2026年版中国糖尿病足溃疡PEDIS分级基层诊疗指南

2026年版中国糖尿病足溃疡PEDIS分级基层诊疗指南糖尿病足溃疡是糖尿病患者因周围神经病变、下肢血管病变和感染等多种因素共同作用所导致的足部组织破坏，具有高复发率、高致残率和高医疗花费的特点。在基层医疗机构，糖尿病足溃疡的早期正确评估和及时处置直接决定了患者预后。为规范化基层诊疗行为，提升足溃疡评估的一致性和可操作性，2026年版中国糖尿病足溃疡PEDIS分级基层诊疗指南在国内外最新证据基础上，结合中国基层医疗实际条件，推荐使用PEDIS分级系统对足溃疡进行多维度标准化评价。PEDIS由灌注、面积、深度、感染和感觉五个英文首字母组成，分别代表足部血流、溃疡面积、组织缺损深度、感染严重程度和保护性感觉状态。基层医生在接诊糖尿病足溃疡时，应当熟练运用这一工具，逐项采集信息，综合判定风险，并以此为依据制定处置和转诊方案。PEDIS中的首项指标是灌注状态，它反映的是足部血供是否足以支撑创面愈合。灌注评估首先要进行足部血管的体格检查，包括足背动脉和胫后动脉的触诊，注意皮肤颜色、皮温、未梢毛发分布和趾甲营养状况。正常灌注时足背动脉和胫后动脉搏动清晰，皮温正常或略低，足趾红润。若搏动减弱或触及不清，应使用多普勒仪测量踝肱指数。测量时患者取仰卧位，分别测定踝部胫后动脉或足背动脉收缩压及肱动脉收缩压，计算两者比值。踝肱指数在0.9至1.3之间为正常，介于0.6至0.9之间提示轻中度缺血，低于0.6则为严重缺血。需要警惕的是，糖尿病患者常存在动脉中层钙化，导致踝肱指数假性升高，甚至超过1.3。在此情况下，应进一步测量足趾压力，趾动脉收缩压低于40mmHg或趾肱指数低于0.3同样可以诊断严重缺血。若条件允许，可获取经皮氧分压，但基层不列为常规。根据上述结果，灌注状态分为三级：P1为灌注正常或轻度血管病变但无显著缺血；P2为存在轻至中度外周动脉疾病，即踝肱指数0.6至0.9或趾压40至60mmHg；P3为严重缺血，即踝肱指数低于0.6、踝部收缩压低于50mmHg或趾压力低于40mmHg。P3级意味着创面局部血供极度匮乏，即使表面清创和抗感染也无法愈合，且坏死进展快，必须24小时内转诊至具备血管介入或血管外科条件的医院。P2级也需要在1至2周内完成血管彩色超声检查和专科会诊，暂可在基层进行溃疡清洁和无创的防感染处理。实际工作中，灌注与溃疡是否疼痛、坏疽范围、足部皮温变化密切相关。若发现足趾出现青紫、发黑或湿性坏疽，无论PEDIS其他分级如何，均应视为急症。接下来是溃疡面积的评估。面积大小直接反映溃疡的严重程度和愈合难度，也是后续治疗效果监测的基础数据。测量应在充分清创后、无覆盖敷料且视野清晰的情况下进行，不可在干痂覆盖时按表面目测估算。用无菌直尺测量溃疡最大长径和最大宽径，以平方厘米记录面积。对于形状不规则或存在窦道的溃疡，可采用透明薄膜描记法获得更准确面积，或通过手机拍照并按照比例软件计算。面积分级采用三级法：E1为溃疡面积小于1平方厘米，E2为1至3平方厘米，E3为大于3平方厘米。需要注意，面积分级并不代表全貌，例如深而小的窦道可能面积小但深度极大，但面积大的溃疡往往意味着渗出物多和蛋白丢失量多，同时感染风险也随之上升。基层医生在测量面积时应养成记录时间点的习惯，每次复诊使用同样的方法测量。一般建议每1至2周复测一次。若在规范减压和清创治疗2周后，溃疡面积缩小不足40%，或4周内面积反而扩大，应视为治疗失败或感染加重，需及时转诊或请求专科会诊。E3级的大面积溃疡还应警惕并存深部组织破坏和骨髓炎，应常规拍摄足部负重位X线片，必要时行磁共振成像检查。深度是PEDIS分级中唯一直接反映创面解剖层次的指标，对预后判断有决定性意义。深度的评估必须在去除失活组织、撕除陈旧敷料和清洗创面后进行。使用无菌钝头探针轻柔地探查溃疡底部和边缘，注意有无潜行、窦道、隧道或与深部腔隙相通。若溃疡仅累及表皮和真皮全层，未穿透皮下脂肪，则属于表浅溃疡；若探针进入组织深部时可到达肌腱、关节囊或骨膜，但未触及硬性骨面，则为深及深部软组织；若探针可直接触及骨面或已经看到骨质、关节腔开放，则属于最深的级别。