上（即≥9.5%），可开始两种药物联合治疗；若有明显高血糖症状或分解代谢表现，可直接启动胰岛素治疗。胰岛素治疗在T2DM中应适时启动，避免长期血糖控制不佳。当生活方式干预联合口服药治疗3个月HbA1c仍不达标，或出现严重高血糖、消瘦、酮症倾向时，应起始胰岛素。起始方案可采用基础胰岛素（中效或长效）每日1次，剂量约0.2～0.3U/kg，根据空腹血糖滴定。若基础胰岛素联合口服药治疗3个月后餐后血糖仍高或HbA1c不达标，可联合餐时胰岛素或改为预混胰岛素每日2～3次。2026年版推荐在肥胖型T2DM患者中使用高质量、低低血糖风险的胰岛素类似物，且注意与GLP-1RA联合的固定比例复方制剂（如甘精胰岛素+利司那肽）可优化疗效并减少体重增加。五、心血管危险因素及合并症管理高血压是糖尿病常见合并症，应积极控制。糖尿病患者血压目标为<130/80mmHg（卧位≥140/90?实际上通常<130/80）。对于尿蛋白排泄量明显增加的患者，血压目标可更严格（<125/75mmHg）。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），尤其合并蛋白尿或冠状动脉疾病时。若单药不达标，可联合钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。需注意监测血钾及肾功能。老年糖尿病患者的血压不宜降得过低，建议收缩压控制在120～139mmHg。血脂管理是降低心血管风险的重要环节。建议首先进行他汀类药物治疗，根据心血管风险分层确定强度。对于合并ASCVD或≥40岁且合并至少一项心血管危险因素（高血压、吸烟、慢性肾病、蛋白尿、视网膜病变等）的患者，应使用中等或高强度他汀治疗，使LDL-C降至<1.8mmol/L；若甘油三酯仍高（>2.3mmol/L），可联合非诺贝特或高纯度鱼油制剂。2026年版强调非HDL-C作为载脂蛋白B相关残余风险指标，目标为<2.6mmol/L。治疗期间应监测肝酶与肌酸激酶。抗血小板治疗应限于确诊ASCVD或高危人群。心血管疾病一级预防中，阿司匹林仅推荐用于心血管风险高且出血风险较低的患者（如年龄40～70岁，同时合并≥2项危险因素），75～100mg/日。既往有心肌梗死或缺血性脑卒中的患者应持续使用阿司匹林作为二级预防，若阿司匹林过敏或耐药，可用氯吡格雷替代。避免阿司匹林与抗凝药盲目联用。体重管理日益受到重视。对于超重或肥胖的T2DM患者，建议至少减轻体重5%～10%。生活方式干预联合减重药物（如GLP-1RA，或芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮等）可助实现减重目标。2026年版明确将减糖增效作为治疗选择的重要考量，具有体重获益的药物（SGLT2i、GLP-1RA）在超重患者中优先于磺脲类或噻唑烷二酮。对于BMI≥32.5kg/m²且肥胖相关并发症控制不佳者，建议评估代谢手术指征。六、慢性并发症筛查与管理糖尿病肾病：确诊T2DM时即应筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及估算肾小球滤过率（eGFR），此后每年至少1次。T1DM起病5年后开始筛查。治疗核心在于优化血糖与血压，首选ACEI或ARB，并可使用SGLT2i以延缓肾病进展。推荐饮食蛋白摄入为每日0.8g/kg，维持eGFR≥45mL/min/1.73m²时避免限制过严。若eGFR<30mL/min/1.73m²，应转诊肾病科，评估肾脏替代治疗时机。非奈利酮作为选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可降低有发生肾衰竭风险的患者的复合终点，已在2026年版中获得明确推荐。糖尿病视网膜病变：无视网膜病变者应每年行散瞳眼底检查；轻度非增殖期每6～12个月复查；中重度非增殖期或增殖期需转诊眼科，并可能行激光或抗VEGF治疗。严格的血糖、血压、血脂控制可延缓视网膜病变进展。