2026年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)

2026年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分）1.下列关于病历书写基本原则的说法，错误的是（）A.内容真实准确，严禁伪造、篡改病史内容B.书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心要求C.患者病情突发变化时可以先处理后补记病历，补记时间不得超过12小时D.病历书写应当规范使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以正常使用外文2.关于电子病历的书写与管理，下列说法符合2026年病历书写基本规范要求的是（）A.电子病历生成后可以直接归档，不需要操作者实名认证及电子签名B.上级医师修改电子病历，应当完整保留修改痕迹、修改时间、修改人身份信息C.复制粘贴既往病历内容可以不需要核对内容适配性，直接使用D.患者出院后电子病历修改无时限要求，科室负责人同意即可任意修改3.急诊留观患者转入普通病房，其入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.首次病程记录的法定完成时限要求是（）A.患者入院8小时内B.患者入院12小时内C.患者入院24小时内D.患者入院48小时内5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.下列关于日常病程记录书写时限的说法，正确的是（）A.病情稳定的慢性疾病住院患者，至少每1天记录一次B.病情稳定的手术后患者，至少每5天记录一次C.病危患者应当根据病情变化随时记录，至少每天记录1次D.病重患者至少每4天记录一次7.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前8.关于交接班记录的说法，下列错误的是（）A.交接班记录应当在交接班前完成书写B.交接班内容包括患者病情要点、诊疗情况、下一步诊疗意见、注意事项C.仅医师交接班需要记录，护士交接班不需要书写规范的交接班记录D.交接班记录需要交班医师和接班医师分别签名确认9.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时10.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.1天B.3天C.7天D.10天12.患者入院时的药物过敏史，记录在病历中哪个位置最符合规范要求（）A.入院记录的现病史中B.入院记录的既往史中C.仅门诊病历首页填写即可，不需要入院记录重复记录D.入院记录的个人史中13.下列关于知情同意书书写签署要求的说法，错误的是（）A.对需要取得患者知情同意的有创操作、手术、特殊检查治疗，必须签署知情同意书B.患者无法签字又没有近亲属在场的，可以由患者预先授权的委托代理人签字C.抢救生命垂危的患者无法取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应医疗措施，后续不需要补记相关情况D.知情同意书应当明确记录告知的主要内容，包括疾病诊断、治疗方案、预期效果、潜在风险、替代治疗方案等核心信息14.关于辅助检查结果的记录，下列说法正确的是（）A.所有院外完成的辅助检查结果不需要记入病历，只需要医师口头核对即可B.患者住院期间完成的辅助检查结果，异常结果必须由科室主任标记并签名C.检查结果出来后应当及时归入病历，异常结果应当在病程中记录分析处理意见D.只要结果存入病历，无论异常与否都不需要再在病程中进行分析说明15.2026版病历书写基本规范结合DRG/DIP付费管理要求，下列哪项是对主要诊断选择规则的正确描述（）A.主要诊断应当选择患者住院期间花费医疗资源最多的疾病，不需要和本次住院治疗主要目的一致B.主要诊断应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、本次住院时间最长的疾病诊断C.手术患者主要诊断必须选择手术操作名称，不需要选择原发疾病诊断D.多个疾病共存时，主要诊断必须选择并发症，不需要选择原发疾病16.关于门诊病历书写，下列说法错误的是（）A.