2026年《中国输尿管结石诊疗防治指南(2026版)》

2026年《中国输尿管结石诊疗防治指南(2026版)》一、指南制定背景与适用范围输尿管结石是我国泌尿外科住院患者排名第一的疾病，据2024年国家泌尿外科质量控制中心统计数据，不同地区、不同层级医疗机构的诊疗行为差异可导致患者肾功能损失、重症感染发生率相差3~5倍，本指南基于2018—2025年国内外高质量循证医学证据、全国泌尿外科质控登记数据制定，为全流程规范化诊疗提供统一、可落地的执行标准。•证据等级说明：A级推荐（基于高质量随机对照试验、Meta分析，临床获益远大于风险）；B级推荐（基于队列研究、病例对照研究，临床获益大于风险）；C级推荐（基于专家共识、临床病例系列，可结合实际场景调整）。•适用场景：各级医疗机构的泌尿外科、急诊科、全科医学科、中医科医师开展输尿管结石预防、筛查、诊断、治疗、随访的全部临床场景。•适用人群：≥14岁的非妊娠输尿管结石患者；妊娠合并输尿管结石、14岁以下儿童结石可参考本指南特殊人群章节，结合专属指南执行。•制定单位：中华医学会泌尿外科学分会、国家泌尿外科质量控制中心。二、流行病学与疾病风险分层输尿管结石的进展风险与结石大小、位置、梗阻程度、合并感染情况高度相关，无分层的同质化诊疗是导致过度治疗与治疗不足并存的核心原因。2.1流行病学特征据2024年全国泌尿外科质控数据：•我国输尿管结石年发病率约6.5%，其中20~50岁劳动年龄人群占比78%，南方地区发病率较北方高42%，夏季（6—9月）为发病高峰，占全年发病数的53%。•结石成分占比：草酸钙结石占78%，尿酸结石占12%，感染性结石（磷酸镁铵）占7%，胱氨酸结石占3%。•疾病预后差异：未规范处置的输尿管结石患者中，12%会出现不可逆肾功能损伤，2.3%进展为脓毒症休克；规范诊疗下该类严重不良事件发生率可降至0.3%以下。2.2疾病风险分层标准所有接诊患者必须在首次评估时完成风险分层，分层结果直接决定处置优先级，具体判定标准如下：•高危患者（满足任意1项即判定）：结石梗阻伴感染征象（体温>38.5℃或<36℃、降钙素原>0.5ng/ml、尿白细胞>100/HP）；孤立肾/移植肾合并梗阻；双侧输尿管结石梗阻伴少尿/无尿；结石直径>15mm伴中度以上肾积水（集合系统分离>20mm）；血肌酐较基础值升高>30%。•中危患者（无高危因素，满足任意1项即判定）：结石直径6~15mm；结石停留输尿管同一位置>2周；轻度肾积水（集合系统分离10~20mm）；体外冲击波碎石术后2周未排石。•低危患者（无高危、中危因素即判定）：结石直径<6mm；无肾积水或集合系统分离<10mm；结石停留时间<2周；无任何感染征象。三、预防与人群筛查输尿管结石5年复发率高达45%，病因层面的一级预防比发作后的治疗成本低90%，是降低全社会疾病负担的核心环节，效果远优于发病后的被动治疗。3.1普通人群一级预防所有人群均应执行以下预防措施，可降低结石初发风险35%（A级推荐）：•饮水管理：每日液体摄入量2500~3000ml，保持24小时尿量2000~2500ml，尿液颜色呈清亮淡黄色；优先选择白开水、淡柠檬水，严禁长期用含糖碳酸饮料、高果糖饮品作为补水来源（机制：果糖可升高尿钙与尿草酸排泄量，结石发生风险升高37%，据2023年《中华流行病学杂志》20万人群队列研究）。