2026年DRG付费业务知识规范测试题及答案

2026年DRG付费业务知识规范测试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.CHS-DRG分组体系的三级层级从高到低排序正确的是？A.主要诊断大类（MDC）—核心疾病诊断相关组（ADRG）—疾病诊断相关组（DRG）B.核心疾病诊断相关组（ADRG）—主要诊断大类（MDC）—疾病诊断相关组（DRG）C.疾病诊断相关组（DRG）—核心疾病诊断相关组（ADRG）—主要诊断大类（MDC）D.主要诊断大类（MDC）—疾病诊断相关组（DRG）—核心疾病诊断相关组（ADRG）2.DRG付费体系中，CMI值的中文全称是？A.时间消耗指数B.费用消耗指数C.病例组合指数D.病案质量指数3.根据CHS-DRG主诊断选择原则，下列说法错误的是？A.优先选择本次住院对健康危害最大的疾病B.优先选择本次住院消耗医疗资源最多的疾病C.接受手术治疗的病例，主诊断应与主手术治疗的疾病一致D.可以选择门诊随访的慢性基础病作为主诊断4.DRG组权重的核心含义是？A.该组病例的平均住院日B.该组病例的资源消耗相对水平C.该组病例的治愈率D.该组病例的风险等级5.下列哪项不属于DRG付费的核心数据来源？A.病案首页信息B.医保结算清单C.医院财务报表D.手术操作编码信息6.DRG付费中，MCC的中文含义是？A.一般并发症与合并症B.严重并发症与合并症C.主要手术操作D.主要诊断大类7.某DRG组的权重为2.0，统筹地区当年DRG付费费率为10000元/权重，该DRG组的基准付费标准为多少元？A.5000B.10000C.20000D.300008.低标准入院的核心判定标准是？A.患者住院时间不足3天B.患者住院费用低于DRG组基准付费的30%C.患者病情未达到住院指征，应在门诊治疗的病例被收治入院D.患者未接受手术治疗9.时间消耗指数大于1，说明什么？A.该医院治疗同组病例的平均住院日高于区域平均水平B.该医院治疗同组病例的平均住院日低于区域平均水平C.该医院治疗同组病例的费用高于区域平均水平D.该医院治疗同组病例的费用低于区域平均水平10.下列哪种行为属于高套分组违规？A.如实填写患者并发症B.虚报不存在的严重并发症以提高分组权重C.按实际手术操作编码D.正确选择主诊断11.DRG付费下，医院结余资金留用比例原则上不低于多少？A.50%B.60%C.70%D.80%12.下列哪类病例可以申请特病单议？A.普通感冒住院病例B.罕见病且治疗费用远超DRG组基准付费的疑难病例C.择期手术病例D.体检入院病例13.日间手术病例的DRG入组规则是？A.不能纳入DRG付费B.统一按内科DRG组付费C.纳入对应日间手术专属DRG组付费D.按门诊费用结算14.下列哪项信息不影响DRG分组结果？A.主要诊断编码B.主要手术操作编码C.患者年龄D.患者医保类型15.分解住院的核心特征是？A.患者住院时间短B.将同一住院过程拆分为多次住院结算，规避DRG超支C.患者费用低D.患者多次门诊就诊16.并发症与合并症（CC/MCC）的判定依据是？A.患者主诉的不适症状B.医师病程记录中提及的所有疾病C.符合国家医保局发布的CC/MCC目录，且本次住院期间有相关诊疗行为D.患者既往病史中的所有疾病17.DRG付费的结算周期通常为？A.按周结算B.按月或按季度预结算，年度清算C.按病种结算D.按住院日结算18.低风险死亡病例的主要评价作用是？A.评价医院的收费水平B.评价医院的医疗质量安全C.评价医院的病案质量D.评价医院的服务效率19.某病例主诊断为恶性肿瘤，本次住院仅行化疗，应归入哪类ADRG组？A.外科手术组B.内科非手术组C.操作组D.其他组20.DRG付费下，超支分担的主体是？A.仅由医院承担B.仅由医保基金承担C.由医保基金和医疗机构按约定比例共同承担D.由患者承担二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.CHS-DRG付费的核心要素包括哪些？A.分组规则B.权重与费率C.结算机制D.监管考核E.药品定价2.