《住院病历质量监控管理制度》

《住院病历质量监控管理制度》住院病历质量监控管理是医疗质量安全核心制度体系的重要组成部分，是规范临床诊疗行为、保障医疗质量安全、维护医患双方合法权益、支撑医疗教学科研、推进医保精细化支付的核心抓手，所有在本医疗机构内开展执业活动的医师、护士、药学及医技人员，以及涉及病历形成、流转、归档、调取、使用全流程的相关岗位人员，必须严格遵守本制度要求，全面落实住院病历质量监控的各项管理职责，确保住院病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历质量监控管理实行院科两级负责制，构建医院医疗质量管理委员会、病案管理科、临床科室病案质量管理小组三级监控网络，明确各层级质控主体的岗位职责，形成全员参与、全程覆盖、全域衔接的闭环质控体系。医院医疗质量管理委员会作为住院病历质量监控的最高决策机构，负责审定住院病历质量监控管理的相关制度、质控标准、年度质控目标及考核方案，每季度召开专题工作会议，分析全院住院病历质量运行态势，研判病历质量存在的系统性、倾向性问题，制定针对性改进措施，协调解决病历质控工作中涉及多部门协作的重点难点问题，对重大病历质量缺陷事件进行研判、定性及责任认定。病案管理科作为住院病历质量监控的常设执行机构，配备不少于每百张开放床位1名的专职病案质控人员，所有专职质控人员需具备5年以上临床执业经历、中级以上卫生专业技术职称，熟悉病历书写基本规范、病案编码规则、医保支付政策及医疗纠纷处理相关法律法规，具体负责制定住院病历质量监控的年度工作计划、质控细则及考核标准，组织开展全院各级医务人员病历书写规范培训，常态化开展运行病历实时监控、归档病历终末质控，定期梳理、汇总、反馈病历质量缺陷问题，跟踪督促责任科室完成问题整改，按季度形成全院病历质量分析报告上报医疗质量管理委员会，同步对接医保、纪检、医患沟通等部门，做好医保基金监管涉及病历问题的协查、涉诉涉访病历的核验及真实性核查等工作。各临床科室成立由科主任担任第一责任人、科室副主任、教学主任、护士长、高年资主治医师及以上职称人员组成的科室病案质量管理小组，配备1名兼职病案质控员，具体负责本科室住院病历书写的日常培训、运行病历环节质控、归档病历初步审核，第一时间纠正本科室病历书写中存在的问题，督促管床医师按规定时限完成病历书写、修改及归档，定期组织科室病历质量复盘，针对本科室高频出现的病历缺陷制定针对性改进措施，确保科室病历质量持续达标。各临床岗位医务人员是病历质量的直接责任人，执业医师对本人书写的病历内容真实性、准确性、规范性及时效性承担直接责任，试用期医务人员、进修医师、规培医师书写的病历，必须经所在医疗机构注册的带教医师及时审核、修改并签字确认，带教医师承担相应质控责任；护理人员负责护理相关病历内容的书写及质量把控；药学、检验、放射、超声、病理等医技人员负责本人出具的检查检验报告、相关诊疗记录的质量管控，确保出具的文书内容准确、时限合规、签字规范。住院病历质量监控覆盖自患者办理入院手续开始，到病历完成终末归档、病案数据存储调取的全流程，分为运行病历环节质控、归档病历终末质控两个核心阶段，明确各阶段质控的核心要点、检查频次、问题处置流程，实现病历质量问题早发现、早干预、早纠正。运行病历环节质控是住院病历质量控制的核心关口，聚焦病历形成过程中的时效要求、内容完整性及诊疗行为规范性，减少终末阶段不可追溯、不可修改的质量缺陷。