心血管超声诊断操作指南（2025版）

心血管超声诊断操作指南（2025版）心血管超声诊断作为无创性影像学检查的重要手段，在心血管疾病的筛查、诊断、疗效评估及预后判断中发挥着不可替代的作用。为规范操作流程，提升诊断质量，保障患者安全，并促进新技术的合理应用，特制定本操作指南。本指南旨在为临床超声医师提供一套系统、规范、可操作的实践参考，内容涵盖检查前准备、标准化操作流程、各重点切面获取与解析、常见疾病超声特征、报告书写规范以及质量控制要点，以期推动心血管超声诊断的同质化与精准化发展。第一章检查前准备与患者评估充分的检查前准备是获得高质量图像与准确诊断结论的前提。操作者应在检查开始前，完成以下关键步骤。首先，进行详细的病史询问与信息核对。包括患者主诉、现病史、既往心血管病史（如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病、心肌病、心包疾病、大血管疾病等）、手术史（特别是心脏外科手术、介入治疗史）、药物过敏史及目前用药情况。同时，核对患者身份信息、检查申请单与临床初步诊断，明确本次检查的具体目的与临床关注点。其次，向患者进行必要的解释与沟通。用通俗易懂的语言说明检查的目的、过程、所需时间（通常为15-30分钟）及注意事项（如需要配合的呼吸指令），消除患者紧张情绪，获取其理解与配合。对于儿童、意识障碍或沟通困难者，需与家属或监护人充分沟通。第三，设备与环境的准备。确保超声诊断仪处于良好工作状态，根据预估的检查深度与患者体型，预先选择合适的心血管专用探头（通常为相控阵探头，频率2-5MHz）。调整检查室温度适宜，光线柔和，保护患者隐私。准备足量的超声耦合剂，并备有急救药品与设备以应对极少数可能发生的紧急情况（如血管迷走神经反射）。最后，患者体位与连接心电图。标准体位为左侧卧位，左臂抬高置于头侧，此体位可使心脏更贴近胸壁，减少肺气干扰。对于部分特殊患者（如严重呼吸困难、脊柱畸形等），可采用平卧位或将床头摇高。在连接心电图导联时，需确保电极片与皮肤接触良好，获取清晰稳定的心电信号，这对于分析心脏时相、识别心律失常、进行精确测量至关重要。第二章标准化操作流程与基础切面规范、有序的扫查流程是全面评估心脏结构与功能的基础。推荐遵循从二维超声心动图（2D）到多普勒超声的递进式扫查模式。初始定位与基本切面获取探头置于胸骨左缘第3-4肋间，声束平面与心脏长轴平行，获取胸骨旁左心室长轴切面。此切面是心脏超声的“基准切面”，可观察右心室前壁、右心室腔、室间隔、左心室腔、左心室后壁、主动脉根部（包括主动脉瓣）、左心房、以及部分冠状窦。在此切面，应初步评估各腔室大小、室壁厚度与运动、主动脉根部宽度及瓣膜启闭情况。保持探头在同一肋间，顺时针旋转约90度，声束平面与心脏短轴平行，自上而下扫查，依次获取胸骨旁大动脉短轴切面（显示右心室流出道、肺动脉瓣、主肺动脉及左右肺动脉分支、主动脉根部横断面、左心房、房间隔）、胸骨旁左心室乳头肌水平短轴切面（评估左心室整体与节段性室壁运动）、胸骨旁左心室心尖水平短轴切面。将探头移至心尖搏动最明显处（通常位于左锁骨中线第5肋间），声束指向右胸锁关节方向，获取心尖四腔心切面。此切面清晰显示左、右心房，左、右心室，二尖瓣，三尖瓣及房间隔、室间隔。在此基础上，探头稍向前倾，显示主动脉根部，即获得心尖五腔心切面；向后倾斜，则获得心尖两腔心切面（显示左心房、左心室、左心室前壁和下壁）。从心尖四腔心切面，将探头旋转约90度，可获得心尖左心室长轴切面，此切面是胸骨旁左心室长轴切面的心尖观补充。将探头置于剑突下，声束向上倾斜，可获得剑突下四腔心切面、剑突下下腔静脉长轴切面等，此位置尤其适用于胸骨旁声窗不佳（如肺气肿、肥胖）的患者，也是评估房间隔、下腔静脉与肝静脉的优选切面。将探头置于胸骨上窝，声束向下指向心脏，可获得胸骨上窝主动脉弓长轴切面与短轴切面，主要用于评估主动脉弓部、降主动脉起始部及头臂血管情况。