2026年《中国药物性肝损伤诊疗临床指南(2026版)》

2026年《中国药物性肝损伤诊疗临床指南(2026版)》一、指南适用范围与制定依据本指南是国内各级医疗机构开展药物性肝损伤（以下简称DILI）诊疗、上报、随访工作的统一操作依据，所有涉及药物使用后肝损伤处置的临床场景均需严格遵循本指南的分级判定与处置流程，不得仅凭经验随意排除DILI诊断或过度诊断。本指南依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《药品不良反应报告和监测管理办法》，基于2015年、2023年版DILI诊疗指南的核心框架，整合2023—2025年国内DILI多中心临床研究证据、国家药监局药物警戒中心监测数据制定，为临床医师提供可直接执行的操作路径，替代2023版指南成为DILI诊疗的现行规范。•适用人群：各级各类医疗机构消化科、感染科/肝病科、肿瘤科、结核科、全科医学科临床医师、临床药师、药物警戒专员；•适用损伤类型：包括处方药、非处方药、中草药、中成药、膳食补充剂、保健品、生物制剂、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）等细胞治疗产品、疫苗引发的肝损伤，不适用病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、胆道梗阻、肝脏缺血导致的肝损伤；•流行病学基线：据2025年国家药监局药物警戒中心年度报告，我国年均DILI报告例数约12.6万例，估算全人群年发病率为8.9/10万，其中重型DILI（3级及以上）占比6.8%，病死率约4.7%；致病药物类别占比从高到低依次为：中草药/中成药（26.8%）、抗结核药（17.2%）、抗肿瘤药/免疫抑制剂（15.5%）、解热镇痛药（11.3%）、抗微生物药（9.4%）、降脂药（5.7%）、其他类别（14.1%）。二、DILI临床分型与分级标准准确分型与分级是决定DILI处置方案启动时机、治疗强度、随访频率的核心前提，禁止未完成分型分级即盲目使用保肝药物或随意停用所有联用药物。2.1发病机制分型1.固有型DILI：药物或其活性代谢产物直接产生肝细胞毒性，损伤程度与用药剂量呈线性相关，潜伏期固定（通常用药后1~7天发病），人群中发病率可预测，代表性药物包括对乙酰氨基酚过量、胺碘酮大剂量使用、甲氨蝶呤长期蓄积；该类DILI的RUCAM评分通常≥6分，无个体差异，停药后肝功能恢复速度与暴露剂量直接相关。2.特异质型DILI：与个体药物代谢酶（如CYP450酶系）基因多态性、人类白细胞抗原（HLA）表型、基础免疫状态相关，无明确剂量依赖性（常规治疗剂量即可发病），潜伏期变异度大（用药后5天至90天均可发病，部分药物可在用药1年以上发病），占所有DILI病例的90%以上；进一步分为两个亚型：（1）免疫特异质型：常伴发热、皮疹、外周血嗜酸细胞升高（嗜酸细胞比例>5%）、关节痛等全身过敏表现，肝损伤进展快；（2）代谢特异质型：仅表现为肝功能异常，无全身过敏体征，进展隐匿，易漏诊。2.2靶细胞损伤分型采用R值进行分型，R值为肝细胞损伤与胆汁淤积损伤的比值，计算公式为：R注：ALT与ALP均为首次发现肝功能异常时的空腹静脉血检测值，需排除肌源性ALT升高（肌酸激酶>5×ULN）、骨源性ALP升高（骨代谢异常、骨折愈合期）的干扰。