值得警惕的是，快速改善血糖可一过性加重视网膜病变，尤其在HbA1c＞10%的患者中，应在2～3个月内平稳降糖。糖尿病神经病变：分为远端对称性多发性神经病变和自主神经病变。所有患者在确诊T2DM时及T1DM诊断后5年应进行踝反射、震动觉、针刺痛觉、压力觉及温度觉筛查，此后每年1次。治疗包括血糖管理（本质性）、对症处理及预防足部溃疡。疼痛性神经病变的推荐药物包括普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀及文拉法辛，不推荐阿片类药物作为一线。自主神经病变可表现为直立性低血压、胃轻瘫、泌汗异常及尿潴留，需进行相应对症处理。糖尿病足病：每年至少进行1次足部检查，包括视诊、皮肤温度、足背动脉搏动、10克尼龙丝试验及震动觉阈值。患者应每日自查足部，穿合适鞋子，避免赤足行走及热水烫洗。合并血运障碍者，应评估踝肱指数（ABI），必要时行血管超声或CTA。足溃疡的处理需多学科团队（糖尿病科、骨科、血管外科、伤口护理）协作，包括清创、减压、抗感染及血运重建。2026年版强调对既往有溃疡史的高危足进行每年2次的专科随访。七、特殊人群管理老年人（≥65岁）：老年糖尿病患者常伴多病共存、认知功能下降及衰弱。血糖目标需放宽，HbA1c控制在7.5%～8.5%可接受，并优先选择低血糖风险低的药物（如DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA，慎用磺脲类及长效胰岛素）。同时需关注跌倒风险评估，适量补充钙与维生素D。认知障碍与抑郁筛查是老年患者管理的必要环节。儿童与青少年：T2DM在青少年中发病率上升。诊断标准与成人相同，但HbA1c不能单独用于诊断，需结合血糖。青少年T2DM应起始二甲双胍，若HbA1c≥9%或有症状者需加用胰岛素。2019年以来GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽）逐渐被批准用于青少年，2026年版推荐使用其作为合并肥胖的青少年的附加治疗。T1DM儿童应重视生长发育、心理支持与学校管理等。妊娠期糖尿病：妊娠期高血糖对母儿均有风险。诊断后应立即进行医学营养治疗与血糖监测，控制目标：空腹<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L。若饮食运动1周血糖不达标，应起始胰岛素治疗，推荐使用人胰岛素或门冬胰岛素、地特胰岛素等妊娠期安全药物。二甲双胍在妊娠期使用的证据不断积累，2026年版允许在知情同意基础上使用，但需注意其可能对胎儿的影响尚需更多长期研究。产后6～12周应行OGTT重新评估糖代谢状态，且未来每1～3年随访筛查。住院糖尿病管理：住院患者血糖过高达10.0mmol/L者应开始胰岛素治疗，大多数危重患者目标血糖7.8～10.0mmol/L，非危重患者目标空腹<7.8mmol/L、餐后<10.0mmol/L。避免低血糖是住院管理的最低要求，建议建立低血糖处置流程及标准化胰岛素输液方案。八、代谢手术与新技术代谢手术是目前对严重肥胖合并T2DM最有效的干预方式。推荐用于BMI≥32.5kg/m²且通过生活方式和药物治疗血糖仍不佳者，或BMI≥27.5kg/m²同时存在中心性肥胖及至少两项代谢并发症者。术式包括胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路术等。术后需终身随访，监测营养缺乏及复发风险。2026年版指出，代谢手术可考虑用于BMI≥35kg/m²且糖尿病病程≤5年的患者，缓解率可达50%以上。数字化健康管理已成为糖尿病照护的重要工具。移动健康应用、远程咨询、智能血糖仪及闭环胰岛素泵系统（人工胰腺）在真实世界数据中显示出改善时间生活比例和降低低血糖的作用。推荐有条件的患者使用带有决策支持系统的CGM，并结合电子病历实现数据共享。人工智能辅助眼底读片及糖尿病肾病风险预测模型已获初步验证，可作为基层筛查的补充手段。九、预防与筛查对于糖尿病高危人群，包括≥40