2026年《中国颅脑创伤救治临床管理指南》

2026年《中国颅脑创伤救治临床管理指南》颅脑创伤是神经外科最常见的急危重症之一，其救治具有显著的时间依赖性。2026年版指南强调以循证医学为基础，以降低死亡率和改善神经系统预后为核心目标，规范从事故现场到康复阶段的全程管理。本指南适用于成人颅脑创伤的临床救治，儿童和特殊类型（如火器伤、爆炸伤）另作说明。在院前急救阶段，第一现场处置直接决定患者的存活质量。急救人员应在接触患者的即刻完成生命体征评估和神经系统快速检查，包括意识水平（采用格拉斯哥昏迷评分，GCS）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动情况。对于GCS≤8分或存在窒息风险者，应建立有效气道，必要时实施气管插管，插管过程中需注意颈椎保护。持续监测血氧饱和度，将其维持在94%以上。颅脑创伤患者极易合并低血压，收缩压低于90mmHg是导致继发性脑损伤的独立危险因素，应立即通过补液和使用血管活性药物将收缩压维持在100mmHg以上，同时要避免过度补液加重脑水肿。现场应记录受伤时间、机制、有无短暂意识丧失、呕吐、抽搐、逆行性遗忘等病史，并迅速将患者转运至具备神经外科手术能力和ICU条件的创伤中心。转运途中保持头部抬高30°，在无脊柱损伤禁忌时，避免颈部扭曲。对于合并多发伤者，遵循“先保命后保肢”的原则，优先处理致命性出血和气胸。到达急诊科后，应按照高级创伤生命支持（ATLS）流程进行快速二次评估。ABCDE原则的主动管理不可延误，特别是气道和循环的稳定。随后立即行神经功能专科检查，包括重复GCS评分、瞳孔变化、肢体肌力和病理征。再次强调，GCS评分应在患者入院后动态记录，恶化超过2分即提示颅内继发性损伤可能，需要紧急影像学评估。头部CT平扫是颅脑创伤诊断的首选和最重要的影像学方法，所有中重度颅脑创伤患者应在到达急诊后30分钟内完成。CT扫描指征包括GCS≤14分，或存在颅底骨折征象（如眼周瘀斑、耳后瘀斑、脑脊液鼻漏或耳漏），或出现神经功能缺损，或有高危受伤机制（如从高处坠落、高速交通事故），或正在服用抗凝药物等。对于轻型颅脑创伤（GCS15分）患者，可根据加拿大CT头部分级规则等工具选择性扫描，但考虑到中国偏远地区转运困难，建议放宽CT检查门槛。影像学阅片需特别注意硬膜外血肿的梭形高密度影、硬膜下血肿的新月形高密度影、脑挫裂伤的点片状出血伴周围水肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、弥漫性轴索损伤的深部白质和胼胝体点状高信号（需MRI进一步显示），以及中线结构和基底池受压情况。对于动脉性出血或可疑血管损伤（如创伤性假性动脉瘤、颈内动脉夹层），可选择CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）明确。颅脑创伤的影像学严重程度常以分型来指导治疗。根据CT分类，将轻型、中型和重型损伤分别对应不同类型的颅内病变。对于重型颅脑创伤，特别是双侧基底池消失、中线移位超过5mm者，应紧急启动手术预案。手术是治疗颅内占位性病变、解除脑疝、控制出血的根本措施。硬膜外血肿的手术指征包括血肿体积超过30ml，或最大厚度超过15mm，或导致中线移位超过5mm，无论GCS如何；若血肿体积较小但患者出现进行性意识恶化、瞳孔不等大或运动障碍等脑疝早期征象，也应立即手术。急性硬膜下血肿的手术指征包括厚度超过10mm，或中线移位超过5mm，或GCS较受伤时下降≥2分；对于厚度较薄但意识水平持续低下且CT显示基底池受压或脑组织水肿明显者，也应考虑手术清除。脑挫裂伤合并脑内血肿，若体积大于50ml，或占位效应明显导致意识障碍，或手术可缓解脑干压迫，应积极手术；对于血肿量30-50ml且GCS≤8分并显示占位效应进行性加重者，也可考虑外科干预。广泛性脑挫伤伴脑肿胀而导致难治性颅内高压时，应行标准大骨瓣减压术，推荐骨瓣直径不小于12cm，以充分减压。对于凹陷性骨折，开放性凹陷深度超过颅板厚度或伴有明显脑压迫、脑脊液漏、伤口感染者需手术复位，而闭合性单纯凹陷骨折若无功能缺损可保守治疗。