第三章多普勒超声与特殊成像技术应用在获得满意的二维图像基础上，应系统应用多普勒超声技术评估血流动力学状态。频谱多普勒包括脉冲波多普勒（PW）与连续波多普勒（CW）。PW多普勒：具有距离选通能力，用于测量特定位置、较低速度的血流，如二尖瓣口、三尖瓣口的舒张期血流频谱，肺静脉血流频谱，左心室流出道血流频谱等。通过测量E峰、A峰速度与时间、减速时间等参数，评估舒张功能。CW多普勒：可测量高速血流，但无距离选通。主要用于评估狭窄瓣膜（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）或分流病变（如室间隔缺损）的高速射流，通过简化伯努利方程（ΔP=4V²）计算压差。彩色多普勒血流成像（CDFI）直观显示心腔及大血管内的血流方向、速度与范围。用于快速筛查瓣膜反流、心内分流（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）、异常交通及湍流。观察时需注意调整色彩标尺、滤波与增益，以避免伪像。组织多普勒成像（TDI）主要测量心肌组织本身的低速运动速度。常用于心尖四腔心、两腔心及长轴切面，将取样容积置于二尖瓣环（室间隔侧、侧壁、前壁、下壁），测量收缩期（S‘）、舒张早期（E’）与舒张晚期（A‘）运动速度。E/E’比值是评估左心室充盈压的重要指标。M型超声虽为传统技术，但在测量腔室径线、室壁厚度、瓣膜运动幅度及计算缩短分数（FS）方面，因其高时间分辨率，仍具有独特价值。常用于胸骨旁左心室长轴切面，取样线通过腱索水平，测量左心室舒张末期内径（LVIDd）、收缩末期内径（LVIDs）、室间隔与左心室后壁厚度。对比增强超声心动图经静脉注射超声造影剂，用于改善心内膜边界显示（尤其在图像质量欠佳时），提高左心室射血分数（LVEF）测量的准确性；用于诊断心肌灌注异常、心腔内血栓、肿瘤及某些分流性疾病。三维超声心动图包括实时三维与全容积三维成像，能更真实地显示心脏结构的立体形态与空间关系。在评估心脏瓣膜形态与功能（尤其是二尖瓣）、测量左心室容积与射血分数（无需几何假设）、诊断先天性心脏病复杂畸形、引导介入手术等方面优势显著。第四章主要心脏结构与功能的定量评估左心室结构与大小：于胸骨旁左心室长轴切面（M型或2D）测量室间隔与左心室后壁舒张末期厚度、左心室内径。于心尖四腔心及两腔心切面，采用双平面Simpson法（改良法）测量左心室舒张末期容积（LVEDV）、收缩末期容积（LVESV），并计算LVEF。这是评估左心室收缩功能的金标准方法。也可使用三维超声进行更精确的容积测量。收缩功能：除LVEF外，可参考左心室室壁节段运动评分（RWMA）、整体纵向应变（GLS，通过二维斑点追踪技术获取）等。舒张功能：综合评估需结合多种参数，包括：二尖瓣口血流频谱（E峰、A峰、E/A比值、减速时间DT）、肺静脉血流频谱（S波、D波、Ar波）、组织多普勒二尖瓣环e‘速度（室间隔e’与侧壁e‘的平均值）、E/e’比值、左心房容积指数（LAVI）以及三尖瓣反流峰值速度（估算肺动脉收缩压）。需根据最新指南进行分级评估（正常、舒张功能不全I级、II级、III级）。心脏瓣膜狭窄评估：主要依赖频谱多普勒测量跨瓣峰值流速（Vmax）、平均压差（MPG），并计算瓣口面积。对于主动脉瓣狭窄，常用连续方程法计算有效瓣口面积（AVA）；对于二尖瓣狭窄，常用压力减半时间法（PHT法）或平面法测量瓣口面积。反流评估：采用半定量与定量相结合的方法。半定量包括反流束长度/面积法、近端等速表面积法（PISA法）评估反流量与有效反流口面积（EROA）、彩色多普勒反流束面积与左心房面积比值等。定量评估可通过脉冲多普勒测量前向与反流血流量差（仅适用于单纯反流）或三维超声直接测量EROA。右心室与肺动脉压右心室大小与功能：于心尖四腔心切面重点观察右心室，测量基底段、中段径线及面积。功能评估指标包括三尖瓣环收缩期位移（TAPSE，M型测量）、右心室面积变化分数（FAC）、组织多普勒三尖瓣环s‘波速度、右心室心肌做功指数（RIMP，或称Tei指数）等。