2026年病房医院感染管理消毒隔离制度

2026年病房医院感染管理消毒隔离制度第一章总则第一条为加强病房医院感染管理，规范消毒隔离工作，有效预防和控制医院感染发生与暴发，保障患者、医务人员及探视人员健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》及2025年国家卫生健康委修订发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第六版）》等法律法规、规章规范，结合当前病房感染防控新形势、新病原体流行特点及智慧医疗应用场景，制定本制度。第二条本制度适用于全院所有普通病房、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液病房、移植病房、感染性疾病科病房等各类住院病房的医院感染管理消毒隔离工作。第三条病房消毒隔离工作遵循“标准预防为基础，分级防护为核心，精准管控为原则，智慧赋能为支撑”的总体要求，坚持“人-物-环境同防”，落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”防控策略，构建“事前预警、事中管控、事后追溯”的全流程防控体系。第二章组织管理与职责第四条建立“医院感染管理委员会-医院感染管理科-病房感染管理小组”三级感染防控组织架构，明确各层级职责，确保消毒隔离工作落地见效。（一）医院感染管理委员会负责审定病房消毒隔离工作规划、年度计划及应急预案，定期研究解决消毒隔离工作中的重大问题，保障人员、物资、经费等资源配置。（二）医院感染管理科负责病房消毒隔离工作的技术指导、监督检查、监测分析、培训考核，定期开展消毒效果监测与风险评估，及时发布感染预警信息，指导病房落实整改措施。（三）病房成立由科主任、护士长、感染管理医师、感染管理护士组成的感染管理小组，科主任为病房感染防控第一责任人，护士长负责具体组织实施消毒隔离工作，感染管理医师、感染管理护士承担日常感染防控措施落实、自查整改、数据上报等工作。第五条病房全体医务人员均为感染防控责任人，应当严格遵守消毒隔离规章制度，熟练掌握消毒隔离操作技能，自觉落实各项防控措施，主动参与感染防控培训与考核。第三章标准预防措施第六条标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，贯穿于病房日常诊疗活动全过程，无论患者是否确诊或疑似感染传染性疾病，均应当严格执行。第七条手卫生管理（一）病房配备足够数量的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂等，手卫生设施位置合理，方便医务人员取用，普通病房每2间病房至少设置1处流动水洗手池，ICU、新生儿病房等重点病房每床单元旁配备速干手消毒剂。（二）医务人员应当严格遵循“两前三后”手卫生指征，即接触患者前、进行清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，及时执行手卫生。手卫生方法符合《医务人员手卫生规范》要求，流动水洗手时间不少于15秒，速干手消毒剂揉搓至双手完全干燥。（三）病房每月开展医务人员手卫生依从性监测，依从性应当达到95%以上，手卫生正确率达到100%；医院感染管理科每季度开展手卫生效果监测，医务人员手卫生菌落总数应当≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物。（四）患者及陪护人员应当掌握基本手卫生方法，病房通过宣传海报、视频播放、现场指导等方式开展手卫生宣教，提高患者及陪护人员手卫生意识。第八条个人防护用品使用（一）病房根据工作需要配备充足的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、一次性手套、隔离衣、防护服、护目镜/防护面屏、鞋套、帽子等，防护用品质量符合国家相关标准，存放位置合理，方便取用。（二）医务人员应当根据诊疗操作风险等级正确选择和使用个人防护用品：1.普通诊疗操作（如测量生命体征、查体、输液等）佩戴医用外科口罩，接触患者血液、体液、分泌物或进行有创操作时佩戴一次性手套，必要时佩戴护目镜/防护面屏。2.接触经空气传播、飞沫传播的感染性疾病患者时，佩戴医用防护口罩，必要时佩戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣或防护服。