•肝细胞损伤型：R≥5，且•胆汁淤积型：R≤2，且•混合型：2<R<5，且2.3严重程度分级以肝功能指标、凝血功能、并发症表现为核心依据，分为5级，每级明确对应处置权限与救治层级：分级量化判定标准处置权限救治要求1级（轻度）ALT/ALP升高，TBil<2×ULN，无明显临床症状，INR<1.5门诊/管床医师门诊处置，无需住院2级（中度）ALT/ALP升高，TBil≥2×ULN，伴乏力、纳差、皮肤瘙痒等症状，INR<1.5主治医师及以上评估可门诊或短期住院治疗3级（重度）ALT/ALP升高，TBil≥5×ULN，1.5≤INR<2.0，或伴轻度腹水、1度肝性脑病副主任医师及以上牵头必须住院，肝病专科管理4级（急性肝衰竭）ALT/ALP升高，TBil≥10×ULN（或每日上升≥17.1μmol/L），INR≥2.0，伴2度及以上肝性脑病、中重度腹水、肝肾综合征，病程<26周主任医师牵头，MDT会诊转入ICU，24小时内评估肝移植指征5级（致命型）DILI直接导致死亡，或需肝移植才能存活医疗机构药事委员会介入24小时内直报国家药监局慢性DILI判定：DILI发病后6个月，肝功能仍持续异常（ALT/ALP>1.5×ULN），或影像学/病理学提示肝纤维化、肝硬化、慢性胆管消失综合征，占所有DILI病例的8%~12%，多见于胆汁淤积型、老年（≥65岁）、原有慢性肝病基础的患者。三、DILI标准化诊断流程DILI为排他性诊断，漏诊会导致肝损伤持续进展为肝衰竭，过度诊断会迫使患者中断必需药物治疗、错失原发病救治机会，因此必须严格执行三步诊断流程，禁止以经验判断替代标准化评估。3.1第一步：接诊30分钟内完成初筛与误差排除（首诊医师负责）1.肝功能异常验证：对于首次发现ALT/ALP升高的患者，首先排除标本误差：若升高幅度<3×ULN，需在24小时内空腹（禁食8~12小时，禁饮4小时）复查静脉血肝功能，避免剧烈运动、饮酒、高脂饮食后采血导致的一过性升高。2.快速排查四类常见非DILI病因：◦病毒性肝炎：检测抗HAV-IgM、HBsAg、抗HCV、抗HEV-IgM，排除急性病毒性肝炎；◦胆道梗阻：完善腹部超声检查，排除胆总管结石、胆道肿瘤、胰头占位导致的梗阻性黄疸；◦酒精性肝损伤：询问近2周饮酒史，男性每日乙醇摄入≥80g、女性≥40g需优先考虑酒精性肝损伤；◦缺血性肝病：询问近1周是否存在休克、严重心衰、低血压发作史，排除肝脏灌注不足导致的缺血性肝炎。3.初筛异常处置：若明确存在上述四类病因，不纳入DILI待查路径，转对应专科处置。3.2第二步：就诊24~48小时完成用药史追溯与因果评分（主治医师+临床药师共同负责）1.全暴露史追溯：必须覆盖发病前5天至90天内所有经口、静脉、外用途径摄入的物质，不得仅追问处方药：◦处方药：核对门诊处方、住院医嘱、医保购药记录，确认用药起止时间、剂量、给药途径；◦非处方药：重点询问感冒药、退烧药、止痛药的服用记录，尤其是复方制剂中是否含有对乙酰氨基酚；◦中草药/中成药：包括偏方、秘方、药浴、外用膏药、保健药酒，重点询问是否含何首乌、土三七、雷公藤等已知肝毒性成分；◦其他物质：保健品、膳食补充剂（减肥产品、美白丸、蛋白粉、补肾产品）、疫苗、生物制剂、非法添加药物（如网购“纯中药”降糖、止痛、减肥产品中非法添加的化药成分）。认知提醒：长期使用数年的药物仍可能诱发特异质型DILI（因机体免疫状态、合并用药变化触发），不得因“用药时间长”直接排除因果关系。2.RUCAM因果关系评分：采用2025修订版RUCAM量表（见附件2）逐项评分，评分结果对应因果等级：≥9分为极可能，6~8分为很可能，3~5分为可能，1~2分为不太可能，≤0分为可排除。评分表必须经临床药师核对用药时间节点后存入病历，严禁无评分直接确诊DILI。3.3第三步：就诊72小时内完成排他验证与最终确诊（副主任医师及以上负责）1.