一是严格落实病历书写时效管控，明确各类病历文书的法定书写时限：入院记录需在患者入院后8小时内完成，24小时内完成入院记录的上级医师审核签字；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，其中病例特点归纳、拟诊讨论、诊疗计划内容需符合患者实际病情，不得照搬模板内容；主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，内容需包含对病情的分析判断、诊断依据梳理、鉴别诊断思路、诊疗方案调整指导意见，不得仅做“同意目前诊断处理”的简单表述；副主任医师及以上职称人员查房记录需按级别查房要求及时完成，对疑难、危重、诊断不明确、治疗效果不佳的患者需提出明确的诊疗指导意见；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，明确记录抢救时间、参与抢救人员职称及分工、采取的具体抢救措施、患者生命体征变化、抢救过程中使用的药物名称及剂量、患者转归情况，做到时间节点精确到分钟；手术记录需在术后24小时内由主刀医师书写完成，特殊情况下由第一助手书写的，必须经主刀医师审核签字确认，内容需准确记录手术名称、手术体位、麻醉方式、手术步骤、术中所见、术中出血及输血情况、术中处置措施、术中冰冻及病理结果、留置引流管情况、术后注意事项；术后首次病程记录需在患者术后即刻完成，明确记录手术简要过程、麻醉苏醒情况、术后生命体征、术后观察及处置要点；出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包含入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院带药、出院医嘱及随访要求；各类医嘱需按诊疗操作实时开具，转科医嘱、抢救医嘱、特殊治疗医嘱需有对应的病程记录支撑；体温单、护理记录需按观察频次实时记录，危重患者护理记录需做到实时据实记录，不得提前书写、事后追忆补记。二是明确运行病历质控的多层级检查要求，管床医师每日需对自己书写的运行病历进行自查，重点核查医嘱执行情况与病程记录的对应性、检查检验结果的记录及分析处置情况、病情变化的记录及时性；上级医师在日常查房过程中，需同步核查下级医师书写的病历内容，对存在的记录缺陷、内容疏漏当场指出并督促立即修改，查房结束后及时审核签字；科室兼职质控员每日对科室所有在架运行病历进行巡查，重点核查入院记录、首次病程记录、三级查房记录、手术相关记录、抢救记录等核心文书的书写时效，对即将超期的病历内容提前1小时向管床医师发出预警，对已出现超期、内容明显缺项的问题，第一时间反馈科主任，督促管床医师2小时内完成补记；病案管理科专职质控人员每日通过电子病历系统开展线上实时巡查，每日抽查运行病历比例不低于当日在院患者总数的10%，重点监控围手术期病历、危重患者病历、超30天住院患者病历、非计划再次手术患者病历、存在重大医疗纠纷隐患患者病历，对发现的中度以上病历缺陷，通过电子病历系统质控模块向科室及管床医师发送整改通知，要求责任医师在4小时内完成整改并反馈，对涉及重大医疗安全隐患的病历缺陷，第一时间上报医务部门及医院医疗质量管理委员会，立即介入干预；护理部同步开展护理相关病历内容的专项质控，每日抽查护理记录、体温单、医嘱执行单的书写规范性，对记录不连贯、生命体征数据冲突、医嘱执行未签字等问题即时反馈整改。三是强化运行病历的真实性管控，运行病历内容必须与患者实际诊疗过程完全一致，严禁虚构病情、伪造诊疗记录、篡改检查检验结果、提前书写未开展的诊疗操作记录，所有病历内容的修改必须保留修改痕迹，注明修改时间、修改人签字，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原病历字迹，电子病历的修改必须符合系统权限设置，严禁盗用他人账号书写、修改病历内容，严禁未经审批擅自将患者病历信息拷贝至院外。归档病历终末质控是病历质量管控的最后一道关口，严格把控病历归档时效与终末质量，确保归档病历符合国家《住院病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及医保DRG/DIP支付、等级医院评审、医疗纠纷处理的相关要求。