心血管系统疾病风湿病心功能不全课件

医学专题心血管系统疾病、风湿病与心功能不全心血管疾病·心功能不全·风湿病·规范治疗2026年09月课程导览01心血管疾病谱系分类框架与常见类型概览02心功能不全机制病因诱因与病理生理演变03临床表现识别分型症状体征与功能分级04规范治疗策略药物体系与器械介入治疗05风湿病与风心病疾病分类与风湿性心脏病心血管疾病谱系认识心脏，从疾病谱系开始从血管、结构到传导，系统梳理心血管疾病01心血管疾病分类框架从血管、结构与传导三个维度，理解心血管疾病谱系心力衰竭并非独立疾病，而是多种心脏病的终末阶段，表现为泵血功能下降、全身器官供血不足血管病变冠状动脉粥样硬化致心肌缺血缺氧，以冠心病为代表稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死结构与功能病变心脏结构与功能异常高血压性心脏病心脏瓣膜病心肌病先天性心脏病传导系统病变心律失常快速型房颤·室性心动过速·早搏缓慢型窦性心动过缓·房室传导阻滞常见类型与危险因素疾病类型主要特征冠心病冠脉狭窄或阻塞致心肌缺血，含心绞痛与心肌梗死高血压原发性占

90%-95%，久未控制损伤心、脑、肾心力衰竭多种心脏病的终末阶段，泵血功能下降心脏瓣膜病常由风湿热、退行性变或感染引起心肌病分扩张型、肥厚型、限制型，多与遗传或炎症相关心律失常电活动异常，严重者可致晕厥或猝死不可控因素3项年龄遗传性别可控因素5项吸烟肥胖缺乏运动高盐高脂饮食糖尿病控制不佳心功能不全机制代偿与失代偿的分水岭病因、诱因与病理生理的完整链条02定义与概念辨析心功能不全是过程，心力衰竭是终点心脏结构或功能异常导致的心血管综合征，贯穿疾病全程的连续谱。早识别心功能不全，防其进展为心力衰竭核心定义由不同病因引起的心脏舒缩功能异常，在循环血量与血管舒缩功能正常时，心脏泵出的血液达不到组织需求，或仅能在心室充盈压增高时满足代谢需要。临床特征又称充血性心力衰竭，核心表现：心排血量降低、组织血液灌流减少、静脉淤血，同时伴神经体液因子激活。概念辨析心功能不全

≠

心力衰竭前者涵盖从代偿到失代偿的完整过程，后者仅为其中的失代偿终末阶段。临床意义心功能不全患者病情可轻可重；一旦进入心力衰竭阶段，提示病情严重，须立即治疗。流行病学与疾病负担疾病负担与恶性肿瘤相当，是重大公共卫生问题全球患病率核心数据1%-2%65岁以上升至6%-10%中国患者核心数据超1370万老龄化推动住院率与医疗费用攀升5年死亡率核心数据约50%严重心衰1年死亡率达30%-40%住院负担核心数据反复住院严重影响生活质量，是医疗资源消耗大户病因剖析：损害与负荷几乎所有心脏、大血管疾病最终都可走向心功能不全心功能不全的根源，可归结为心肌损害与负荷过重两大致病途径原发性心肌损害3类缺血性心肌损害冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死，是最常见原因之一心肌炎与心肌病以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍以糖尿病心肌病最常见，也见于甲亢或甲减性心肌病、心肌淀粉样变性心肌损害心脏负荷过重2类压力负荷（后负荷）过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压，致心室肌代偿性肥厚容量负荷（前负荷）过重瓣膜关闭不全致血液反流、房室间隔缺损等分流性先心病，以及慢性贫血、甲亢等负荷过重从代偿到失代偿代偿机制一旦过度，即成为压垮心脏的推手早期动员维持循环稳定心肌增生·提高前负荷·反射性兴奋交感神经完全代偿RAAS与AVP激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及精氨酸加压素系统水钠潴留交感与RAAS活性过高水钠潴留·前后负荷过重·损害心脏舒缩功能泵血失代偿恶性循环·心输出量减少·静脉淤滞血流状态陷入恶性循环，泵血功能失代偿临床表现识别左心衰与右心衰，一眼分清分型、症状体征与NYHA分级03左心衰：肺循环淤血左心衰的核心机制是