下列哪些属于主要诊断选择的禁忌情形？A.将症状、体征作为主要诊断B.将临终状态作为主要诊断C.将门诊随访的未治疗基础病作为主要诊断D.将本次住院核心手术对应的疾病作为主要诊断E.将合并症作为主要诊断（合并症未作为核心治疗对象）3.高套分组的常见表现形式有哪些？A.虚增严重并发症与合并症（MCC）B.升级主要诊断等级C.虚报未实施的高难度手术操作D.拆分手术操作编码E.如实填写病案信息4.DRG付费下，评价医院医疗服务能力的核心指标有哪些？A.CMI值B.DRG组数C.时间消耗指数D.费用消耗指数E.低风险死亡率5.特病单议的适用范围包括哪些情形？A.罕见病病例，治疗费用远超DRG组基准付费B.国家批准的新技术新项目临床应用病例C.重大突发公共卫生事件救治病例D.极端疑难复杂病例E.普通择期手术病例6.DRG付费的监管重点包括哪些违规行为？A.低标准入院B.分解住院C.高套分组D.推诿重症患者E.服务不足（必要诊疗措施未实施）7.下列哪些措施可以帮助医院在DRG付费下实现合理控费？A.优化临床路径，规范诊疗行为B.合理缩短平均住院日C.提高病案编码准确率，避免入组偏差D.过度检查增加患者费用E.规范合理用药，降低药占比8.影响DRG组权重计算的因素有哪些？A.组内病例的平均住院费用B.组内病例的平均住院日C.全样本病例的平均住院费用D.组内病例的技术难度系数E.医院的等级9.关于DRG付费“结余留用、超支分担”机制，下列说法正确的有？A.结余资金可用于医务人员绩效分配B.结余资金可用于学科建设和设备购置C.超支部分全部由医院自行承担D.超支分担比例由统筹地区医保部门与医疗机构协商确定E.结余资金只能用于医院基建10.DRG付费下，病案首页填写质量直接影响下列哪些内容？A.DRG入组结果B.医保付费金额C.医院医疗服务能力评价D.临床路径执行E.医保监管核查结果三、判断题（每题1分，共10分）1.DRG付费是按疾病诊断相关分组付费，属于按病种付费的高级形式。2.主要诊断可以选择患者本次住院的门诊随访慢性疾病。3.CMI值越高，说明医院收治病例的整体技术难度和资源消耗水平越高。4.DRG组权重越高，该组病例的基准付费水平越低。5.病案首页中填写的其他诊断越多，病例的分组权重一定越高。6.时间消耗指数小于1，说明该医院治疗同组病例的平均住院日低于区域平均水平。7.分解住院是指医院为规避DRG超支，将患者同一住院过程拆分为多次住院结算的违规行为。8.日间手术病例不能纳入DRG付费范围。9.特病单议病例的付费标准由医保经办机构与医疗机构协商确定，不按原DRG组标准付费。10.DRG付费下，医院可以通过推诿重症患者、降低服务质量来控制成本。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述CHS-DRG付费下主要诊断选择的基本原则。2.简述DRG付费中“高套分组”的定义、常见表现形式及违规后果。五、案例分析题（共20分）某三级综合医院2025年收治一名患者，入院记录显示患者因“反复右上腹痛3个月”入院，入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、2型糖尿病、高血压2级”，住院期间行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，住院5天出院。该院病案编码人员将主要诊断填写为“2型糖尿病”，主要手术填写为“腹腔镜胆囊切除术”，该病例最终被归入内科DRG组（权重1.2）；而同病种胆囊切除手术对应的外科DRG组权重为2.1，当地DRG付费费率为12000元/权重。请结合DRG付费业务规范，回答以下问题：(1)该院病案编码存在哪些问题？会造成哪些影响？（10分）(2)该病例正确的主要诊断、主要手术分别是什么？应归入哪类DRG组？（6分）(3)针对该类问题，医院应采取哪些整改措施？（4分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：根据国家医保局《CHS-DRG分组与付费技术规范》，CHS-DRG分组分为三级：首先按主要诊断划分26个主要诊断大类（MDC），再按治疗方式（手术、操作、非手术）划分核心疾病诊断相关组（ADRG），最后结合年龄、并发症与合并症等因素细分DRG细分组。