3.进行可能产生气溶胶的操作（如气管插管、气管切开、吸痰、心肺复苏等）时，佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏，穿防护服、戴双层手套。（三）个人防护用品使用前应当检查有效期、完整性，佩戴方法正确，脱卸时避免污染，使用后按医疗废物分类处置，一次性防护用品不得重复使用。第九条呼吸卫生与咳嗽礼仪（一）所有进入病房人员出现呼吸道感染症状时，应当立即佩戴医用外科口罩，咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻，使用后的纸巾投入医疗废物桶，随后执行手卫生。（二）病房在入口处、护士站、病房门口等位置配备医用外科口罩、速干手消毒剂、纸巾及医疗废物桶，设置呼吸卫生宣传标识，对有呼吸道症状的人员及时提供指导。（三）医务人员接诊有呼吸道症状的患者时，应当保持至少1米的安全距离，引导患者到指定区域就诊，避免交叉感染。第十条环境与物体表面清洁消毒（一）病房环境清洁消毒实行“湿式清扫、分区作业”，清洁工具按区域分类使用，标识明确，使用后清洗消毒、晾干存放，避免交叉污染。（二）日常清洁消毒频次：地面、床头柜、床栏、呼叫器、门把手、水龙头等高频接触物体表面，每日清洁消毒不少于2次；病房空气每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，自然通风不良时采用机械通风或空气消毒设备。（三）清洁消毒药剂选择符合国家相关标准，常用消毒剂包括含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢、季铵盐类消毒剂等，使用前按照说明书正确配制，现配现用，浓度准确。含氯消毒剂用于物体表面消毒时浓度为500mg/L，作用时间不少于30分钟；用于经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染表面消毒时浓度为2000mg/L，作用时间不少于60分钟。（四）患者出院、转科或死亡后，对床单元进行终末消毒，包括床栏、床头柜、床垫、被褥、隔帘等物品的清洁消毒，必要时采用床单位消毒机进行消毒，消毒后经监测合格方可收治新患者。第十一条医疗器械、器具消毒灭菌（一）病房使用的医疗器械、器具按照“一人一用一消毒/灭菌”原则管理，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具必须灭菌；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具必须消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（二）病房重复使用的医疗器械、器具使用后及时送至消毒供应中心集中处置，不得在病房自行清洗、消毒、灭菌（特殊感染病原体污染的器械按相关规定处理）。（三）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，使用后按医疗废物分类处置。（四）病房配备的体温计、血压计、听诊器等常用诊疗用品专人专用，不能专人专用的每次使用后消毒，体温计用后采用75%乙醇或含氯消毒剂浸泡消毒，血压计袖带每周清洗消毒，污染时随时消毒。第十二条医疗废物管理（一）病房医疗废物实行分类收集，医疗废物与生活垃圾严格分开，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物按照规定分别放入相应的专用包装容器内，标识清晰。（二）医疗废物达到包装袋或者容器的3/4时，应当有效封口，封口紧实、严密，标签内容包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。（三）病房医疗废物由专人每日收集，运送至医院医疗废物暂存点，运送过程中防止医疗废物流失、泄漏、扩散，收集人员做好个人防护。（四）传染病患者或疑似传染病患者产生的医疗废物，应当使用双层包装袋包装，及时密封，标注“感染性废物”及疾病名称，按规定单独收集、运送、处置。第四章不同传播途径疾病的隔离措施第十三条经空气传播疾病的隔离（一）经空气传播疾病包括肺结核、麻疹、水痘、新型冠状病毒感染（重症病例）等，确诊或疑似患者应当安置在负压病房，无条件时安置在单人病房，房间通风良好，房门保持关闭。