清除血肿时，应尽量彻底止血，对于广泛渗血可辅助局部止血材料或电凝。所有手术患者术后均需送入神经外科重症监护室严密观察。颅内压（ICP）监测是颅脑创伤临床管理的重要支柱。强烈推荐对以下患者实施ICP监测：GCS≤8分且CT显示异常（如血肿、脑挫伤、脑水肿、基底池受压或脑疝征象）；GCS≤8分且CT正常但存在两项以上危险因素（年龄>40岁、收缩压<90mmHg、单侧或双侧运动姿势异常）。监测方法首选脑室内导管，其兼具测压和引流脑脊液的作用，可辅助降低ICP，但需警惕感染和出血风险；脑实质内光纤或微传感器探头亦为推荐选择，操作简便且测量稳定。ICP的正常值为5-15mmHg，治疗目标是将ICP控制在22mmHg以下，避免ICP持续高于该阈值，同时维持脑灌注压（CPP）在60-70mmHg范围。CPP过低导致脑缺血，过高增加血管源性水肿和充血风险。在制定治疗策略时，应动态评估压力反应指数（PRx）等自动调节指标，进行个体化CPP管理。如果ICP监测条件受限，可综合采用临床表现（如意识、瞳孔、运动反应）和影像学（中线移位、基底池形态）进行间接评估，但强力建议有条件的中心积极建立有创监测。在ICU管理中，基础措施应规范化。患者床头抬高30°以利于静脉回流，保持头部中立位，避免颈静脉受压。预防低氧血症和动脉血二氧化碳（PaCO2）异常。机械通气策略应遵循肺保护原则，维持PaCO2在35-40mmHg之间，避免常规预防性过度通气，PaCO2低于30mmHg可引起脑缺血，仅在出现脑疝体征或颅内压危急且其他手段无效时，可短暂诱导过度通气，目标PaCO2为30-35mmHg。动脉血氧分压（PaO2）维持在80mmHg以上或氧饱和度≥94%。对镇静镇痛药物，推荐使用短效药物，如丙泊酚或咪达唑仑联合芬太尼或瑞芬太尼，根据镇静评分（RASS）调整剂量，避免频繁波动，必要时使用肌松剂，但在癫痫控制或难治性颅内高压时慎用。预防性抗癫痫治疗方面，目前证据不支持对所有颅脑创伤患者长期预防用药，推荐仅对高风险患者（如脑内血肿、严重凹陷性骨折、穿透伤、早期癫痫发作者）在伤后7天内给予抗癫痫药物（如左乙拉西坦或丙戊酸钠），以防止早期癫痫加重继发性损伤，但7天后若无癫痫发作应逐渐停药。血糖管理应避免高血糖（>180mg/dL）和低血糖（<80mg/dL），推荐使用胰岛素严格控制，并频繁监测，因为血糖变异性也会影响预后。体温方面，发热（>38℃）会使脑代谢率增高和脑血流异常，必须处理，可用物理降温或药物；亚低温治疗（32-35℃持续24-48小时）在难治性颅内高压中可作为二线干预，但存在肺炎、凝血功能障碍等并发症风险，不推荐常规应用，需在特定中心和严格监护条件下实施。渗透性治疗是控制颅内压的药物基石。甘露醇（0.25-1g/kg静脉滴注，每4-6小时一次）是传统一线药物，但需注意肾功能损害和反跳现象，血浆渗透压不宜超过320mOsm/L。高渗盐水（3%或7.5%浓度，如3%氯化钠溶液，单次100-250ml或持续泵注）在降低颅内压方面效果不劣于甚至优于甘露醇，尤其适用于低血压患者和低钠血症患者，推荐作为另一一线选择，但需监测血钠水平和容量状态。应尽量避免使用类固醇激素治疗颅脑创伤，大型随机对照试验已证明该类激素不能改善生存率并可能增加消化道出血和感染风险，故强烈不推荐。其他药物治疗包括对于证实存在凝血功能障碍或血小板减少者，可补充凝血因子、新鲜冰冻血浆和血小板；氨甲环酸在创伤性脑出血早期（伤后3小时内）给药可能减少血肿扩大，但对神经系统预后的改善尚需更多证据，仅建议在合并明显急性硬膜下或脑内血肿且无禁忌证者可考虑使用。防治继发性脑损伤是重症管理的关键。持续监测血压、心率和氧合，避免低血压和低氧血症。对于顽固性颅内高压，若头部CT显示脑室扩大，可通过脑室外引流来降低ICP。如果保守措施仍不能控制，应考虑二线治疗如巴比妥昏迷、亚低温、二次减压手术等，但这些措施均有严重不良反应，必须由经验丰富的团队执行。同时，积极处理可能存在的异常因素：脑积水可行脑室分流（急性期多行外引流），低钠血症（特别是脑性盐耗综合征和抗利尿激素分泌异常综合征）应基于病理生理机制补充或限制液体，惊厥发作时给予抗癫痫药物并排除电解质紊乱。