2.答案：C3.答案：D解析：主诊断必须是本次住院的核心治疗原因，门诊随访的基础病若未作为本次住院主要治疗对象，不能作为主诊断。4.答案：B5.答案：C6.答案：B7.答案：C解析：DRG组基准付费计算公式为：基准付费=组权重×付费费率，代入数据得2.0×10000=20000元。8.答案：C9.答案：A10.答案：B11.答案：C解析：根据国家医保局DRG/DIP付费改革要求，统筹地区应建立“结余留用、超支分担”机制，医疗机构结余资金留用比例原则上不低于70%。12.答案：B13.答案：C14.答案：D15.答案：B16.答案：C17.答案：B18.答案：B19.答案：B解析：恶性肿瘤化疗、靶向治疗等内科治疗病例，归入对应肿瘤内科非手术ADRG组。20.答案：C二、多项选择题1.答案：ABCD解析：药品定价不属于DRG付费的核心要素，DRG是对住院病例打包付费，不直接干预单个药品价格。2.答案：ABCE3.答案：ABCD4.答案：ABCDE5.答案：ABCD6.答案：ABCDE7.答案：ABCE8.答案：ABC解析：DRG组权重是基于区域全样本病例数据计算的相对值，与单个医院等级无关。9.答案：ABD10.答案：ABCE三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：主要诊断必须是本次住院的核心治疗原因，未作为主要治疗对象的门诊随访疾病不能作为主诊断。3.答案：正确4.答案：错误解析：DRG组权重与基准付费成正比，权重越高，基准付费越高。5.答案：错误解析：只有符合CC/MCC目录的并发症与合并症才会提升分组权重，普通其他诊断不影响权重。6.答案：正确7.答案：正确8.答案：错误解析：日间手术病例纳入专属日间手术DRG组付费，是DRG付费体系的组成部分。9.答案：正确10.答案：错误解析：推诿重症患者、降低服务质量属于DRG付费重点监管的违规行为，会被依法依规处置。四、简答题1.答案：(1)核心优先级原则：主要诊断应当是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断（3分）。(2)诊疗匹配原则：接受手术或专项操作治疗的病例，主要诊断应当与主要手术、主要操作治疗的疾病一致（2分）。(3)禁忌规则：不得以症状、体征、门诊随访疾病、临终状态、外因等作为主要诊断（2分）。(4)特殊专科规则：产科、肿瘤、精神科等特殊专科病例，按国家医保局发布的专项编码与主诊断选择规则执行（2分）。(5)多学科诊疗病例，以本次住院核心治疗目的对应的疾病为主要诊断（1分）。2.答案：(1)定义：高套分组也称高套分值，是指医疗机构通过篡改病案信息、升级诊断或手术操作等级等方式，使病例进入权重更高的DRG组，骗取医保基金的行为（3分）。(2)常见表现形式：虚增严重并发症与合并症（MCC/CC）、升级主要诊断等级、虚报未实施的高难度手术操作、拆分手术操作编码、篡改患者年龄等核心分组信息（4分）。(3)违规后果：医保经办机构将追回违规费用，按服务协议约定扣除违约金；情节严重的依法给予行政处罚，纳入医保失信名单；构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任（3分）。五、案例分析题答案：(1)存在问题：主要诊断选择错误，违反了“主要诊断应与主要手术治疗的疾病一致”的核心原则。本次住院的核心治疗目的是胆囊结石手术，应将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，2型糖尿病、高血压属于合并症，不能作为主诊断（4分）。造成的影响：①分组错误：主诊断为内科疾病、主手术为外科手术的病例会被判定为诊断与手术不匹配，最终落入低权重的内科DRG组，直接导致医院医保收入减少。按正确分组计算，医院少收入：(2.1-1.2)×12000=10800元（4分）；②数据失真：导致医院CMI值、DRG组数、服务能力评价等核心指标失真，影