（二）负压病房应当保持负压值在-5Pa至-10Pa之间，换气次数不少于12次/小时，病房空气经过滤消毒后排出，不得循环使用。（三）医务人员进入病房时佩戴医用防护口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜/防护面屏，医用防护口罩使用前进行密合性测试。（四）患者病情允许时佩戴医用外科口罩，限制活动范围，减少转运，确需转运时医务人员做好防护，转运后对环境进行终末消毒。第十四条经飞沫传播疾病的隔离（一）经飞沫传播疾病包括流行性感冒、流行性腮腺炎、百日咳、新型冠状病毒感染（普通病例）等，确诊或疑似患者安置在单人病房，条件有限时可将同种病原体感染患者安置在同一病房，床间距不少于1.2米。（二）病房加强通风，每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，或采用空气消毒设备进行空气消毒。（三）医务人员进入病房时佩戴医用外科口罩，近距离（1米以内）接触患者时佩戴医用防护口罩，必要时戴护目镜/防护面屏。（四）患者减少外出，确需外出时佩戴医用外科口罩，注意咳嗽礼仪。第十五条经接触传播疾病的隔离（一）经接触传播疾病包括多重耐药菌感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染、艰难梭菌感染、疥疮、水痘（疱疹期）等，确诊或疑似患者安置在单人病房，条件有限时可将同种病原体感染患者安置在同一病房。（二）病房门口设置接触隔离标识，配备手套、隔离衣等防护用品，医务人员进入病房时戴手套，接触患者及其周围环境、物品时穿隔离衣，离开病房前脱卸防护用品并执行手卫生。（三）患者的诊疗用品尽量专人专用，不能专人专用的每次使用后消毒，病房环境及物体表面增加清洁消毒频次，每日不少于3次。（四）限制患者活动范围，减少不必要的转运，确需转运时医务人员做好防护，转运后对环境进行消毒。第十六条其他传播途径疾病的隔离（一）经消化道传播疾病如霍乱、伤寒、细菌性痢疾等，患者安置在单人病房或同类患者同室病房，病房配备防蝇、防鼠设施，医务人员接触患者时戴手套，接触污染物时穿隔离衣，患者的粪便、呕吐物等按规定消毒处理。（二）经虫媒传播疾病如疟疾、登革热等，病房采取防虫、灭虫措施，患者安置在有纱窗、纱门的病房，必要时使用蚊帐，医务人员做好个人防护，避免被媒介昆虫叮咬。第五章重点病房消毒隔离特殊要求第十七条重症监护病房（ICU）（一）ICU应当设置在相对独立的区域，布局合理，划分清洁区、潜在污染区、污染区，三区标识明确，流程合理，避免交叉。（二）ICU床间距不少于1.5米，每张床单元占地面积不少于18平方米，配备足够的手卫生设施和个人防护用品。（三）严格探视管理，探视人员进入ICU前更换专用鞋、穿隔离衣、戴口罩、帽子，执行手卫生，探视时间不超过30分钟，探视人数每次不超过2人，患有呼吸道感染、发热等症状的人员不得进入ICU探视。（四）呼吸机管路、雾化器、吸痰装置等呼吸治疗设备专人专用，重复使用的部件使用后及时送消毒供应中心处置，呼吸机外壳及面板每日清洁消毒，湿化水使用无菌水，每日更换。（五）留置血管导管、导尿管、气管插管等侵入性操作时严格执行无菌技术操作规程，每日评估导管留置必要性，尽早拔除导管，降低导管相关感染风险。（六）ICU环境及物体表面每日清洁消毒不少于3次，高频接触表面如监护仪面板、输液泵、微量泵等每班次擦拭消毒，患者转出后对床单元进行终末消毒。第十八条新生儿病房（一）新生儿病房应当设置在清洁、安静、通风良好的区域，划分新生儿病室、早产儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室等功能区域，布局合理，洁污分开。（二）新生儿病房温度维持在24℃-26℃，相对湿度维持在55%-65%，每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，空气采用循环风紫外线消毒器或空气净化消毒机消毒，每日消毒不少于2次，每次不少于1小时。（三）医务人员进入新生儿病房前更换工作服、戴口罩、帽子，执行手卫生，患有感染性疾病的人员不得进入新生儿病房。（四）新生儿用品专人专用，奶瓶、奶嘴一婴一用一消毒，采用高压蒸汽灭菌或煮沸消毒，衣服、被褥、尿布等一婴一换，清洗消毒后使用。（五）暖箱、蓝光箱等设备每日清洁消毒，湿化水使用无菌水，每日更换，新生儿转出后对暖箱等设备进行终末消毒，消毒后经监测合格方可使用。