门诊急诊病历书写应当简明扼要，重点突出B.急诊病历应当准确记录就诊时间、主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见、医师签名C.抢救急诊患者不需要记录具体时间，只需要记录抢救过程即可D.门诊复诊病历应当记录上次治疗后的病情变化，相关体征、检查结果、后续处理意见17.关于医嘱的书写要求，下列说法正确的是（）A.医嘱可以在开具后任意时间补签名，没有时间限制B.口头医嘱仅在抢救急危患者或者手术室手术过程中可以开具，抢救结束后医师应当在6小时内补开书面医嘱C.取消医嘱只要直接涂改即可，不需要签名和注明取消时间D.长期医嘱停止后不需要记录停止时间和执行医师签名18.关于会诊记录的说法，下列错误的是（）A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊应当在会诊结束后1小时内完成书写记录C.远程会诊不需要书写正式会诊记录，只需要保存会诊音视频资料即可D.多学科会诊（MDT）应当单独书写专门的会诊记录，内容包括会诊意见、参与医师签名确认19.手术记录的书写主体要求是（）A.只能由手术主刀医师亲自书写，不允许他人书写B.主刀医师可以授权第一助手书写，但主刀医师必须审阅修改后签名确认C.巡回护士可以代为书写手术记录D.麻醉医师可以代为书写手术记录20.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时21.术前讨论记录的内容不包括下列哪项（）A.患者病情特点B.术前准备情况C.手术指征、手术方案、麻醉方式D.患者住院费用预算明细22.下列关于病历修改的说法，符合规范的是（）A.病历书写错误可以用刮除、粘盖、涂抹等方式清除原内容B.修改错误时，应当在错误处划线，在划线上方书写正确内容，注明修改时间，修改人签名C.病历修改后不需要保留原内容的可辨认性D.上级医师无权修改下级医师书写的病历23.关于试用期、实习医师书写病历的要求，下列说法正确的是（）A.不需要上级医师审阅签名，本人签字即可生效B.试用期医师不能书写病历，只能协助整理C.实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认D.进修医师不允许书写任何病历内容24.患者因隐私保护要求，对病历中特定疾病信息设置查阅限制，下列说法符合规范要求的是（）A.一律不允许限制查阅，所有医务人员都可以随意调阅全部病历B.按照患者合理要求，医疗机构可以对涉及患者隐私的特定病历信息设置访问权限，仅限经授权的医务人员查阅C.患者要求封存隐私信息后，患者本人也不能查阅自己的病历D.医保管理、行政执法部门也不允许查阅相关隐私内容25.关于妊娠分娩病历的书写，下列说法正确的是（）A.分娩记录只需要记录胎儿情况，不需要记录产妇产后出血量B.产后出血只需要记录出血量，不需要记录出血原因和处理措施C.新生儿情况应当及时准确记录，包括Apgar评分、性别、体重、出生异常情况等D.引产操作不需要记录引产指征和操作过程，只需要记录结果即可26.危重患者转科，转出记录的完成时限要求是（）A.转科前完成B.转科后2小时完成C.转科后6小时完成D.转科后24小时完成27.下列哪项不属于病历中必须记录的内容（）A.操作医师的身份标识B.医师完整的手写签名或者可识别的合规电子签名C.患者的基本身份信息D.患者家族所有成员的完整健康信息28.关于存在新冠感染病史患者的病历书写，符合规范要求的是（）A.既往新冠感染史不需要记录，只要患者不主动提及就可以省略B.新冠感染病史属于重要病史，需要记录感染时间、临床分型、诊疗经过、遗留后遗症情况等核心信息C.只需要记录核酸检测结果，不需要记录诊疗经过D.只需要标注“新冠感染史”即可，不需要补充具体内容29.电子病历系统操作日志的保存时限要求是（）A.与病历本身保存时间一致B.仅需要保存5年即可C.仅需要保存10年即可D.保存到患者出院后15年即可30.关于门（急）诊癌症患者、慢性疼痛患者麻精药品处方的病历记录要求，下列内容不必须记录的是（）A.患者疼痛评分B.前一次处方药品的使用情况C.药品不良反应发生情况D.患者家庭收入情况二、多项选择题（每题2分，共40分）1.病历书写的基本要求包括（）A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.