职工医保门诊共济与DRG-DIP分组医保管理知识试卷（含答案解析）

职工医保门诊共济与DRG_DIP分组医保管理知识试卷（含答案解析）考试时间：60分钟满分：100分题型：单选、多选、判断、简答一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.职工医保门诊共济保障改革核心是将下列哪类费用纳入统筹基金报销？（）A.住院费用B.普通门诊费用C.大病费用D.慢特病费用答案：B解析：门诊共济改革核心为建立职工医保普通门诊统筹，将普通门诊合规费用纳入统筹报销，实现门诊待遇普惠。2.职工医保普通门诊政策范围内报销比例最低标准为？（）A.40%B.50%C.60%D.70%答案：B解析：国家统一政策要求，职工普通门诊合规费用报销比例不低于50%。3.职工医保个人账户家庭共济可使用的范围不包括？（）A.家庭成员门诊就医B.家庭成员定点药店购药C.家庭成员居民医保个人缴费D.家庭成员住院统筹报销答案：D解析：个人账户共济仅用于个人账户支付类场景，住院统筹基金报销不属于个人账户共济范围。4.医保家庭共济的适用亲属范围是？（）A.仅限父母子女B.配偶、父母、子女等近亲属C.所有亲戚D.仅限直系祖孙三代答案：B解析：家庭共济对象为参保人配偶、父母、子女、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属，且被共济人必须正常参保基本医保。5.关于医保跨省共济，下列说法正确的是？（）A.仅支持省内共济B.可实现全国跨省家庭共济C.只能用于住院D.无需备案直接使用答案：B解析：2026年起全国全面推行职工医保个人账户跨省共济，完成备案即可跨省使用。6.职工医保门诊共济改革后，在职职工个人账户划入标准为？（）A.单位+个人全部划入B.仅个人缴费部分划入C.单位缴费全部划入D.不再划入个人账户答案：B解析：改革后，单位缴费全部计入统筹基金，仅职工个人缴费部分划入个人账户。7.DRG的全称是？（）A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按项目付费D.按床日付费答案：B解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）疾病诊断相关分组；DIP为按病种分值付费。8.DIP的全称是？（）A.疾病诊断分组B.按病种分值付费C.总额预付付费D.单病种付费答案：B9.DRG3.0新版ADRG核心病组数量为？（）A.409组B.492组C.634组D.825组答案：B解析：DRG3.0：ADRG492组，细分组825组，较2.0大幅细化手术、重症、新技术分组。10.DIP3.0国家统一核心病种数量为？（）A.9520个B.5125个C.6000个D.3200个答案：B解析：DIP3.0精简优化病种库，由9520个精简为5125个核心病种，覆盖更精准。11.DRG/DIP3.0改革核心导向是？（）A.以费用高低分组B.以住院天数分组C.以术式、治疗强度、资源消耗分组D.以诊断良恶性分组答案：C12.DIP3.0特例单议年度占比上限为？（）A.5%B.3%C.1%D.0.5%答案：C解析：2027年起DIP特例单议严格管控，占比不超过1%；DRG特例上限5%。13.下列哪类病例优先进入DRG/DIP先期分组？（）A.普通高血压住院B.轻症肺炎C.ECMMO、器官移植、重度早产儿D.普通阑尾炎答案：C14.DRG结算中，CMI代表？（）A.病例总费用B.病例组合指数（疾病严重程度权重）C.住院日均费用D.报销比例答案：B15.医保DRG/DIP结余资金使用，下列说法合规的是？（）A.直接与科室绩效、个人奖金挂钩B.可用于医院业务发展、学科建设、绩效分配（不直接挂钩病组单价）C.全部发放职工福利D.可随意支配答案：B16.医保158个基层病种执行什么政策？（）A.上级医院更高分值B.同病同价、统一支付标准C.不纳入医保支付D.全额自费答案：B17.DRG3.0新增独立分组的新技术是？（）A.普通输液B.机器人辅助手术C.常规换药D.普通查体答案：B18.病案首页中，决定DRG入组结果的核心要素是？（）A.住院天数B.主要诊断、主要手术操作、并发症C.总费用D.患者年龄答案：B19.医保基金监管红线，严禁下列哪项行为？（）A.规范编码填报B.虚增并发症、抬升CMIC.合理优化诊疗路径D.规范病案质控答案：B20.DRG/DIP支付改革最终目的是？（）A.压低医院收入B.规范诊疗、提质增效、控费减负、优化资源配置C.减少住院人次D.统一药品价格答案：B二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选不得分）1.职工医保个人账户家庭共济可用于家庭成员哪些场景？（）A.定点医疗机构普通门诊B.定点零售药店购药C.家庭成员城乡居民医保个人缴费D.住院统筹基金支付部分答案：ABC2.职工门诊共济改革带来的变化包括？（）A.建立普通门诊统筹报销B.单位缴费不再划入个人账户C.个人账户可家庭共济、跨省共济D.取消住院报销答案：ABC3.DRG/DIP3.0共同改革亮点有？（）A.引入先期分组机制B.细化重症、新技术分组C.收紧特例单议比例D.推行基层病种同病同付答案：ABCD4.DRG先期分组包含哪些重症病例？（）A.器官移植B.ECMO、CRRT支持C.重度多发伤D.极低体重早产儿答案：ABCD5.影响DRG正确入组、权重分值的关键因素有？（）A.主要诊断选择准确性B.主要手术操作完整填报C.MCC/CC并发症规范填报D.病案首页信息完整准确答案：ABCD6.医保违规行为包括？（）A.诊断升级、编码抬分B.虚记费用、重复收费C.过度检查、过度治疗D.规范合理诊疗答案：ABC7.DRG/DIP模式下医院运营重点包括？（）A.病案质量管控B.病组成本管控C.临床路径优化D.盲目增加耗材、检查答案：ABC8.属于DRG3.0重点优化的方向有？（）A.机器人手术独立分组B.细化老年、儿童、新生儿分层C.新增无痛分娩独立组D.精简MCC/CC干扰项答案：ABCD9.医保家庭共济备案后可实现？（）A.省内家庭共济B.跨省家庭共济C.家人共用个人账户余额D.家人共用统筹报销额度答案：ABC10.DRG/DIP合规绩效要求包括？（）A.严禁病组支付标准直接挂钩科室绩效B.鼓励病案质量、成本管控、CMI结构优化C.鼓励合理缩短住院日D.鼓励过度收治低质病例冲量答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保门诊共济后，个人账户可实现家庭成员省内、跨省共济使用。（√）2.门诊共济统筹基金可以报销住院医疗费用。（×）