少见病因排查：对于疑似DILI患者，进一步完善检查排除少见肝损伤病因：◦自身免疫性肝病：检测ANA、SMA、AMA、抗LKM-1抗体，排除自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎；◦遗传代谢性肝病：对于<40岁的年轻患者，检测铜蓝蛋白，必要时排查角膜K-F环、24小时尿铜，排除肝豆状核变性；◦肌源性肝酶升高：检测肌酸激酶（CK），若CK>5×ULN，考虑运动、肌炎、他汀类药物导致的肌肉损伤引起的ALT升高，不诊断为DILI；◦非酒精性脂肪性肝炎：结合BMI、血脂、腹部超声表现，排除脂肪肝急性加重导致的肝功能异常。2.确诊判定标准：◦确诊DILI：RUCAM评分≥6分，完成所有病因排查未发现其他明确病因，停用可疑药物后肝细胞损伤型患者8天内ALT下降>50%、胆汁淤积型患者180天内ALP下降>50%，支持DILI诊断；◦疑似DILI：RUCAM评分3~5分，无法完全排除其他病因，需在后续随访中观察停药后的肝功能变化，不急于确诊；◦排除DILI：RUCAM评分≤2分，或明确存在其他导致肝损伤的病因，停用可疑药物后肝功能无明显下降甚至持续升高。3.禁忌操作：除固有型DILI（如对乙酰氨基酚过量）有明确解毒方案的场景外，严禁故意再次使用可疑药物进行“再激发试验”——再次暴露可诱发重症肝衰竭，病死率超20%；若患者无意中再次接触可疑药物后出现肝功能再次升高（ALT>3×ULN），可作为DILI确诊的强证据。四、DILI分层治疗方案DILI治疗的核心是第一时间阻断肝损伤进展、避免过度医疗，严格遵循“分层停药、分型选药、重症干预”原则，禁止无指征联用多种保肝药物、常规使用糖皮质激素。4.1可疑药物的分层停用原则停药是DILI治疗的首要措施，需结合肝损伤严重程度、原发病治疗需求分层决策，禁止“一律停药”或“一律不停药”的极端做法：1.必须在接诊后1小时内永久停用的场景：◦肝损伤分级≥3级；◦可疑药物为固有型肝毒性药物且已达到中毒剂量（如24小时对乙酰氨基酚摄入>4g）；◦伴发热、皮疹、嗜酸细胞升高等免疫过敏表现的特异质型DILI。机理说明：上述场景下继续使用可疑药物，肝细胞损伤会呈进行性加重，进展为急性肝衰竭的风险升高7倍，无任何临床获益，永久停药是唯一阻断损伤进展的方式。2.可权衡后调整用药的场景（24小时内由专科医师、临床药师、原发病治疗医师共同评估）：当可疑药物为治疗原发病的必需药物（如抗结核药、抗肿瘤靶向药、抗癫痫药），且肝损伤为1~2级（TBil<2×ULN、INR正常、无过敏表现）时，无需立即停用所有药物：优先选择无肝毒性或肝毒性更低的同功效替代药物；若确实无替代药物，可将可疑药物剂量下调50%，同时加用对应类型的保肝药物，每3天复查1次肝功能；若复查发现肝功能持续进展（ALT每3天上升>50%，或TBil每3天上升>34μmol/L），必须立即永久停药。3.严禁盲目停用的药物：对于RUCAM评分<3分的低相关性药物，尤其是控制高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的必需药物，不得随意停用，避免因基础疾病波动诱发心梗、脑卒中等严重不良事件。4.2保肝药物的分型选择方案保肝药物选择必须与靶细胞损伤类型匹配，同一作用机制的药物严禁联用，总联用药数量不得超过2种，避免增加肝脏代谢负担（据2024年全国DILI登记数据库数据，联用3种及以上保肝药物的患者，肝功能恢复时间平均延长4.2天，重症发生率升高2.1倍）。1.