书写错误修改符合规范，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原书写内容C.每份病历眉栏都需要写明患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号/门诊号D.可以根据临床习惯简化诊断名称，只要不影响理解就符合要求2.下列关于入院记录内容要求，说法正确的有（）A.现病史应当包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、院外诊治经过、病程中的一般情况B.既往史应当包括既往健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史C.个人史应当包括社会经历、职业及工作条件、生活习惯与嗜好、冶游史D.家族史只需要记录父母健康情况，不需要记录兄弟姐妹、子女的健康情况3.首次病程记录应当包含的核心内容有（）A.患者的基本病情特点，病例特点归纳B.初步诊断C.鉴别诊断要点D.具体诊疗计划4.下列哪些情况按照规范要求必须进行术前讨论（）A.二级及以上手术B.新开展的手术C.高龄高危患者的手术D.急诊清创缝合类小手术5.抢救记录应当包含的核心内容有（）A.患者病情变化的时间和具体表现B.各项抢救措施实施的时间和具体内容C.参加抢救的医务人员姓名、职称D.抢救过程中的医嘱执行情况6.结合当前DRG/DIP付费改革要求，病历书写中需要特别关注的核心内容包括（）A.主要诊断和主要手术操作选择准确规范B.并发症、合并症记录完整，不得遗漏C.手术操作过程记录清晰，符合疾病分类和手术编码要求D.诊疗过程中的每一笔费用明细必须每天记录在病程中7.关于电子病历的管理，下列说法正确的有（）A.电子病历操作必须有可靠的身份认证机制，每一次修改都必须留有完整可追溯的痕迹B.打印生成的纸质电子病历，必须有医师的手写签名或者符合规范要求的电子签名方可归档C.封存电子病历时，可以打印纸质副本加盖公章封存，也可以封存符合要求的电子存储介质D.电子病历归档后不得随意修改，确需修改的必须按照规定流程操作并完整保留修改痕迹8.下列哪些情况，医疗机构可以按照规定不提供病历复印服务（）A.患者本人申请复印自己的门诊病历B.患者近亲属要求复印患者病历，但无法提供合法身份证明和亲属关系证明C.保险公司要求复印患者病历，但无法提供患者本人的授权委托书和保险公司合法资质证明D.司法机关办案按照法定程序调取病历9.出院记录的内容应当包括（）A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.医师签名和出院时间10.死亡记录的内容应当包括（）A.入院情况、诊疗经过B.死亡时间、死亡原因C.最后诊断D.主持抢救的医师签名11.下列关于术中护理记录的说法，符合规范要求的有（）A.术中护理记录应当记录患者术中生命体征变化情况B.记录术中输注液体、血液制品的种类和剂量C.记录术中所用手术器械、纱布敷料的清点核对数量D.记录手术标本留取、送检情况12.下列关于病历书写中外文使用的要求，说法正确的有（）A.病历书写一律使用中文，不得使用任何外文B.临床通用的外文缩写可以正常使用C.没有正式中文译名的疾病名称、体征可以使用原文D.药物通用名有规范中文译名的必须使用中文，不得直接使用外文商品名13.下列法定传染病，病历书写中需要同时记录报告情况的有（）A.甲类传染病B.按甲类管理的乙类传染病C.其他乙类传染病D.丙类传染病14.关于医嘱书写，下列说法正确的有（）A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱两类B.长期医嘱有效时间24小时以上，直到医师开具停止医嘱后失效C.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次D.备用医嘱不需要记录具体有效期，只要医师签名即可15.关于委托代理签署知情同意书，下列说法符合规范要求的有（）A.患者意识清醒但因躯体障碍无法自主签字，可以委托近亲属签字B.患者为限制民事行为能力人，由其法定代理人签字C.患者昏迷，近亲属为合法签字主体D.任何情况都必须由患者本人签字，不允许委托他人签字16.远程医疗的病历书写要求包括（）A.远程会诊申请记录应当包含患者病情、申请会诊的目的B.