解析：门诊统筹仅覆盖普通门诊，不包含住院。3.DRG3.0分组逻辑从“诊断标签”转向“术式与治疗强度”。（√）4.DIP3.0特例单议比例最高可放宽至5%。（×）

解析：DIP上限1%，DRG上限5%。5.主要诊断可以随意选择次要并发症，用来提高病组权重。（×）6.规范的病案首页填写是DRG/DIP精准入组的源头。（√）7.基层病种实行同病同付，上级医院收治易出现结构性亏损。（√）8.医保结余资金可直接作为科室绩效结算依据。（×）9.机器人手术在DRG3.0中拥有独立病组，更贴合高技术价值。（√）10.家庭共济可以共用统筹基金报销额度。（×）

解析：仅共济个人账户余额，统筹额度仅限本人。四、简答题（共2题，每题10分，共20分）1.简述职工医保门诊共济改革核心内容与便民优势。参考答案：（1）核心内容：①建立职工普通门诊统筹，合规费用统筹报销比例不低于50%；②改革个人账户划入规则，单位缴费全部纳入统筹基金，个人缴费划入个人账户；③全面开放个人账户家庭共济、跨省共济。（2）便民优势：实现个人账户“家庭共享、跨省通用”，可用于家人门诊、购药、居民医保缴费；门诊小病费用可统筹报销，减轻参保人门诊就医负担，保障更加普惠公平。2.简述DRG/DIP3.0新版分组改革对医院临床与运营的核心要求。参考答案：（1）病案质量从严：规范主要诊断、手术操作填报，杜绝编码抬分、虚增并发症，保障精准入组；（2）诊疗路径优化：针对新