肝细胞损伤型（R≥5）：◦轻中度损伤：优先选用双环醇（口服25~50mg/次，3次/日）或多烯磷脂酰胆碱（静脉输注10~20ml/次，1次/日；病情稳定后改为口服456mg/次，3次/日），通过稳定肝细胞膜、清除氧自由基减少肝细胞坏死；◦重度损伤（ALT>10×ULN）：可加用异甘草酸镁（100~200mg/次，1次/日静脉输注），通过抗炎作用减轻肝细胞炎症水肿，用药期间需监测血压、血钾，严重高血压、低钾血症患者禁用。错误做法：胆汁淤积型患者单用降酶为主的双环醇，无法改善胆汁排泄，会延误黄疸消退。2.胆汁淤积型（R≤2）：◦优先选用熊去氧胆酸（13~15mg/kg/日，分2~3次口服，急性胆道梗阻患者禁用），通过促进胆汁酸分泌、降低疏水性胆汁酸毒性改善淤积；或选用S-腺苷蛋氨酸（静脉输注1~2g/次，1次/日；病情稳定后改为口服1g/次，2次/日），通过增加肝细胞内谷胱甘肽水平促进胆汁转运；◦伴明显皮肤瘙痒者，可加用考来烯胺（4g/次，3次/日口服），与其他药物服用间隔需≥4小时，避免影响其他药物吸收。错误做法：肝细胞损伤型患者大剂量使用熊去氧胆酸，会增加肝脏胆汁酸代谢负担，无明确临床获益。3.混合型（2<R<5）：选择1种肝细胞保护剂+1种胆汁淤积改善药物，剂量同上述方案，总联数不超过2种。4.3特殊类型DILI的精准处置1.对乙酰氨基酚过量导致的固有型DILI：◦处置时效：必须在过量后8小时内启动N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，严禁等待血药浓度检测结果延迟给药——风险演化路径：对乙酰氨基酚代谢产生NAPQI→体内谷胱甘肽耗竭→NAPQI与肝细胞蛋白共价结合→肝细胞广泛坏死；8小时内给予NAC的患者肝衰竭发生率<5%，超过24小时给药病死率升至40%以上。◦给药方案：优先口服给药：首剂140mg/kg，随后70mg/kg每4小时1次，总疗程72小时；若患者存在意识障碍、恶心呕吐无法口服，予静脉NAC：150mg/kg负荷量15分钟内输注，随后50mg/kg4小时内输注，再100mg/kg16小时内输注。◦非对乙酰氨基酚所致4级肝衰竭患者，在肝性脑病出现前使用NAC也可改善预后，剂量同上。2.免疫特异质型DILI：◦激素使用指征：仅用于肝损伤≥3级，或停药后肝功能仍持续进展（TBil每日上升≥17.1μmol/L），且存在明确过敏表现（皮疹、发热、嗜酸细胞升高、自身抗体阳性）的患者；无免疫过敏证据的普通DILI严禁常规使用糖皮质激素。◦给药方案：甲泼尼龙40~80mg/日静脉输注（或等效剂量泼尼松0.5~1mg/kg/日口服），待TBil下降>50%后每3~5天减量10mg，总疗程2~4周，严禁长期大剂量使用激素（会诱发感染、消化道出血、高血糖等并发症）。3.4级急性肝衰竭型DILI：◦基础支持：立即转入ICU，维持平均动脉压≥65mmHg，白蛋白维持在30g/L以上；INR>2.0伴出血倾向时输注新鲜冰冻血浆；肝性脑病患者限制蛋白摄入<20g/日，予乳果糖通便维持每日排便2~3次；避免使用肾毒性药物，维持尿量≥0.5ml/kg/h，防治肝肾综合征。◦肝移植评估：符合King'sCollege标准的患者，必须在24小时内联系有资质的肝移植中心纳入等待队列：①对乙酰氨基酚所致DILI：动脉血pH<7.3，或同时满足INR>6.5、血肌酐>300μmol/L、3度及以上肝性脑病；②非对乙酰氨基酚所致DILI：INR>6.5，或满足以下任意3项：年龄<10岁或>40岁、病因属特异质型、黄疸出现至肝性脑病间隔>7天、INR>3.5、TBil>300μmol/L。◦人工肝支持：优先选择血浆置换联合胆红素吸附治疗，每次置换血浆2000~3000ml，每周2~3次，清除血液中蓄积的毒性代谢产物与炎症因子，为肝再生或肝移植争取时间。