•饮食管理：成人每日钙摄入量维持800~1000mg（约相当于300ml牛奶+200g豆腐），无需刻意低钙饮食（低钙饮食会增加肠道草酸吸收，结石风险升高30%）；草酸钙结石高危人群每日草酸摄入量控制在50mg以下，菠菜、苋菜、鲜竹笋等草酸含量高的蔬菜食用前焯水1分钟，可去除60%以上可溶性草酸；每日钠盐摄入量<5g（高钠会增加尿钙排泄）；每日动物蛋白摄入量按0.8~1.0g/kg体重控制，避免长期大量摄入红肉、海鲜。•生活方式：保持每周≥150分钟中等强度运动，避免长期卧床、憋尿；高尿酸血症患者将血尿酸控制在360μmol/L以下，减少尿酸结石发生风险。3.2高危人群筛查•高危人群定义：有结石家族史、痛风/高尿酸血症、甲状旁腺功能亢进、长期卧床、反复尿路感染、既往有结石病史的人群。•筛查责任主体：社区卫生服务中心全科医师，每年为辖区高危人群提供1次免费筛查，检查项目包括泌尿系超声、尿常规、血尿酸。•转诊指征：筛查发现肾盂分离≥10mm、输尿管结石直径≥6mm、合并尿白细胞阳性的患者，1周内转诊至泌尿外科进一步评估。3.3复发人群药物预防对于1年复发≥1次、或5年复发≥2次的患者，必须完成24小时尿成分分析，根据代谢异常类型选择预防药物：•草酸钙结石伴高钙尿：口服氢氯噻嗪25mgqd，监测血钾，疗程6~12个月（A级推荐）。•尿酸结石：口服枸橼酸钾3~6g/日，分3次服用，将尿pH稳定在6.2~6.9；严禁将尿pH调整至7.0以上（会诱发磷酸钙结石形成）（B级推荐）。•感染性结石：口服氯化铵1gtid酸化尿液，联合长期低剂量敏感抗生素（每晚睡前排空膀胱后口服，疗程3~6个月），减少结石复发（B级推荐）。四、诊断流程与评估标准输尿管结石的诊断需同时明确结石本身特征、梗阻危害、感染风险、潜在病因四个维度信息，仅靠腰腹痛症状+肉眼血尿的经验性诊断漏诊率达22%，易漏诊高危致死性鉴别疾病。4.1急诊初步评估所有因腰腹部绞痛就诊的患者，接诊后15分钟内必须完成以下评估：•生命体征测量（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度），排查脓毒症征象（体温>38.5℃或<36℃、心率>110次/分、收缩压<90mmHg、呼吸频率>20次/分），存在以上征象者直接启动高危患者急诊处置流程，严禁单纯止痛后嘱患者离院。•育龄期女性患者必须加做尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查，排查宫外孕破裂；60岁以上有高血压病史的患者必须排查腹主动脉瘤破裂（非增强CT可同时识别，漏诊死亡率>80%）。4.2影像学检查选择检查方案按优先级分层选择：•优先选择泌尿系非增强CT（NCCT）作为确诊检查（敏感性98%，特异性97%，A级推荐），扫描层厚≤1.5mm，必须测量以下参数：结石长径/短径、结石CT值（CT值>1000HU提示结石硬度高，体外冲击波碎石成功率<50%）、结石位置、肾周渗出程度、肾皮质厚度、输尿管有无解剖畸形。•若基层机构不具备CT检查条件，可选择泌尿系超声+腹部平片（KUB）联合检查作为替代（B级推荐）：超声必须测量肾盂分离宽度，扫查输尿管上段及膀胱壁内段结石；KUB可发现90%的阳性结石，但会漏诊尿酸、胱氨酸等X线阴性结石。•不推荐将静脉肾盂造影（IVP）作为常规检查（存在造影剂过敏风险、检查耗时长），仅在需要明确输尿管狭窄、解剖畸形时选择性使用。4.3实验室检查所有患者必须完成的基础检查：尿常规（含尿沉渣）、血常规、肾功能（肌酐、尿素氮、电解质）；怀疑合并感染的患者加做降钙素原、C反应蛋白，发热患者必须在使用抗生素前留取尿培养+药敏试验。