关于民营医院医保管理制度(范本)

关于民营医院医保管理制度(范本)为规范本院医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助及各类补充医疗保险，以下统称“医保”）服务管理工作，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医疗保障行政部门、经办机构相关规定，结合本院实际，制定本制度。一、总则（一）管理目标严格执行医保政策法规，履行定点医疗机构服务协议，规范医保诊疗行为，合理控制医疗费用，为参保人员提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务，确保医保基金合理使用、安全运行。（二）适用范围本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政职能科室及全体工作人员（含聘用人员、实习人员、进修人员），涉及医保服务的全流程、全环节均需严格遵照本制度执行。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守医保法律法规及政策规定，自觉接受医保行政部门、经办机构的监督检查，杜绝各类医保违法违规行为。2.公益优先原则：坚持以患者为中心，优先保障参保人员基本医疗需求，合理诊疗、合理用药、合理检查、合理收费，切实减轻参保人员医疗费用负担。3.权责统一原则：明确各科室、各岗位医保管理职责，建立“谁主管、谁负责，谁经办、谁负责”的责任体系，确保医保管理责任落实到人。4.持续改进原则：建立健全医保管理质量控制与持续改进机制，定期分析医保运行数据，及时发现问题、整改问题，不断提升医保服务与管理水平。二、医保管理组织架构与职责（一）医保管理委员会成立由院长任主任，分管医疗、医保、财务的副院长任副主任，医保办、医务科、护理部、财务科、药剂科、医技科室、临床科室负责人及医保专（兼）职人员为成员的医保管理委员会，作为本院医保管理的最高决策机构，主要职责包括：1.贯彻落实国家及属地医保政策法规，审定本院医保管理规章制度、工作规划及年度计划，并监督实施。2.定期召开医保管理工作会议（每季度至少1次），研究解决医保管理工作中的重大问题，协调各科室医保工作衔接。3.审定医保费用预算、决算方案，监控医保基金运行情况，研究制定医保费用管控措施。4.组织开展医保政策培训、宣传及考核工作，对本院医保违规行为作出处理决定。5.配合医保行政部门、经办机构的监督检查、飞行检查及专项稽核工作，牵头落实问题整改。（二）医保管理办公室（医保办）医保办为医保管理委员会的常设办事机构，配备专职医保管理人员（按每100张床位不少于1名的标准配备，床位不足100张的至少配备2名专职人员），具体负责医保日常管理工作，主要职责包括：1.组织制定本院医保管理各项具体制度、操作流程及考核细则，并组织实施、监督检查。2.负责医保定点资格的申报、变更、年审及定点医疗机构服务协议的签订、履行工作，及时对接医保经办机构，落实各项医保政策要求。3.负责医保政策的内部培训、宣传及咨询工作，解答各科室及参保人员的医保疑问，指导临床科室规范开展医保服务。4.负责医保费用的审核、结算、申报工作，包括门诊、住院医保费用的初审、汇总、上报，配合医保经办机构的费用审核、扣款及申诉工作。5.负责医保信息系统的日常运维管理，确保医保结算系统稳定运行，及时维护医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的对应匹配。6.定期统计分析医保运行数据（包括次均费用、药占比、耗占比、个人自付比例、目录外费用占比、住院率、转诊率等），形成分析报告上报医保管理委员会，为费用管控及政策调整提供依据。7.负责医保违规行为的日常排查、调查核实及整改跟踪，受理医保相关投诉、举报，并按规定处理。8.完成医保管理委员会交办的其他工作。