五、监测、上报与随访管理全流程的监测、规范上报、长期随访是防范DILI重症化、减少复发、完善国家药物警戒数据库的关键环节，所有医疗机构必须建立可追溯的DILI管理台账，严禁迟报、漏报严重DILI病例。5.1高危人群与治疗期监测1.用药前与用药期间高危人群监测：对于使用已知高肝毒性药物（抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌药、对乙酰氨基酚复方制剂、含何首乌/土三七/雷公藤成分的中草药）的患者，必须在用药前检测基线肝功能；用药后前2个月每2周复查1次肝功能，2~6个月每月复查1次，6个月后每3个月复查1次；若监测中发现ALT≥3×ULN或TBil≥2×ULN，立即启动DILI诊断流程。循证依据：未按频率监测的患者，因无症状持续用药进展为重症DILI的风险是规律监测患者的12倍。2.DILI患者治疗期监测频率：◦1~2级轻度损伤：每7~10天复查1次肝功能，直至恢复正常；◦3级重度损伤：住院期间每2~3天复查肝功能、凝血功能，出院后每周复查1次，连续2次正常后改为每2周复查1次；◦4级肝衰竭：每日复查肝功能、凝血功能、肾功能、电解质，病情稳定后改为每2~3天复查1次。◦异常处置：若治疗过程中肝功能无下降反而持续升高，需立即排查是否仍在接触可疑肝毒性物质、保肝药物选择是否匹配分型、是否遗漏其他肝损伤病因，必要时启动多学科会诊。5.2药物警戒上报流程严格按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求执行上报：•1~2级轻度DILI：确诊后30日内由管床医师登录国家药品不良反应监测系统上报，填报内容包括可疑药物通用名、用药起止时间、剂量、肝功能动态变化、RUCAM评分、治疗转归，由临床药师审核信息完整性。•3~5级中重度DILI：确诊后24小时内由科室副主任审核后直报，同时上报医疗机构药事管理与药物治疗学委员会，留存患者完整病历、用药记录、剩余药物标本与血清标本（用于后续药物代谢基因检测、可疑药物成分鉴定）；迟报、漏报、瞒报导致公共卫生风险的，按照《中华人民共和国药品管理法》相关规定追究责任。5.3全周期随访与患者教育1.随访要求：◦急性DILI患者：肝功能恢复正常后需随访6个月，分别在出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能、腹部超声，排查慢性DILI；◦慢性DILI患者：每3个月复查肝功能、肝脏弹性（FibroScan），每年复查1次腹部CT，监测肝纤维化进展，警惕肝硬化发生。2.患者教育：患者出院时必须由管床医师当面发放《DILI患者药物规避卡》（见附件1），书面告知导致本次肝损伤的药物通用名、常见商品名、同类交叉反应药物，明确三个核心要求：①今后严禁再次使用可疑药物及同类结构药物；②每次就医时主动向接诊医师出示规避卡，告知DILI病史；③服用任何新药（含非处方药、保健品）期间若出现乏力、纳差、尿黄、皮肤黄染，立即停药并就医查肝功能。机理说明：再次暴露于可疑药物的患者，DILI复发率>60%，且重症化率为首次发病的3倍。六、常见诊疗误区与禁忌行为临床实践中的认知偏差是DILI漏诊、误治、重症化的主要人为原因，所有临床医师必须严格规避以下明确错误的诊疗行为，因违规操作导致患者损害的纳入医疗安全事件管理。1.误区：“中药是纯天然物质，无肝毒性，无需监测肝功能”。错误本质：忽略了部分中草药明确的肝毒性机制（如土三七含吡咯烷生物碱可导致肝窦阻塞综合征，何首乌含蒽醌类成分可导致肝细胞坏死）。风险演化：患者长期大剂量服用含肝毒性成分的偏方/保健品→未监测肝功能→肝细胞持续坏死→进展为肝衰竭、肝窦阻塞综合征。