患者病情评估培训20

患者病情评估培训主讲人:xxx日期:2017年4月6日xxx市第一人民医院10901病情评估定义

患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进展病情评估。20901病情评估的目的

通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者平安。

30901病情评估的意义

通过对患者评估全面把握患者根本的现状和诊疗效劳的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持

40901病情评估的范围

患者病情评估的重点范围至少包括:门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估〕、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估〔包括手术后评估、转科评估、出院前评估等〕，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。50901三级综合医院评审标准实施细那么〔2021年版〕

4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等;2.实施评估的医务人员具有法定资质;3.有对医务人员进展患者病情评估的相关培训。60901急危重症评分系统概念

危重症严重程度评价:

根据疾病的重要病症、体征、生理参数

进展加权或赋值

从而量化评价疾病严重程度70901评估的范围及其重点环节

一、门诊:综合评估，准确掌握收住院标准

同意

需收住院

拒绝

拒绝诊疗签字

病情综合评估

无需收住院

门诊处方治疗80901评估的范围及其重点环节

二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估

〔轻重？急缓？〕2、首次上级医师查房对病人进展病情评估，并对住院医师的病情评

估、诊疗方案进展适宜性核准

3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后

4.转科病人：转科前及转科后90901评估的范围及其重点环节

二、住院病人：5.手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结

8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出

院。

100901评估的范围及其重点环节

三、急诊病人：掌握评分标准后处理

抢救?

留观?

本科治疗〔中毒等〕?

联系住院?110901评估时限要求

普通患者:24小时内

急诊患者:1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外120901评估时限要求

对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者

病情变化采取定期评估、随机评估两种形式,以便

于及时调整治疗方案,以保证患者平安。130901确立评估病种的原那么

常见病?——肺炎

多发病?——脑梗死

进展快?——脑出血

死亡率高?——急性心肌梗死

预后差?——恶性肿瘤

140901病情评估的方法一、在科主任〔护士长〕指导下,对患者进展检查、诊断、治疗,书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进展病情评估。三、在对患者进展病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,必要时取得其知情签字。

150901医师对患者病情评估医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进展。按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写?患者病情评估表?手术〔或介入诊疗〕患者还应在术前依照?手术风险评估制度?进展术前评估。患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进展集体评估。

160901医师对患者病情评估住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进展病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进展评估。患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。对出院患者要进展出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食本卷须知、康复本卷须知及尚未解决的问题等。

170901护理对患者的病情评估

〔一〕初次评估：1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态;②心理状态;③费用支付及经济状况;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者平安;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和病症管理;⑩出院后照顾者和居住情况。2．鼓励患者/家属参与治疗护理方案的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。

180901护理对患者的病情评估

〔二〕再次评估1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进展评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征;②生理状态;③心理状态;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者平安;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和病症管理;⑩治疗依从性。

190901护理对患者的病情评估2．在以下情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反响;②病情变化;③创伤性检查;④镇静/麻醉前后。

200901病情评价结果的表达

门诊病人——门诊病历?210901病情评价结果的表达

另立专页?

急诊或住院病人

病程记录?

表格?220901局部内科疾病评估例如(一〕急性心肌梗死ＡＭＩ

危险评分:ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。TIMI评分GRACE评分(二〕急性心力衰竭

左心室功能评价:在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左〔右〕心室功能评估。包括:Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数〔ＬＶＥＦ〕，并说明左〔右〕心室功能障碍程度。