肺循环淤血

与

心排血量降低肺循环淤血是左心衰的核心表现，临床以呼吸困难与肺部体征为主要线索。症状4项呼吸困难最早出现的症状，包括劳力性、夜间阵发性呼吸困难与端坐呼吸咳嗽、咳痰支气管黏膜与肺泡淤血严重时出现，甚至咯血心排血量降低疲乏无力、头晕、失眠肾脏长期血流减少引起尿少、肾功能下降体征3项舒张期奔马律湿啰音两肺底部，可随体位变化而改变反流性杂音左心增大致二尖瓣相对关闭不全所致右心衰：体循环淤血右心衰的核心机制是

体循环淤血右心衰致体循环淤血，以消化道症状与体循环淤血体征为核心表现症状2项消化道症状最常见胃肠道与肝淤血引起

纳差、恶心、呕吐、上腹胀、腹痛继发于左心衰的右心衰也可出现

呼吸困难体征5项水肿对称性、低垂部位凹陷性水肿，由体循环淤血、压力增高致软组织水肿肝颈静脉回流征阳性压迫肝区时

颈静脉怒张更为明显颈静脉怒张超出

正常范围胸骨下部左缘或剑突下可见明显搏动除

基础心脏病体征

外全心衰竭时兼有

左心衰与右心衰

的表现NYHA心功能分级临床表现1928年

纽约心脏病协会提出分级临床表现Ⅰ级最轻有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，一般体力活动即引起症状Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，小于一般体力活动即引起症状Ⅳ级最重不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状1994年AHA修订增补：客观评估分级A级—无心血管病客观证据B级—有轻度证据C级—有中度证据D级—有重度证据多维分类与分型演变同一疾病，多维度分类对应不同临床决策按受累部位解剖定位左心衰竭以肺循环淤血为主右心衰竭以体循环淤血为主全心衰竭兼有两者特征按病程时间维度急性心衰起病急骤需紧急救治慢性心衰病程迁延需长期管理两者可相互转化按发生原理机制分类收缩功能不全性舒张功能不全性规范治疗策略从新四联到器械介入药物基石与介入治疗的协同04治疗总览：五大支柱心衰不是单靠利尿消肿，而是需长期多机制干预的慢病“心衰需长期多机制干预，单靠利尿消肿远不够。”—治疗总览辅助定位利尿剂（呋塞米、托拉塞米）主要用于缓解液体潴留引起的呼吸困难与水肿，属治标药物1肾素-血管紧张素系统抑制剂ARNI、ACEI、ARB抑制RAAS过度激活，改善心室重构2β受体阻断剂阻断交感神经过度激活，减慢心率、降低心肌耗氧，长期使用可逆转心室重构3盐皮质激素受体阻断剂（MRA）减少水钠潴留，直接对抗心肌纤维化，代表药物螺内酯4SGLT2抑制剂抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收，降低容量负荷，兼具心肌能量代谢改善与抗炎作用5sGC刺激剂增强NO-sGC-cGMP通路，改善心肌和血管功能，代表药物维立呱西HFrEF的新四联基石四联是底盘，顺序并不死板启用与滴定策略确诊后临床可耐受前提下，以低剂量同步启动多种药物，每1-2周评估并上调至靶剂量或最大耐受剂量沙库巴曲缬沙坦较传统ACEI进一步降低心血管死亡与心衰住院风险ACEI与ARNI不可同服，从ACEI换用ARNI通常需间隔约

36小时，以规避血管性水肿风险急性心衰加重、心源性休克或严重低血压时，应先行稳定病情，而非加量HFpEF与HFmrEF治疗射血分数正常，不等于无药可用HFpEF与HFmrEF的治疗并非无解：以

基础处理

为前提，依个体表型选择

药物策略，MRA与SGLT2抑制剂

已覆盖全LVEF谱。基础处理控压控体重管合并症房颤糖尿病肾病肥胖冠心病药物选择SGLT2抑制剂：达格列净、恩格列净已列为有症状HFpEF的基础用药非奈利酮：非甾体MRA，尤其适合合并糖尿病、慢性肾病、心衰住院风险高的患者螺内酯：可用，但需更关注高钾血症风险ARNI/ARB：并非人人适用，偏向LVEF偏低、结构性心脏病明显、高血压或容量负荷重的患者合并肥胖：可考虑司美格鲁肽、替尔泊肽MRA与SGLT2抑制剂：已成为覆盖全LVEF谱的基础药物，不受LVEF限制2026ESC指南核心更新简化分型、强化基础、前移关口心衰诊疗三重构—分型/分期/治疗架构同步升级一页览新指南三大核心更新2026ESC01分型重构废除HFmrEF分型，HFrEF扩展至LVEF＜50%，心衰简化为两大主要表型HFmrEF病理生理特征与治疗应答更贴近HFrEF，并入后有利于统一药物策略02术语与分期采纳