（三）科室医保专（兼）职人员各临床科室、医技科室、药剂科指定1名医保专（兼）职人员（临床科室由护士长或高年资医师担任，医技、药剂科室由业务骨干担任），负责本科室医保日常管理工作，主要职责包括：1.组织本科室人员学习医保政策法规及本院医保管理制度，督促科室人员严格执行医保规定。2.负责本科室医保患者的身份核实、政策告知，指导患者按规定办理医保登记、结算手续。3.对本科室医保诊疗行为进行日常自查，及时纠正不规范诊疗、收费行为，发现重大问题及时上报医保办。4.配合医保办开展医保费用审核、数据统计、违规调查及整改工作。5.负责本科室医保政策的宣传咨询，解答患者及家属的医保疑问。（四）其他职能科室职责1.医务科：负责规范医保诊疗行为，监督临床科室落实合理诊疗、合理检查、合理用药要求，查处过度医疗、违规诊疗等行为，配合医保办做好医保违规行为的调查处理。2.财务科：负责医保费用的财务核算、票据管理，配合医保经办机构的费用结算、资金拨付，负责医保基金的财务监督，确保医保费用收支规范。3.药剂科：负责医保药品的采购、储存、调配管理，严格执行医保药品目录规定，监督临床科室合理用药，查处违规用药、大处方等行为。4.信息科：负责医保信息系统的技术支持，保障医保结算系统、HIS系统、LIS系统、PACS系统等数据对接准确、运行稳定，配合医保办做好医保数据提取、分析及信息维护工作。5.物价科：负责医保诊疗项目、医疗服务设施的价格管理，严格执行物价政策及医保支付标准，规范收费行为，查处乱收费、分解收费、重复收费等行为。三、医保服务流程管理（一）参保人员身份核验1.参保人员来院就诊时，首诊医师、挂号收费人员必须核验其有效医保凭证（包括社会保障卡、医保电子凭证、居民身份证等），确认人证一致后方可按医保待遇结算。2.严禁冒用、转借医保凭证就诊，发现身份不符的，应拒绝按医保结算，并及时上报医保办；涉嫌欺诈骗保的，应及时报告属地医保经办机构。3.急诊患者因紧急救治无法及时提供医保凭证的，可先予救治，待病情稳定后3个工作日内补办医保登记手续，逾期未补办的，费用由患者自行承担。（二）门诊医保服务管理1.门诊医师应严格遵循首诊负责制，根据参保人员病情开具诊疗处方及检查申请，严格执行医保药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录（以下统称“三个目录”）规定，目录外项目应提前告知患者并签署知情同意书。2.严格执行门诊处方管理规定，每张处方不得超过5种药品，急诊处方不得超过3日用量，普通门诊处方不得超过7日用量，慢性病、老年病或特殊情况需延长处方用量的，应注明理由但最长不得超过30日用量。3.严禁开具虚假处方、大处方，严禁分解处方、重复开药，严禁为非参保人员开具医保结算处方，严禁串换药品、诊疗项目。4.门诊特殊病种、慢性病患者就诊时，医师应核对其特殊病种、慢性病认定资格，严格按照认定的病种范围开具诊疗项目及药品，不得超病种范围结算。5.门诊医保费用结算应严格执行属地医保政策规定，实时上传结算数据，确保数据准确、完整。（三）住院医保服务管理1.参保人员办理住院手续时，住院处工作人员应核验医保凭证，确认参保状态及待遇资格，及时办理医保住院登记，将医保信息录入HIS系统，并告知患者住院期间医保相关注意事项。2.严格掌握住院指征，严禁小病大养、无指征住院、分解住院、挂床住院。参保人员住院期间，临床科室应严格执行住院患者管理制度，确保患者在院接受诊疗，每日查房记录应真实、准确反映患者病情及诊疗情况。3.住院诊疗实行知情同意制度，对使用目录外药品、诊疗项目、医疗服务设施及高值耗材的，主管医师应提前向患者或其家属告知费用情况、医保支付政策及自费比例，经患者或其家属签署《医保目录外项目知情同意书》后方可使用，紧急抢救情况可先使用，事后3个工作日内补签知情同意书。4.严格执行出院标准，患者符合出院条件的应及时办理出院手续，不得故意延长住院时间。出院带药应符合规定，一般疾病出院带药不得超过7日用量，慢性病不得超过14日用量，不得带与本次住院疾病无关的药品，不得带检查、治疗项目。5.住院期间发生的医疗费用应每日上传至医保结算系统，实行“一日清单”制度，住院处每日向患者提供当日医疗费用明细清单，确保患者知情权。