肺动脉收缩压（PASP）估算：在无右心室流出道或肺动脉狭窄的前提下，通过测量三尖瓣反流峰值速度（V），利用简化伯努利方程计算右心房-右心室收缩压差（ΔP=4V²），加上估测的右心房压力（RAP，通常通过下腔静脉内径与呼吸塌陷率评估），即PASP≈4V²+RAP。左心房与主动脉左心房大小：推荐使用左心房容积指数（LAVI，于心尖四腔心与两腔心切面采用面积-长度法或改良Simpson法测量左心房最大容积，除以体表面积）进行量化评估，优于单纯径线测量。主动脉：于胸骨旁长轴切面测量主动脉根部（窦部）、升主动脉径；于胸骨上窝切面测量主动脉弓、降主动脉径。需注意全程扫查，排除动脉瘤、夹层、缩窄等病变。第五章常见心血管疾病的超声诊断要点冠状动脉粥样硬化性心脏病节段性室壁运动异常（RWMA）：是心肌缺血的直接超声表现。需熟悉左心室17节段划分法，在多个切面动态观察各节段运动情况（运动减弱、消失、矛盾运动）。结合病史，RWMA对急性心肌梗死诊断具有高敏感性。心肌梗死并发症：如室壁瘤（局部室壁变薄、向外膨出、矛盾运动）、附壁血栓（心腔内团块状回声，多附着于运动异常节段）、室间隔穿孔（肌部室间隔连续性中断，CDFI见左向右分流）、乳头肌功能不全或断裂（导致二尖瓣重度反流）。心脏瓣膜病风湿性心脏病：多累及二尖瓣和主动脉瓣，典型表现为瓣叶增厚、钙化、粘连、活动受限，可伴狭窄和/或反流。退行性瓣膜病：常见主动脉瓣钙化性狭窄（瓣叶钙化、活动度低）和二尖瓣环钙化。感染性心内膜炎：可见瓣膜或心内膜表面附着不规则、可活动的赘生物，可伴瓣膜穿孔、连枷样运动、腱索断裂及瓣周脓肿形成。心肌病扩张型心肌病：全心扩大（以左心室为著），室壁运动普遍减弱，LVEF显著降低，瓣膜相对性关闭不全。肥厚型心肌病：非对称性室间隔肥厚多见，也可呈心尖部或均匀性肥厚。常伴有左心室流出道梗阻（静息或激发状态下）、二尖瓣收缩期前向运动（SAM征）。限制型心肌病：双心房显著扩大，心室腔大小正常或缩小，室壁可增厚，舒张功能严重受损。需注意与缩窄性心包炎鉴别。心包疾病心包积液：心包脏层与壁层之间出现无回声区。需评估积液量（少量、中量、大量）、分布及有无心脏压塞征象（右心房、右心室舒张期塌陷，下腔静脉扩张且呼吸变异度消失）。缩窄性心包炎：心包增厚、钙化（超声不一定能清晰显示，需结合CT），心室舒张受限表现为室间隔抖动、二尖瓣血流呼吸相性变异显著、肝静脉舒张期逆流增加等。先天性心脏病房间隔缺损（ASD）：剑突下切面是诊断最佳切面，显示房间隔连续性中断，CDFI见左向右分流（晚期可出现右向左分流）。需鉴别原发孔型与继发孔型，并测量缺损大小及残缘情况。室间隔缺损（VSD）：类型多样（膜周部、肌部、干下型等），于多个切面显示室间隔回声失落，CDFI见收缩期左向右高速分流。动脉导管未闭（PDA）：于胸骨旁大动脉短轴切面显示主肺动脉与降主动脉之间的异常通道，CDFI见连续性左向右分流。第六章报告书写规范与质量控制报告书写超声报告是重要的医疗文书，应客观、准确、全面、清晰。1.患者信息与检查信息：准确填写姓名、性别、年龄、ID、检查日期、仪器型号、探头频率等。2.检查所见：按结构顺序系统描述，包括各腔室大小、室壁厚度与运动、瓣膜形态与功能、大血管、心包、血流动力学测量数据（以表格形式呈现关键数据，清晰明了）。描述异常发现时，应具体说明部位、范围、程度、特征。3.超声诊断：结论应简明扼要，突出重点。按病变重要性排序，先写主要诊断，后写次要诊断。诊断术语应规范。可提出建议，如“建议定期复查”、“建议结合临床”、“建议行经食管超声心动图进一步检查”等。4.图像存储：报告应附有代表性的、标注清晰的静态图像及动态剪辑，以资印证。质量控制1.操作者资质与培训：操作医师应经过系统的心血管超声专业培训，并持续进行继续教育。2.设备维护与校准：定期对超声设备进行维护与性能检测，确保其处于最佳工作状态。3.标准化操作：遵循本指南推荐的标准化流程，确保检查的全面性与