A~D期全病程分期：A期风险期、B期前心衰期、C期症状性心衰、D期晚期心衰以失代偿性心衰替代原急性心衰术语，更贴合疾病渐进式进展的真实过程03治疗架构摒弃传统GDMT，提出

FMT→AMT→GDIT

三级架构伊伐布雷定、维立西呱、洋地黄类、肼苯哒嗪联合硝酸异山梨酯适用人群进一步细化洋地黄类推荐等级上调，用于优化FMT后仍有症状的HFrEF患者器械与介入治疗药物之外，器械与介入为特定人群提供出路对药物治疗效果不佳的特定心衰人群，器械与介入治疗提供了重要的补充路径。器械治疗4项CRT窦性心律、左束支传导阻滞、QRS≥150ms、LVEF≤35%的HFrEF患者，Ⅰ类推荐ICD结合病因、QRS时限与LVEF综合评估适应证右室起搏诱发心衰者需关注升级处理传导系统起搏希氏束/左束支区域，缺少硬终点RCT，暂不正式推荐介入治疗3项TEER优化FMT后仍存在严重继发性二尖瓣反流、血流动力学稳定的HFrEF患者，已升级为Ⅰ类推荐针对病因的介入与外科处理严重冠心病行支架植入或外科手术、瓣膜修补与置换晚期心衰可考虑机械循环支持及心脏移植风湿病与风心病链球菌感染背后的心脏代价风湿病分类、诊断与风湿性心脏病05风湿病：一大类疾病风湿病不是一种病，而是一大类疾病风湿病是一大类病因多样、累及广泛的慢性疾病概念界定3项主要累及骨、关节、肌肉及其周围软组织（滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等）广义分类涵盖100余种疾病多因素病因涉及免疫、感染、代谢、内分泌、退行性变、环境与遗传等疾病特点5项自身免疫多数属自身免疫性疾病，血清中可查到多种自身抗体慢性炎症以血管或结缔组织的慢性炎症为病理基础，可致多系统受累个体差异同一疾病在不同个体表现轻重不一，预后与治疗反应不同药物反应对糖皮质激素和免疫抑制剂常有较好反应慢性病程多为慢性病程，逐渐累积多个器官和系统风湿病分类与诊断分类是理解风湿病谱系的第一步分类是理解风湿病谱系的第一步，明确归属方能精准施治弥漫性结缔组织病类风湿关节炎系统性红斑狼疮干燥综合征多肌炎/皮肌炎系统性硬化病系统性血管炎脊柱关节病强直性脊柱炎Reiter综合征银屑病关节炎炎性肠病关节炎退行性病骨性关节炎感染相关风湿热莱姆病反应性关节炎代谢性病痛风假性痛风淀粉样变诊断诊断依赖

病史、体格检查、自身抗体谱检测

及影像学检查治疗治疗以

非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）为主，辅以免疫调节、物理治疗，必要时外科干预两类关节炎的鉴别名称相近，本质不同我国类风湿关节炎发病率约为

0.32%–0.4%

，患者约

400万人。鉴别点风湿性关节炎类风湿关节炎好发人群9–17岁青少年，男女相近中年女性多见，男女比约

1:3病因乙型溶血性链球菌感染诱发多因素所致慢性系统性滑膜炎受累关节膝、肘等大关节，呈游走性掌指、近端指间、腕等小关节，对称性关节畸形一般不留畸形晚期可致不可逆关节畸形典型伴随心脏炎、环形红斑、舞蹈症类风湿结节，可累及心、肺、肾实验室ASO等抗链球菌抗体升高RF、抗CCP抗体常阳性治疗重点以抗链球菌感染为主早期应用慢作用抗风湿药风湿热诊断标准诊断风湿热，核心是Jones