影像学检查可提高深度评估的敏感度，尤其对于疑似骨髓炎的病例。X线平片能够显示溃疡下方的骨皮质破坏、骨膜反应、硬化或死骨形成，但对于早期骨髓炎可能无特异性。基层具备条件时可使用肌骨超声观察骨膜连续性、骨皮质粗糙以及周围脓肿，但最终确诊往往依赖磁共振或核医学检查。深度分级的具体标准为：D1，全层皮肤缺损，但溃疡基底局限于表皮、真皮和皮下脂肪，未暴露肌腱、骨或关节；D2，溃疡深达肌腱、关节囊或骨膜，但未波及骨或关节，可能存在软组织深部感染或窦道，但未发现骨面；D3，溃疡深达骨或关节，探针探及骨面，或可见骨骼、关节腔暴露，或已有影像学证实的骨髓炎、深部脓肿。D3级是骨髓炎的高危标志，有研究表明神经性足底溃疡探针探及骨时，骨髓炎阳性率超过60%。因此任何D3级溃疡都应当优先转诊至有糖尿病足团队的医院进行系统性抗感染和手术干预。在基层进行清创时，如果深度不清，切勿盲目扩大伤口，特别是足背和足底深部，以免损伤足底动脉弓或神经分支。感染是PEDIS分级中最紧急、最易变化也最需快速决策的维度。糖尿病足患者的感染往往缺乏典型的红肿热痛，尤其是合并神经病变和血管病变时，炎症反应可能非常轻微甚至缺如。感染评估需要综合创面表现和全身指标。轻轻挤压创面周围，观察有无脓性分泌物、气体逸出、臭味或组织变黑。检查溃疡周围蜂窝织炎的范围，与溃疡边缘的距离是否超过2厘米。查看足部有无深部脓肿的波动感、捻发音提示厌氧菌气性坏疽、皮肤坏死或筋膜暴露等。同时测量体温、心率、呼吸频率，取血查白细胞总数和分类、血沉、C反应蛋白、降钙素原。若出现感染但局部症状不典型，老年患者可能仅表现为血糖突然升高、精神萎靡或低血压，因此不能依赖发热或白细胞升高。感染分级划分为四级。I1为无感染，即创面没有脓性分泌物或明确的炎症体征，仅有细菌定植。I2为轻度感染，感染局限于皮肤或浅表皮下组织，溃疡周围蜂窝织炎小于2厘米，不伴深部脓肿、骨髓炎或全身炎症反应。I3为中度感染，溃疡周围蜂窝织炎超过2厘米，或已存在深部脓肿、坏死性筋膜炎、气性坏疽或影像学证实的骨髓炎，但尚未出现全身炎症反应。I4为重度感染，在局部感染的基础上出现全身炎症反应综合征，诊断标准为满足以下至少两项：体温高于38℃或低于36℃，心率大于90次每分，呼吸大于20次每分或动脉二氧化碳分压低于32mmHg，白细胞计数大于12乘以10的9次方每升或低于4乘以10的9次方每升或幼稚中性粒细胞比例大于10%。I3及以上级别的感染，尤其是合并深部脓肿、气性坏疽或全身反应时，属于危急重症，基层不应当试图长期保守治疗。应在留取血液和创面深部标本送细菌培养后，立即转诊。若无法做到立即转诊，可先予广谱静脉抗生素，常用方案为哌拉西林他唑巴坦3.375g每6小时一次，或头孢哌酮舒巴坦3g每8小时一次联合万古霉素覆盖耐药革兰阳性菌，但具体需依据本地耐药监测及患者肾功能调整。对于I2级感染，基层可以处理，应口服抗生素，例如阿莫西林克拉维酸钾875mg/125mg每12小时一次，或左氧氟沙星500mg每日一次，疗程5至7天，用药48至72小时后必须评估疗效，无改善者升级转诊。需要强调，不推荐在创面局部使用抗生素软膏或抗生素滴剂，因易诱发耐药且渗透差。清创中采集组织标本远比棉签拭子可靠，应尽可能取溃疡基底深部的组织块或抽吸脓液。感觉维度反映患者是否存在周围神经病变所导致的保护性感觉缺失。这是糖尿病足溃疡形成的重要基础，也直接影响治疗过程中的减压行为和防新损措施。基层评估感觉最常用的工具是10克单丝（尼龙丝）。检查时需在安静环境，患者闭眼，将单丝垂直于足底皮肤，施压使其弯曲约1秒，询问患者是否感觉有针尖样触碰。检测点应位于第一足趾尖端、第二和第三跖骨头区域、第三和第五足趾尖端、第五跖骨头区域以及足跟内侧，双侧共约10个点。单丝弯曲后不得滑行或反复点扣。若患者在国家标准位置上的多个检测点中正确感知的数目少于4至5个，即可判定保护性感觉缺失。