一是严格落实病历归档时限要求，患者出院后，管床医师需在3个工作日内完成所有出院病历内容的整理、完善，经上级医师审核签字后提交至科室病案质控员初审，初审合格的病历在患者出院后7个工作日内统一提交至病案管理科归档；病案管理科在收到归档病历后2个工作日内完成病历的签收、核查，对存在核心内容缺项、签字不全、记录冲突的病历，一律退回科室补充完善，严禁存在明显质量缺陷的病历进入终末归档流程，科室需在收到退件通知后2个工作日内完成整改并重新提交，患者出院后10个工作日必须完成所有病历的正式归档，归档后的病历原则上不得修改，确因诊疗记录存在错漏需补充内容的，必须由管床医师提交书面申请，说明修改原因及内容，经科主任签字确认、医务部门及病案管理科审批同意后，方可按规定补充记录，补充内容需注明补充时间、补充人签字，不得修改原有已归档的病历内容。二是执行统一的终末病历质量评价标准，严格按照国家《住院病历质量评价标准》开展终末质控，将病历质量缺陷分为重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷三个等级：重度缺陷涵盖主要疾病诊断错误、主要治疗措施记录缺失、手术记录关键内容错漏、伪造篡改病历内容、重要知情同意书缺失、关键检查检验结果未记录且未处置、核心医疗制度落实不到位导致病历记录存在重大安全隐患等直接影响医疗质量判定、医保结算、纠纷处置的问题，存在重度缺陷的病历直接判定为丙级病历；中度缺陷涵盖三级查房记录内容不规范不完整、病程记录未及时分析异常检查检验结果、诊疗措施调整未说明原因、医嘱与病程记录不对应、出院记录内容缺项、病案编码主要诊断选择错误等对医疗质量评价、医保结算存在一定影响但未造成严重后果的问题，存在3项以上中度缺陷且无重度缺陷的病历判定为乙级病历；轻度缺陷涵盖病历书写错别字、标点符号错误、非核心内容记录不连贯、签字位置不规范、一般项目填写不全等不影响整体病历真实性及核心诊疗流程判定的问题，存在轻度缺陷及2项及以下中度缺陷、无重度缺陷的病历判定为甲级病历。三是落实终末质控的全量复核机制，病案管理科专职质控人员对所有归档病历开展100%初筛，对出院科室提交的归档病历逐一核查核心文书完整性、签字合规性、内容逻辑性，在此基础上，每月抽取不少于30%的归档病历开展详细质量评价，重点抽取外科系统手术病历、疑难危重病历、死亡病历、医保高倍率支付病历、涉及医疗纠纷投诉的病历，其中死亡病历、四级手术病历、非计划再次手术病历、大额医保费用病历质控覆盖率达到100%；终末质控过程中发现的质量缺陷逐一登记到病历质量缺陷台账，明确缺陷类型、责任科室、责任医师、缺陷等级，每10天向临床科室反馈一次缺陷问题，督促科室对照问题逐一整改，对存在重度缺陷的病历，第一时间上报医务部门，启动缺陷责任调查及处置流程；每季度组织医院病案质量管理专家对专职质控人员判定的乙级、丙级病历进行复核，确保质控判定标准统一、责任认定准确，避免出现质控尺度松紧不一、错判漏判的问题。建立常态化病历质量培训与考核约束机制，将病历质量纳入科室及医务人员个人绩效考核、职称评聘、评优评先的核心指标体系，推动病历质量持续改进。一是分层分类开展病历质量培训，针对新入职医师、规培医师、进修医师，在入院岗前培训阶段设置不少于8学时的病历书写规范专项培训，培训内容涵盖《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》、医院病历质控标准、常见病历缺陷识别及规避方法，培训结束后组织专项考核，考核合格后方可获得独立书写病历的权限；针对在岗临床医师，每季度组织一次病历质量专项培训，结合近期全院病历质控发现的典型缺陷问题、国家医疗质量安全改进目标涉及的病历相关要求、医保支付政策调整对病历书写的新要求、涉诉病历暴露出的法律风险点开展案例式培训，每年度组织一次全员病历书写规范考核，考核结果纳入个人年度绩效考核；针对科室主任、科室质控员，每半年组织一次质控能力专项培训，明确科室层面病历质控的方法、重点及责任要求，提升科室自主质控能力；针对护理、医技、药学等相关岗位人员，结合岗位涉及的病历文书书写要求开展针对性培训，确保护理记录、检查检验报告、药学监护记录等内容规范达标。