4.4鉴别诊断需重点与以下疾病鉴别，避免误诊：•宫外孕破裂：育龄期女性有停经史、下腹痛、阴道出血，尿HCG阳性，超声可见盆腔积液，严禁未排查宫外孕即按肾绞痛给予止痛药物掩盖症状。•急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹麦氏点压痛，CT可见阑尾增粗、周围渗出，无输尿管结石征象。•卵巢囊肿蒂扭转：突发下腹痛，超声可见附件区囊肿，蒂部扭转征象。•腹主动脉瘤破裂：腰背部撕裂样疼痛，血压下降，CT可见腹主动脉瘤、腹膜后血肿，严禁漏诊。五、急诊处置规范输尿管结石急诊处置的核心优先级是控制感染、保护肾功能，其次才是止痛和排石，顺序颠倒会导致脓毒症休克甚至死亡的恶性事件，这也是既往急诊诊疗最容易出现偏差的环节。5.1高危患者急诊处置处置启动权限：接诊医师立即启动，无需等待上级医师查房，所有处置必须在1小时内完成关键环节：•脓毒症合并梗阻患者：30分钟内静脉输注广谱抗生素（首选碳青霉烯类，或三代头孢+β内酰胺酶抑制剂，结合当地细菌耐药谱调整），抗生素应用1小时内完成输尿管支架置入或经皮肾穿刺造瘘，引流梗阻部位尿液；严禁在未引流梗阻的情况下一期行碎石取石术（机制：梗阻状态下肾盂内压力高，碎石操作的灌注会进一步升高肾盂压，导致带菌尿液反流入血，脓毒症休克发生率升高40%，死亡率达12%；替代方案：先引流控制感染，待体温正常、感染指标恢复3天后再二期碎石）（A级推荐）。•孤立肾/双侧梗阻无尿患者：12小时内完成尿路引流，引流后监测肾功能变化，若72小时内肾功能无恢复，行血液透析过渡。5.2肾绞痛止痛治疗按阶梯给药，优先选择兼具止痛与输尿管黏膜消肿作用的药物：•首选非甾体类抗炎药：双氯芬酸钠利多卡因针75mg肌注，可降低输尿管内压力、减少疼痛复发（A级推荐）；有消化道溃疡、严重肾功能不全的患者慎用。•若用药30分钟后疼痛NRS评分仍>4分，加用阿片类镇痛药：哌替啶50~100mg肌注，或吗啡5~10mg静脉推注；联合口服坦索罗辛0.4mgqn松弛输尿管平滑肌，增强止痛效果。•山莨菪碱10mg肌注可作为解痉辅助用药，前列腺增生、青光眼患者慎用；严禁将阿托品作为常规解痉药（口干、心悸副作用发生率高，无明确排石获益）（B级推荐）。5.3中低危患者急诊离院标准中低危患者经止痛治疗后疼痛缓解，可离院观察，但必须书面告知以下警示症状，出现任意1项需2小时内返院：体温>38℃、24小时尿量<400ml、疼痛无法被口服止痛药控制、肉眼血尿加重伴血块。离院时开具4周的排石药物，预约2周后复诊时间，严禁无告知、无复诊安排即让患者离院。六、确定性治疗方案选择规范输尿管结石的治疗方案需结合结石位置、大小、硬度、患者意愿、医疗条件综合决策，不存在适用于所有结石的“最优术式”，严格把握不同方案的适用边界是减少并发症、提高清石率的核心。6.1观察与药物排石治疗（MET）•适用指征：低危分层患者，结石直径<6mm，结石表面光滑，结石下方无输尿管狭窄，结石停留时间<2周（A级推荐）。•具体方案：每日饮水2500~3000ml，口服坦索罗辛0.4mgqn（可使排石率提高30%，排石时间缩短3~5天）；尿酸结石患者加用枸橼酸钾碱化尿液；每周复查超声或KUB，观察排石情况，最长观察时间不超过4周。•禁忌：中高危患者禁用单纯药物排石；观察满4周未排石的患者必须更换治疗方案，严禁长期无随访观察（会导致输尿管息肉包裹、肾积水不可逆损伤）。