6.患者出院结算时，住院处应准确核算医保统筹支付、大病保险支付、医疗救助支付及个人自付费用，打印结算单据，经患者或其家属签字确认后办理结算手续。（四）转诊转院医保管理1.参保人员因病情需要转往统筹地区外定点医疗机构就诊的，需由本院副主任医师以上职称的医师提出转诊转院意见，经科室主任签字，医务科审核，医保办备案后，方可办理转诊转院手续。2.转诊转院应符合属地医保转诊转院规定的适应症，严禁为不符合转诊条件的患者办理转诊手续，严禁分解转诊、虚假转诊。3.急诊转诊可先转院，事后7个工作日内补办转诊备案手续，未按规定办理备案手续的，医保支付比例按属地政策规定降低或不予支付。（五）异地就医医保管理1.异地参保人员来院就诊的，应核验其异地就医备案信息，确认备案成功后方可按异地就医直接结算政策执行。2.未办理异地就医备案的参保人员，应告知其回参保地报销的相关政策，需本院提供报销资料的，应按规定如实提供病历、费用明细、票据等资料。3.异地就医结算应严格执行就医地医保目录及参保地医保支付政策，确保结算数据准确上传至国家异地就医结算平台。四、医保“三个目录”管理（一）目录维护管理1.医保办指定专人负责医保“三个目录”的维护工作，及时根据属地医保经办机构发布的目录调整文件，更新本院HIS系统中的目录对应关系，确保目录匹配准确无误。2.新增药品、诊疗项目、医疗服务设施及高值耗材时，由采购科室提交医保目录匹配申请，医保办审核确认是否属于医保支付范围后，方可录入系统并设置正确的医保支付类别（甲类、乙类、自费）及支付比例。3.严禁将目录外药品、诊疗项目、医疗服务设施串换为目录内项目结算，严禁将乙类项目按甲类项目结算，严禁擅自调整医保支付比例。（二）目录使用管理1.临床医师应严格按照医保“三个目录”的适用范围、限定支付条件开具医嘱，不得超适应症、超限定条件使用医保目录内项目。2.医保乙类药品、乙类诊疗项目及高值耗材的使用，应符合规定的适应症，需患者先行自付的部分，应提前告知患者并按规定结算。3.药剂科、医技科室在调配药品、执行诊疗项目时，应核对医保目录对应信息，发现目录匹配错误或超范围使用的，应及时退回并告知临床科室纠正，同时上报医保办。（三）目录动态管理医保办应定期（每月至少1次）对本院“三个目录”的匹配及使用情况进行核查，及时纠正目录匹配错误、串换目录等问题；对医保政策调整涉及的目录变更，应在政策生效前完成系统维护，并组织相关科室人员学习培训。五、医保费用控制管理（一）费用预算管理1.医保办应根据本院上年度医保费用运行情况、医保经办机构下达的总额控制指标及本院年度业务发展计划，会同财务科、医务科、药剂科制定年度医保费用预算方案，明确门诊次均费用、住院次均费用、药占比、耗占比、目录外费用占比、个人自付比例等管控指标，经医保管理委员会审定后分解下达到各临床科室。2.各科室应严格执行医保费用预算指标，医保办对各科室医保费用运行情况进行动态监控，每月通报各科室指标完成情况。（二）费用审核管理1.建立“科室自查、医保办初审、财务科复核”的三级医保费用审核机制。临床科室医保专（兼）职人员每日对本科室医保患者的诊疗项目、收费情况进行自查，发现问题及时整改；医保办安排专职审核人员对全院医保费用进行逐单初审，重点审核超目录收费、分解收费、重复收费、过度诊疗、不合理用药等问题；财务科对医保结算费用进行财务复核，确保费用数据准确。2.医保办对审核中发现的违规费用，应及时通知相关科室整改，扣减相应违规费用；对拒不整改或整改不到位的，按本院考核规定予以处罚。3.配合医保经办机构的费用审核、稽核检查，对医保经办机构扣除的违规费用，医保办应及时核实原因，明确责任科室及责任人，按规定承担相应费用。（三）费用分析与管控1.医保办每月对全院医保费用运行数据进行统计分析，形成医保运行分析报告，内容包括医保费用总量、结构变化、指标完成情况、存在问题及原因分析、整改建议等，上报医保管理委员会。2.对医保费用指标超标的科室，医保办应及时下达整改通知书，要求科室分析原因、制定整改措施并限期整改；对连续3个月超标的科室，由医保管理委员会对科室负责人进行约谈。