（六）严格探视管理，探视人员需经医务人员同意，穿隔离衣、戴口罩、帽子，执行手卫生，不得随意触摸新生儿，患有呼吸道感染、发热、腹泻等症状的人员不得探视。第十九条血液病房（一）血液病房应当设置相对独立的区域，划分普通病区、层流洁净病区，层流洁净病区按照《医院洁净手术部建筑技术规范》要求建设，洁净度等级符合造血干细胞移植等治疗需求。（二）粒细胞缺乏患者（中性粒细胞计数≤0.5×10⁹/L）安置在层流洁净病房或单人隔离病房，病房空气经过滤消毒，维持正压，避免交叉感染。（三）医务人员进入层流洁净病房前按照无菌要求更衣、戴口罩、帽子、换鞋，执行手卫生，患有感染性疾病的人员不得进入。（四）患者饮食为无菌饮食，水果、蔬菜等经消毒处理后方可食用，餐具专人专用，每次使用后消毒。（五）病房环境及物体表面每日清洁消毒，层流洁净病房的地面、墙面采用湿式清扫，使用消毒剂浓度符合要求，定期监测空气、物体表面消毒效果，洁净度符合标准。第二十条感染性疾病科病房（一）感染性疾病科病房应当独立设置，远离普通病房、检验科、药房等区域，布局符合“三区两通道”要求，即清洁区、潜在污染区、污染区，医务人员通道和患者通道分开，标识清晰。（二）不同病种的感染性疾病患者分室安置，确诊患者与疑似患者分开，同类患者可同室安置，床间距不少于1.2米。（三）医务人员进入污染区时按照防护等级正确穿戴个人防护用品，离开污染区时按规范脱卸，做好手卫生，防护用品不得穿入清洁区。（四）病房空气每日消毒，污染区采用空气消毒设备消毒，物体表面、地面每日消毒不少于2次，患者的排泄物、分泌物、呕吐物等按规定消毒处理后排放。（五）患者的被服、衣物等单独收集、消毒、清洗，污染严重的按医疗废物处置。第六章消毒隔离效果监测与监督检查第二十一条消毒效果监测（一）医院感染管理科定期开展病房消毒效果监测，监测内容包括空气消毒效果、物体表面消毒效果、医务人员手卫生效果、使用中消毒剂消毒效果、医疗器械消毒灭菌效果等。（二）监测频次：普通病房每季度监测1次，ICU、新生儿病房、血液病房、感染性疾病科病房等重点病房每月监测1次，发生医院感染暴发或疑似暴发时随时监测。（三）监测标准按照《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》执行，空气菌落总数普通病房≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），重点病房≤2cfu/（15min·直径9cm平皿）；物体表面菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物；使用中消毒剂菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。（四）监测结果不合格的，医院感染管理科及时反馈病房，分析原因，制定整改措施，整改后重新监测，直至合格。第二十二条监督检查（一）病房感染管理小组每日对病房消毒隔离工作进行自查，发现问题及时整改，建立自查记录，每周召开小组会议，研究解决消毒隔离工作中存在的问题。（二）医院感染管理科每月对病房消毒隔离工作进行监督检查，检查内容包括组织管理、制度落实、手卫生、个人防护、环境消毒、医疗器械消毒、医疗废物管理等，检查结果纳入科室绩效考核。（三）医院感染管理委员会每季度对全院病房消毒隔离工作进行综合评估，通报存在的问题，提出改进意见，持续改进感染防控质量。（四）对违反消毒隔离制度，导致医院感染暴发或其他严重后果的，依法依规追究相关人员责任。第七章培训与应急管理第二十三条培训管理（一）医院建立分级分类培训体系，医院感染管理科负责全院医务人员消毒隔离知识培训，病房负责本科室人员的日常培训与考核。（二）培训内容包括医院感染防控相关法律法规、规章规范、消毒隔离制度、标准预防措施、不同传播途径疾病隔离方法、个人防护用品使用、手卫生、消毒药剂配制与使用、医疗废物管理等。（三）培训形式包括线下授课、线上学习、操作演练、案例分析等，新入职人员岗前培训时间不少于8学时，在职人员每年培训时间不少于4学时，重点科室医务人员每年培训时间不少于6学时。（四）培训后进行考核，考核合格后方可上岗，考核结果纳入个人绩效考核。第二十四条应急管理（一）医院制定病房医院感染暴发应急预案，病房制定本科室感染暴发应急处置流程，明确应急处置组织机构、职责、报告程序、处置措施等。（二）病房发现医院感染聚集性病例（短时间内发生3例以上同种同源感染病例）时，应当立即报告医