6.2体外冲击波碎石（SWL）•适用指征：输尿管上段结石直径<10mm、中下段结石直径<7mm，结石CT值<1000HU，结石下方无输尿管狭窄（A级推荐）。•操作规范：治疗前常规KUB定位，冲击波电压12~16kV，输尿管上段结石冲击次数不超过2500次，中下段不超过2000次；两次SWL治疗间隔必须≥10天，同一结石位置SWL治疗总次数不超过3次。•禁忌：结石远端输尿管狭窄、重度肾积水、未控制的尿路感染、结石CT值>1000HU、结石停留时间>8周（息肉包裹率>70%，SWL成功率<20%）、皮肤到结石距离>12cm（冲击波能量衰减>60%，碎石效率差）。严禁对同一部位连续多次行SWL（会导致输尿管狭窄、肾实质损伤发生率升高15%）；严禁在未排除感染的情况下行SWL。•术后处理：术后2周复查KUB/超声评估排石情况，术后出现发热、剧烈腰痛立即返院。6.3输尿管镜碎石取石术（URL）•适用指征：SWL治疗失败的输尿管结石、直径10~15mm的输尿管结石、结石停留>2周伴息肉包裹、存在SWL禁忌证的患者（A级推荐）。•操作规范：中下段结石优先选择输尿管硬镜，上段结石若硬镜无法稳定到达结石位置，改用输尿管软镜联合输尿管导引鞘；碎石优先选择钬激光平台，参数设置为0.8~1.2J/20~30Hz，采用“蚕食法”从结石边缘开始粉末化碎石，将结石碎至直径<2mm的碎片——该参数设置可在击碎结石的同时避免输尿管黏膜热损伤（激光光纤距输尿管黏膜<1mm时，连续激发1秒即可造成黏膜全层损伤，后续形成输尿管狭窄），严禁从结石中心钻孔式碎石（易导致结石移位退回肾脏，增加手术难度）。•核心安全要求：术中灌注压力必须控制在40cmH2O以下，采用低压、间断灌注的方式保持视野清晰；若进镜阻力大，严禁暴力推送镜体（会导致输尿管黏膜撕脱、断裂，严重时需开放手术修补甚至肾切除），应当留置输尿管支架1~2周后行二期手术。•术后支架留置：无输尿管损伤、息肉较少的患者留置支架1~2周；存在输尿管黏膜损伤、息肉包裹、穿孔的患者留置支架4~6周。6.4腹腔镜/开放输尿管切开取石术•适用指征：结石直径>15mm、结石嵌顿伴输尿管狭窄经腔内手术无法处理、合并输尿管解剖畸形需同时矫正、腔内手术出现输尿管损伤需修补的患者。•方案分层：优先选择经腹腔或后腹腔镜下手术，创伤小、恢复快；开放手术仅作为备选方案，用于无腹腔镜设备的基层机构、或术中大出血等紧急中转开放的场景；严禁将开放手术作为输尿管结石的首选治疗方案（创伤大、恢复慢，并发症发生率是腔镜手术的2.3倍）。6.5特殊成分结石处理•尿酸结石：优先选择药物溶石治疗，配合SWL，不推荐直接行腔镜手术。•感染性结石：术前必须用抗生素控制感染，术中低压灌注，碎石后尽量取净结石，术后予低剂量抗生素预防复发。•胱氨酸结石：结石硬度高，SWL效果差，优先选择输尿管镜钬激光碎石，术后长期碱化尿液预防复发。七、围手术期管理与并发症处置输尿管结石手术属于清洁-污染手术，围手术期的细节管理可将严重并发症发生率从5%降到0.5%以下，其临床价值不低于手术操作本身。7.1术前管理•感染防控：所有患者术前排查尿常规，尿白细胞阳性、尿培养有细菌生长的，术前应用敏感抗生素24~48小时；尿培养阴性但有留置支架/尿管史的患者，术前30分钟预防性应用二代头孢类抗生素，头孢过敏者选用喹诺酮类。