另外，可用128Hz音叉测试震动觉，将震动音叉柄端放置于第一跖骨头内侧或内踝处，让患者在感到震动消失时报告，若音叉停振后患者仍感觉存在，表明震动觉减退。踝反射消失也是周围神经病变的体征。感觉分级为S1，保护性感觉存在，即10g单丝检测能正常识别足底关键点；S2，保护性感觉缺失，即存在明确的神经性感觉下降或缺失。S2级的患者即使足部有严重伤口或异物刺入也可能无痛感，因此护理和教育重点应包括每日由家人帮助检查双足、穿无缝袜、穿鞋前摇晃鞋内确认无异物。同时，感觉缺失常伴随足部肌肉萎缩和生物力学失衡，形成爪形趾、锤状趾、足弓塌陷等畸形，进一步导致足底压力异常，在溃疡治疗期间必须配合充分的减压措施，如全接触石膏、可拆卸减压支具或专业减压鞋垫，而普通软拖鞋不具备减压效果。PEDIS分级完成后，基层医生应按照各维度单项等级组合综合判断，而不是简单求和。例如，P3合并I3即为极高危，D3合并I2同样需要转诊，E3合并S2虽不急诊但治疗周期长。一般分层原则如下：具有P3、I3、I4、D3中任何一项者均为高危，应在24小时内转诊至有血管外科、骨科、内分泌科和创面治疗专业团队的二三级医院；具有P2、E3、D2或I2者属于中危，应在7天内完成上级医院专科评估或远程会诊，同时在基层加强换药和全身管理；仅P1、E1至E2、D1及I1或I2且无其他高危因素者属于低危，可留在基层接受规范创面护理，但每1至2周必须复评。转诊不是终点，转诊前也需做好基本处理：清洁创面，去除明显坏死物，用灭菌生理盐水冲洗后用无菌敷料覆盖；避免使用碘酒、酒精等刺激性溶液；患肢抬高并制动，严禁负重行走；确保抗生素已按医嘱给药；记录完整的PEDIS评估表、生命体征和检验结果，随患者一起转送。在基层医疗机构施行确定性治疗时，不论PEDIS分级如何，都必须贯彻多项核心原则。创面清创是基石，清创可去除坏死组织、减少细菌负荷、显露深部结构，但清创应适度，仅清除无血供的坏死组织，保留有活力的肌腱和骨，避免损伤动脉弓和重要神经。清创后根据溃疡渗出和是否感染选择合适的敷料：渗出较多者可选用藻酸盐敷料或泡沫敷料；感染伴渗出可使用含银敷料或碘仿纱布；愈合期肉芽创面可选用水胶体或透明膜。减压必须贯穿整个治疗期，因为压力和摩擦力是溃疡不愈合的重要因素。对于足底溃疡，推荐使用全接触石膏或可拆卸行走靴，日常行走时必须佩戴，休息时松开。年老虚弱者可自制湿性泡沫减压鞋垫，但需避免摩擦。抗感染治疗要基于临床影像和培养结果，轻度感染口服药物即可，中度感染建议静脉用药并密切观察肾功能和血糖。血糖管理是创面愈合的基础，住院或门诊患者都应争取空腹血糖控制在7.0至8.0mmol/L左右，餐后2小时不超过10.0mmol/L，但须避免低血糖事件。对于糖尿病足溃疡合并感染患者，因应激和感染常导致血糖明显升高，建议采用胰岛素治疗，必要时采用每日多次注射或胰岛素泵。同时要纠正贫血和低白蛋白血症，为组织修复提供原料。患者教育也应在每次接诊时重复：每日检查足底、避免烫伤和赤足行走、穿鞋前检查内部异物、剪趾甲时直线平剪。随访频率按照PEDIS风险级别设定，低危患者每月一次，中危患者每两周一次，高危患者在转诊前必须保持每日甚至每日两次的电话或家庭医师访问。若在治疗过程中足部皮肤温度较对侧升高大于2℃，往往提示感染加重，应重新评估PEDIS中的感染级别。预防是控制糖尿病足的终极手段。基层医疗机构应当对辖区内所有糖尿病患者建立足病筛查档案，每年使用10g单丝和踝肱指数进行至少一次体格检查。对于既往有足溃疡史、截肢史、终末期肾病、慢性透析或双眼视力障碍者，属于极高危足，建议每3个月筛查一次。鞋具与袜子的选择应纳入常规指导：宽头低跟、鞋内没有粗糙接缝，袜子应为无缝浅色棉质，每日更换。当发现足部出现胼胝或水疱时，不应在基层自行处理，应转诊至足病师或受过训练的医生进行压力减压和胼胝削除。所有糖尿病患者都应被告知，一旦发现足部皮肤破损、颜色变化、渗出或异味，即使无疼痛也应立即就医，耽误一天都可能错失治疗窗口。2026年版中国糖尿病足溃疡PEDIS分级基层诊疗指南通过详细阐述灌注、面积、深度、感染和感觉的评估方法，使基层医生能够掌握一套可操作