二是建立病历质量问题反馈与持续改进机制，病案管理科每月梳理全院各科室病历质控数据，统计各科室甲级病案率、丙级病历数量、各类缺陷出现频次，形成月度病历质量通报下发至各临床科室，对甲级病案率低于95%的科室、存在丙级病历的责任医师进行点名通报；每季度组织召开全院病历质量分析会，结合具体缺陷案例开展问题溯源，重点分析因制度落实不到位、流程存在漏洞、培训覆盖不足导致的系统性问题，提出明确的改进要求及整改时限；各科室接到病历质量通报后，需在3个工作日内组织科室全体人员开展问题复盘，对本科室存在的缺陷问题逐一分析原因，制定整改措施，明确整改责任人，形成整改报告报送病案管理科，病案管理科对整改落实情况进行跟踪复核，对整改不到位、同类问题反复出现的科室，纳入医疗质量重点督办名单，由医院医疗质量管理委员会约谈科主任。三是严格落实病历质量考核奖惩，将住院病历甲级病案率纳入科室年度绩效考核指标，权重不低于医疗质量考核总分的15%，对年度甲级病案率达到98%以上、无丙级病历的科室，给予科室质量奖励，在医院评优评先中优先推荐；对年度甲级病案率低于90%的科室，扣减科室相应绩效分值，取消科室年度评优评先资格，科主任年度考核不得评为优秀等次。对医务人员个人的病历质量考核与个人绩效、职称评聘直接挂钩：个人书写的病历全年无中度及以上缺陷、甲级率100%的，在职称晋升、评优评先中给予加分倾斜；个人累计出现2份乙级病历的，扣减个人当月绩效的10%，由科主任对其进行约谈，安排参加病历书写规范专项培训及补考；个人累计出现1份丙级病历的，扣减个人当月绩效的30%，取消当年评优评先及职称晋升资格，由医务部门对其进行诫勉谈话，暂停其独立书写病历权限1个月，经培训考核合格后方可重新获得病历书写权限；个人因病历书写不规范、伪造篡改病历导致医保基金拒付、行政处罚或医疗纠纷赔偿的，按照医院相关规定承担相应的经济赔偿责任，情节严重的按照《医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规上报卫生健康行政部门及医保部门处理，构成犯罪的依法移送司法机关追究刑事责任；科室质控员未按要求开展日常质控、遗漏重大病历缺陷导致丙级病历或医疗安全事件的，扣减质控员相应绩效，取消其年度质控相关评优资格；病案管理科专职质控人员未按要求开展质控工作、隐瞒重大病历质量缺陷、质控尺度不公导致不良影响的，按照医院岗位管理规定追究相应责任。严格落实住院病历的借阅、复制、封存、存储管理要求，明确病历使用各环节的质控责任，确保病历实体及电子数据的安全、完整、真实。一是规范病历借阅管理，除涉及患者诊疗活动、医疗质量控制、医保核查、司法办案等法定情形外，任何单位和个人不得擅自调取、查阅住院病历；医院内部因医疗、教学、科研需要借阅归档病历的，需提交借阅申请，说明借阅用途、借阅期限，经病案管理科负责人审批同意后方可借阅，借阅的病历不得带出病案阅档室，不得涂改、拆散、损毁、丢失，借阅期限不得超过7个工作日，到期需立即归还，确需续借的需重新办理审批手续；司法机关、医保部门因案件办理、基金核查需要调取病历的，需持单位介绍信、工作人员有效工作证件，经医务部门审批同意后，由病案管理科专人配合按规定提供病历复制件，不得提供病历原件，不得擅自扩大病历调取范围；患者本人或其委托代理人、死亡患者法定继承人或其代理人申请复制病历的，严格按照《医疗机构病历管理规定》核实申请人身份及相关证明材料，确认符合复制条件的，按规定提供可复制的病历内容复制件，复制的病历经病案管理科核对无误后加盖证明印记，按规定收取相应工本费用。二是规范病历封存管理，发生医疗纠纷需要封存病历的，应当在医患双方在场的情况下，对病历原件或复制件进行封存，封存的病历由病案管理科负责保管，开启