•术前准备：术前6小时禁食、2小时禁清饮，不推荐常规行肠道准备（会增加患者不适，无明确临床获益）；术前30分钟常规拍摄KUB定位结石位置，避免因结石移位导致手术定位偏差。7.2术中管理•灌注压控制：保持术中肾盂内压<40cmH2O，每连续灌注10分钟开放出水通道放水30秒，降低肾盂内压力。•体温保护：术中冲洗液加温至37℃，避免低体温诱发凝血功能异常、感染风险升高。7.3术后管理•术后6小时可进流质饮食，24小时鼓励下床活动；无并发症的输尿管镜手术患者术后1~2天拔除导尿管，腹腔镜手术患者术后2~3天拔除导尿管。•支架管理：必须明确告知患者留置支架期间可能出现轻度腰痛、尿频、淡红色肉眼血尿，属于正常反应，多饮水即可缓解；严禁憋尿（憋尿会导致尿液反流至肾盂，引起腰痛、感染）；必须明确告知支架留置时长，嘱患者按时返院拔管，遗忘支架留置超过6个月会导致支架结石包裹、拔管困难，甚至需要多次手术处理。7.4并发症分级处置按并发症严重程度分为3级，每级明确判定标准、启动权限、处置原则：•一级并发症（轻微，无需有创处理）：判定标准为术后轻度肉眼血尿、尿频、腰痛，NRS评分<4分，无发热、出血。处置：嘱患者多饮水，口服坦索罗辛缓解症状，观察即可。•二级并发症（需药物/微创处理）：判定标准为术后发热（体温38~39℃）、下尿路感染、支架移位、残留结石直径<1cm。处置：发热患者查血常规、降钙素原，应用敏感抗生素；支架移位患者在膀胱镜下调整位置；残留结石术后2周辅助SWL。启动权限：主管医师可直接处置，上报医疗组长。•三级并发症（危重，需紧急处置）：判定标准为脓毒症休克、输尿管穿孔/撕脱/断裂、术后大出血、肾脏损伤。处置：脓毒症休克患者立即按感染性休克指南行液体复苏、升级抗生素、引流梗阻尿路；输尿管撕脱患者根据损伤长度行输尿管端端吻合、膀胱瓣输尿管吻合或肠代输尿管修复；大出血患者行介入肾动脉栓塞止血。启动权限：主管医师立即上报科主任，30分钟内启动多学科会诊处置。•术后脓毒症的典型风险演化路径：术中灌注压持续>40cmH2O→肾盂黏膜屏障受损→尿液内细菌及内毒素通过肾盂静脉、淋巴管反流入血→术后1~2小时出现寒战、高热→若未及时干预，30分钟内可进展为感染性休克（收缩压<90mmHg）→进一步诱发多器官功能衰竭→死亡。阻断节点包括：术中控制灌注压、术后1小时内常规监测生命体征、出现寒战时立即升级抗生素、必要时重新引流尿路。八、术后随访与复发防控输尿管结石术后随访不是可有可无的环节，无规范随访的患者结石残留、输尿管狭窄、远期复发的发生率是规范随访患者的4倍。8.1随访时间节点与检查内容•术后2周：复查尿常规、KUB/泌尿系超声，评估支架位置、结石排空情况，确定支架拔除时间，排查尿路感染。•术后3个月：复查泌尿系超声、肾功能，评估肾积水恢复情况；若肾积水较术后加重，进一步行CT尿路成像（CTU）排查输尿管狭窄：狭窄长度<1cm的可行输尿管球囊扩张，狭窄长度>1cm的行手术修复。•术后1年：复查泌尿系超声、尿常规、血尿酸，评估有无结石复发；复发高危患者完善24小时尿成分分析，启动药物预防。•长期随访：有结石病史的患者每年行1次泌尿系超声检查，连续5年无复发的可改为每2年1次。8.2随访责任手术主刀医师为随访第一责任人，科室建立结石患者随访台账，在随访节点前3天通过短信、电话提醒患者复诊，术后3个月患者随访率需≥90%；对未按时复诊的患者至少完成2次电话随访，告知延迟复诊的风险。九、特殊人群诊疗注意事项特殊人群的输尿管结石诊疗需要平衡治疗获益与潜在风险，照搬普通人群的诊疗方案会导致胎儿损伤、严重出血、移植物失功等恶性不良事件。