需警惕脑盐耗综合征导致的低血容量，应与抗利尿激素分泌异常综合征鉴别，前者需补盐补液，后者需限制液体。感染是颅脑创伤常见的并发症。开放性颅脑损伤、异物残留、脑室外引流、开颅手术以及长期机械通气均增加感染风险。术前常规使用广谱抗生素（如头孢唑林或头孢曲松）预防，时间不超过术后24小时。对于开放性骨折或鼻漏、耳漏者，应评估是否需要针对革兰阳性菌及厌氧菌的预防用药。一旦发生颅内感染（脑膜炎、脑室炎），须行腰椎穿刺或脑室液培养明确病原菌，根据药敏结果调整抗生素。经验性治疗可选用万古霉素联合碳青霉烯类，覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和假单胞菌。脑室外引流管留置时间超过5天时感染风险显著上升，应每日评估拔管指征。呼吸机相关性肺炎的预防采用集束化措施，包括抬高床头、口腔护理、每日镇静中断和自主呼吸试验。营养支持对颅脑创伤患者的恢复至关重要。伤后24-48小时内应开始肠内营养，评估胃残余量以避免误吸。在患者无法经口进食时，置入鼻胃管或鼻肠管。能量需求可按照25-30kcal/kg/日计算，蛋白质摄入1.2-2.0g/kg/日。对于严重分解代谢状态，蛋白质需要量更高。血糖和电解质（特别是钾、镁、磷）应每日监测并及时补充。如果因手术或肠道功能不耐受无法达到目标量，可考虑肠外营养补充。注意锌、硒等微量元素的添加，以促进伤口愈合和免疫支持。深静脉血栓（DVT）和肺栓塞是颅脑创伤后重要的致命并发症。由于脑出血风险，DVT预防需平衡获益与风险。在颅内出血稳定后（通常伤后24小时内），即可开始机械性预防（间歇性充气加压装置或弹力袜）。药物预防（低分子肝素）建议在伤后24-72小时内，经影像学确认血肿稳定后启动，但需个体化。对于外伤性颅内出血量大且神经外科术后，可延迟至术后72小时开始，但必须尽早评估。不推荐常规采用下腔静脉滤器，除非存在抗凝绝对禁忌和已发生DVT或肺栓塞。脑脊液漏的管理在颅底骨折相关前颅底及含气骨骨折中尤为重要。若发生脑脊液鼻漏或耳漏，应让患者保持半坐位，禁止用力擤鼻、咳嗽和堵塞耳鼻，保持大便通畅。大多数脑脊液漏经非手术治疗在2周内自行愈合，但如果持续漏3周以上或并发脑膜炎，应考虑手术修补。抗生素预防使用存在争议，但对于开放性颅底骨折伴脑脊液漏者，可短期使用但不作为常规，以免掩盖感染。早期康复管理在病情稳定后应尽早介入。建议重症监护阶段即开始预防关节挛缩和压力性损伤的护理，肢体被动活动、体位变换每2小时进行。恢复期根据患者功能障碍（运动、认知、言语、吞咽）制定个体化康复计划，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗及认知行为干预。通过经颅磁刺激、脑机接口等新技术可能对意识障碍促醒有帮助，但尚需进一步证据。康复训练应持续至伤后数月甚至数年，并鼓励家属参与，关注患者情感与行为问题。同时，需评估患者的吞咽功能，存在吞咽障碍者早期行吞咽训练，必要时行胃造瘘。预后评估和随访管理也是完整管理链条的一部分。可采用格拉斯哥预后评分（GOS）或扩展格拉斯哥预后评分（GOS-E）在伤后3个月、6个月和12个月进行评估。影响预后的主要因素包括年龄、初始GCS、瞳孔反应、CT特征、ICP控制效果、低血压和低氧持续时间等。伤后24小时内双侧瞳孔散大且对光反射消失的患者预后极差，但也不可轻易放弃，需结合更多指标和家属意愿综合决策。应建立颅脑创伤专病登记和随访数据库，以便质量控制和质量改进。对出院患者提供转诊信息，包括社区康复支持、职业康复和社会心理服务，以帮助其最大程度回归社会。本指南还强调系统性组织管理。应构建区域性的颅脑创伤救治网络，完善院前、急诊、手术、重症、康复一体化流程。对于大型创伤中心，应具备24小时可用的神经外科医师、麻醉医师、重症医师和介入医师团队，并拥有快速CT、MRI、DSA等设备。应定期开展创伤救治培训和模拟演练，提高团队协作效率。针对中国国情，基层医院应建立简易、高效的转运和会诊机制，推广远程医学和智能化决策支持系统。