3.积极推进临床路径管理、按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等医保支付方式改革，优化诊疗流程，规范诊疗行为，合理控制医疗费用增长。六、医保基金安全管理（一）欺诈骗保行为防范1.严格禁止以下医保欺诈骗保行为：（1）虚构医药服务，伪造医疗文书、票据、费用明细等资料骗取医保基金；（2）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（3）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将目录外费用串换为目录内费用结算；（4）分解住院、挂床住院、无指征住院，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（6）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医保费用结算；（7）其他违反医保法律法规及政策规定，骗取医保基金的行为。2.医保办应定期组织开展医保基金安全排查，重点排查高风险科室、高风险环节（如骨科、康复科、体检科、药剂科、收费处等），及时发现并堵塞基金安全漏洞。（二）监督检查机制1.建立日常巡查、专项检查、重点督查相结合的医保监督检查机制。医保办每日对临床科室医保服务情况进行不少于2次的日常巡查，重点检查患者在院情况、诊疗规范执行情况、收费情况等；每季度组织1次专项检查，针对特定病种、特定项目、特定科室进行重点核查；对举报投诉、上级交办的问题线索，及时开展重点督查。2.监督检查应做好检查记录，建立检查台账，对发现的问题及时下达整改意见书，跟踪整改落实情况。3.建立医保举报奖励制度，公布举报电话、邮箱，鼓励全体工作人员及参保人员举报医保违规行为，对举报属实的，按规定给予举报人奖励，并为举报人保密。（三）违规行为处理1.对违反医保政策及本制度规定的科室及个人，视情节轻重给予以下处理：（1）情节较轻的，给予口头警告、通报批评，责令限期整改，扣减相应违规费用；（2）情节较重的，给予科室负责人及责任人罚款、暂停处方权、暂停医保服务资格，取消年度评优评先资格；（3）情节严重的，解除劳动合同或聘用合同，涉嫌欺诈骗保的，移送医保行政部门、司法机关依法处理。2.对因医保违规行为造成医保基金损失的，由责任科室及责任人承担相应的赔偿责任。七、医保信息系统管理（一）系统运维管理1.信息科负责医保信息系统的硬件维护、软件升级及网络安全管理，确保医保系统24小时稳定运行，不得擅自中断医保结算服务。2.医保系统出现故障时，信息科应立即组织抢修，医保办及时通知临床科室及收费处，做好患者解释工作；故障超过2小时的，应及时上报属地医保经办机构，按规定启动应急结算预案。3.严格医保系统权限管理，信息科应根据岗位设置及工作需要分配系统操作权限，建立权限审批、变更、注销台账，严禁越权操作、出借账号密码。（二）数据管理1.医保结算数据应真实、准确、完整，与HIS系统、LIS系统、PACS系统等数据保持一致，严禁篡改、虚构、隐瞒医保数据。2.医保办应按规定及时上传医保结算数据，确保数据上传率、准确率达到100%；定期备份医保数据，防止数据丢失。3.严格医保数据保密管理，严禁泄露参保人员个人信息及医保结算数据，不得将医保数据用于非医保管理用途。八、医保培训与宣传（一）内部培训1.医保办负责制定年度医保培训计划，定期组织全院工作人员开展医保政策法规、管理制度、操作流程等培训，新入职人员必须接受医保岗前培训，考核合格后方可上岗。2.医保政策调整或系统升级后，医保办应及时组织相关人员开展专项培训，确保政策要求准确落实。3.各科室应定期组织本科室人员学习医保政策（每月至少1次），结合科室实际开展案例分析，提升科室人员医保政策执行能力。4.医保培训应建立培训档案，记录培训时间、内容、参加人员及考核情况，作为年度考核的依据之一。（二）外部宣