9.1妊娠合并输尿管结石•优先选择保守治疗：止痛首选对乙酰氨基酚（妊娠B类），妊娠全程禁用非甾体类抗炎药（妊娠晚期使用会导致胎儿动脉导管早闭）；避免使用坦索罗辛（妊娠安全性证据不足）；通过多饮水、解痉治疗促进排石。•保守治疗无效（持续梗阻、感染、肾绞痛无法缓解）的患者，优先选择局部麻醉下输尿管支架置入术引流尿液，待分娩后再处理结石；严禁妊娠期行SWL（冲击波可导致胎儿损伤、流产）；尽量避免妊娠期行长时间腔镜碎石手术（B级推荐）。9.2口服抗凝/抗血小板药物患者•低血栓风险（房颤CHA2DS2-VASc评分<2分、冠脉支架置入术后>1年）患者：术前停用华法林5天、氯吡格雷7天、阿司匹林7天，待凝血功能正常后手术，术后24小时恢复用药。•高血栓风险（机械瓣置换术后、3个月内置入冠脉支架、3个月内脑梗死病史）患者：围手术期用低分子肝素桥接治疗，优先先留置输尿管支架引流，待抗凝药物可安全停用后再行碎石手术；严禁在未停用抗凝药物的情况下行SWL（肾包膜下血肿发生率升高20%）（B级推荐）。9.3移植肾输尿管结石移植肾为去神经支配，患者无典型肾绞痛症状，多表现为肾功能下降、尿量减少；诊断优先选择超声、低剂量CT；治疗优先选择输尿管软镜碎石，术中严格控制灌注压，避免移植肾损伤。十、质量控制与考核指标诊疗行为的同质化需要可量化、可追溯的考核指标，没有质控约束的指南会沦为纸面文件，无法真正落地到临床工作中。各级医疗机构泌尿外科需将以下指标纳入月度科室质控考核：质控指标达标要求考核频次高危结石患者（梗阻合并感染）接诊到引流时间<60分钟，达标率100%每月逐例核查SWL治疗规范符合率两次间隔≥10天，同一部位治疗次数≤3次，符合率≥95%每月抽查20%病历输尿管镜术中灌注压合规率灌注压<40cmH2O，符合率≥90%术中随机抽查结石术后3个月随访率≥90%每月统计随访台账严重并发症发生率脓毒症、输尿管撕脱、大出血发生率<1%逐例不良事件上报首次治疗4周清石/排石率低危患者≥90%，中危患者≥85%每月统计考核责任主体为各医院泌尿外科质控员，每月对不符合规范的病例组织科室讨论整改，结果上报省级泌尿外科质控中心。附件1：输尿管结石风险分层评估表评估维度评估内容是/否分层判定高危征象体温>38.5℃或<36℃；降钙素原>0.5ng/ml；尿白细胞>100/HP任意一项为“是”即为高危高危征象孤立肾/移植肾；双侧梗阻；血肌酐较基础值升高>30%；24小时尿量<400ml任意一项为“是”即为高危高危征象结石直径>15mm；集合系统分离>20mm任意一项为“是”即为高危中危征象结石直径6~15mm；结石停留同一位置>2周；集合系统分离10~20mm；SWL术后2周未排石无高危因素且任意一项为“是”即为中危低危判定结石直径<6mm；集合系统分离<10mm；停留时间<2周；无感染征象无高危、中危因素即为低危接诊医师签字评估时间附件2：输尿管结石急诊处置核查清单时间节点必须完成动作完成打√接诊15分钟内完成生命体征测量；育龄女性查尿HCG；识别脓毒症征象并启动高危流程接诊30分钟内高危患者开具静脉广谱抗生素；开出血常规、肾功能、尿常规、降钙素原、影像学检查；疼痛NRS>4分给予止痛药物接诊60分钟内高危脓毒症/无尿患者联系手术室安排引流；中低危患者告知警示症状、排石方案与复诊时间接诊2小时内复查高危患者生命体征，评估抗生素效果，记录尿量附件3：输尿