远程会诊记录应当包含会诊专家意见、会诊准确时间C.远程会诊的音视频资料不需要保存，只需要保存文字记录即可D.远程会诊结论应当记入病程记录，指导后续诊疗17.关于抗菌药物使用的病历书写要求，下列说法正确的有（）A.特殊使用级抗菌药物使用前应当有会诊记录，并记入病历B.抗菌药物使用前应当在病历中记录使用指征C.抗菌药物调整用药方案应当在病历中记录调整理由D.抗菌药物不良反应不需要记录在病历中18.下列哪些行为属于病历书写中明确禁止的行为（）A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、拒绝提供病历C.私自损毁、销毁病历D.按照规范修改病历书写错误19.住院病历中，下列哪些文件资料需要归入病历档案保存（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.患者院外检查的纸质报告单D.患者个人生活照片20.2026版病历书写基本规范对中医病历的要求，下列说法正确的有（）A.中医病历应当完整书写中医四诊信息、辨证论治内容B.中药处方应当符合规范，写明药名、剂量、用法、炮制要求C.中医非药物治疗应当记录治疗部位、方法、时间、操作者D.中医病历只需要书写中医诊断，不需要书写西医诊断三、判断题（每题1分，共10分）1.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，也包括符合规范的电子病历。2.进修医师经过所在医疗机构认定授权后，可以书写相应权限内的病历内容。3.门诊病历首页不需要填写药物过敏史，只有住院病历需要填写。4.病历记录时间只需要精确到小时，不需要精确到分钟。5.转院记录由转出医疗机构出具，转入医疗机构应当记录转入后的诊疗经过。6.麻醉记录只需要记录麻醉用药，不需要记录麻醉过程中患者的生命体征变化。7.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后即时完成。8.患者要求查阅复制自己的病历，医疗机构除涉及法定不能公开的内容外，都应当及时提供。9.患者因原发病并发症入院，原发病已经在其他医院确诊，本次住院主要诊断应当选择并发症。10.纸质病历保存到期后，医疗机构可以直接销毁，不需要留存销毁目录和电子备份。四、填空题（每空1分，共10分）1.日常病程记录书写要求中，病危患者至少____记录一次，病情稳定的慢性疾病住院患者至少____记录一次。2.主治医师首次查房记录要求在患者入院后____小时内完成，副主任医师及以上职称医师查房至少____进行一次。3.手术安全核查记录需要____、____、____三方分别核对后签字确认。4.患者急诊入院的入院记录要求____小时内完成，普通入院记录要求____小时内完成。五、案例分析题（共10分）患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力2小时”于2026年3月15日10:00送入急诊，查体见神志清楚，左侧肢体肌力2级，头颅CT排除脑出血，诊断为急性脑梗死，发病时间在静脉溶栓时间窗内，符合静脉溶栓指征，医师向在场的患者儿子详细告知溶栓获益及脑出血、消化道出血等风险，以及不溶栓的预后、替代治疗方案，患者儿子签字同意溶栓，11:00开始溶栓，溶栓开始30分钟后患者出现呕血，血压下降至80/50mmHg，考虑消化道大出血，值班医师立即组织抢救，14:00患者血压恢复正常，出血停止，病情转平稳，抢救过程中值班医师仅1人，全程忙于处理未能及时书写病历。请结合2026年病历书写基本规范回答以下问题：（1）本次抢救病历补记的时限要求是什么？补记时应当注明什么内容？（2）本次溶栓知情同意书签署是否符合规范要求？如果患者无法自主签字，哪些主体具备合法签字资格？（3）本次溶栓及抢救过程的病程记录应当包含哪些核心内容？参考答案一、单项选择题答案1.C2.B3.C4.A5.C6.C7.B8.C9.B10.C11.C12.B13.C14.C15.B16.C17.B18.C19.B20.C21.D22.B23.C24.B25.C26.A27.D28.B29.A30.D二、多项选择题答案1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.BC9.ABCD10.ABCD11.ABCD12