正确做法：中草药、中成药与西药执行同等的肝损伤监测要求，不得向患者宣传“中药无肝毒性”。2.误区：“发现ALT升高就诊断DILI，直接开保肝药”。错误本质：未完成排他性诊断流程，将病毒性肝炎、胆道梗阻、肌损伤、脂肪肝急性加重等病因导致的肝酶升高误判为DILI。后果：胆道梗阻患者未及时解除梗阻进展为化脓性胆管炎，病毒性肝炎患者未及时抗病毒治疗进展为慢性肝硬化。正确做法：严格执行三步诊断流程，完成病因排查与RUCAM评分后再确诊DILI，禁止未排查病因即开具保肝药物。3.误区：“保肝药联用越多，肝功能恢复越快”。错误本质：绝大多数保肝药物需经肝脏代谢，过多联用会增加肝脏代谢负担，部分成分不明的“保肝中药”本身存在肝毒性。正确做法：根据损伤类型选择1~2种不同作用机制的保肝药物，严禁同一机制药物重复使用，严禁无指征联用3种及以上保肝药物。4.误区：“转氨酶恢复正常就可以立即停用保肝药”。错误本质：肝细胞膜修复、胆汁淤积缓解的周期长于转氨酶恢复正常的时间，过早停药会导致肝功能反弹。正确做法：肝细胞损伤型患者ALT恢复正常后，继续口服保肝药物2~4周逐渐减量停药；胆汁淤积型患者ALP、GGT恢复正常后，继续用药4~8周逐渐减量停药；慢性DILI患者疗程延长至6~12个月，严禁突然停药。5.误区：“DILI患者必须全素饮食，不能吃油、不能吃蛋白质”。错误本质：过度限制饮食会导致患者营养不良，肝细胞修复所需的蛋白质、维生素摄入不足，反而延长恢复时间。正确做法：急性期避免饮酒、高脂饮食，肝功能恢复期保证每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg体重（肝性脑病患者除外），搭配新鲜蔬果补充维生素，无需强制全素饮食。七、诊疗质量控制与考核要求各级医疗机构需建立DILI诊疗质量闭环管理机制，用量化指标考核诊疗规范程度，持续降低DILI重症率与病死率。1.核心考核指标（季度抽查）：◦DILI诊断规范率：目标值≥90%，判定标准：确诊DILI病历需包含完整的RUCAM评分记录、病因排查记录、全用药史追溯记录，缺任意一项即为不规范；◦严重DILI上报及时率：目标值100%，判定标准：3级及以上DILI需在确诊后24小时内完成上报，超时即为迟报，未上报即为漏报；◦保肝药物合理使用率：目标值≥95%，判定标准：无同机制药物联用、无超2种保肝药物联用、无分型错配选药，不符合即为不合理用药；◦重症DILI救治规范率：目标值≥90%，判定标准：4级肝衰竭患者需在24小时内完成多学科会诊、肝移植评估，未按流程处置即为不规范。2.考核机制：医疗机构药事管理与药物治疗学委员会每季度随机抽取不少于20份DILI归档病历进行点评，点评结果与科室绩效、医师定期考核、职称晋升挂钩；对存在严重违规（如漏报严重DILI、无指征联用多种保肝药导致患者损害）的医师，按照《医师定期考核管理办法》给予培训、扣减考核分数等处理。3.持续改进：每季度梳理DILI诊疗中存在的共性问题，组织临床医师、药师开展专项培训，每年开展不少于2次DILI规范化诊疗培训，新入职医师必须通过DILI诊疗流程考核后方可独立接诊。附件：DILI诊疗落地工具包以下工具模板可直接打印使用，减少临床医师的文书负担，确保诊疗路径统一落地。附件1：DILI患者药物规避卡（模板）患者信息姓名：__性别：年龄：联系电话：__病史信息DILI发病时间：__肝损伤严重程度：致病药物（通用名/别名）：1.2.需规避的同类交叉反应药物：__就诊提示1.您曾患有药物性肝损伤，今后严禁使用上述列出的可疑药物及同类药物；2.每次就医、购药时请主动出示本卡，告知接诊医师/药师您的药物性肝损伤病史；3.服用任何新药（含感冒药、止痛药、保