危重患者的镇静与镇痛

1危重患者的镇静与镇痛■ICU的功能及病人特点■ICU镇静镇痛的必要性及药物选择■ICU镇静镇痛指南内容1■加强监护病房（ICU)是由受到专门训练

的医护人员

，

利用先进的监护设备和急

救措施对各种重症及并发症进行全面的

监护和治疗的单位■重症医学的发生与发展旨在为多器官功能

障碍的非终末期重症病人提供全面而有效

的生命支持

，

以挽救病人的生命

，

并最大

程度地恢复和保持病人的生活质量。3重症医学■急!需要采取紧急救治措施。■危!疾病严重威胁患者生命。■重!多脏器功能不全及其他严重并发症有时,去治愈

;常常,去帮助

;

总是,去安慰ICU病人特点4111■

自身疾病的影响：

病人因为病重而难以自理

，

各

种有创诊治操作

，

自身伤病的疼痛■

环境因素：

病人被约束于床上

，

灯光长明

，

昼夜

不分

，

各种噪音(机器声、报警声、

呼喊声……),睡眠剥夺

，

邻床病人的抢救或去世……■

隐匿性疼痛：

气管插管及其它各种插管

，

长时间

卧床■

对未来命运的忧虑：

对疾病预后的担心

，

死亡的

恐惧

，

对家人的思念与担心……8重症病人处于强烈的应激环境之中■焦虑■疼痛■睡眠剥夺三大应激因素9■ICU患者出现躁动往往很危险:➢自拔气管插管➢自拔各种导管➢增加氧耗➢意外损伤躁动10■解除焦虑

、恐惧■减轻生理应激反应■解除疼痛■使机械通气容易进行■完成床边护理

、诊断与治疗■恢复患者的昼夜生理节律11镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分■《ICU病人镇痛镇静治疗指南》➢短期镇静为<=3天的镇静➢长期镇静为>3天的镇静■

Clinical

practiceguidelinesforthesustained

us

sedativesandanalgesicsinthecritically

ill

adu➢

Shorttermsedation(<24hours)➢Intermediatedurationofsedation

(onetothreedays)➢

Longtermsedation(>3days)镇静分期12■精神障碍的治疗■辅助床边诊断性操作或治疗■诱导患者睡眠■减轻应激反应危重患者镇静镇痛的目的与指征13➢

充分的镇痛➢

纠正或排除以下病理情况:■

⑴低血容量■

⑵低氧血症■

⑶低血糖■

⑷闭合性脑损伤和脑血管意外14镇静治疗的前提

镇静深度的监测（评估)amsa

镇静评分R

y

1-3:觉醒、4-6:睡眠15静静~躁动评分（RASS)镇静目标:3~4分镇16■Ramsay评分

、OAA/S评分

、VAS评分■充分镇静Ramsay评分3

、4级■诊断和治疗性操作Ramsay评分5

、6级镇静分级评分17■指对中枢神经系统广泛抑制的药物。■作用机理:选择性阻断脑干网状上行激活

系统

，

拟似或促进GABA作用

，

加强大脑皮

质的抑制过程。

镇静药物18没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物,不推荐持续静脉注射调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后,逐渐减量或每天停药一段时间,以减少时效延长。长期使用苯二氮卓类药物,不推荐使用氟马西尼拮抗镇静原则19■小剂量➢镇静作用,用于治疗焦虑、紧张。■中等剂量➢催眠作用,用于催眠。■大剂量➢麻醉和抗惊厥作用20镇静药物剂量与镇静深度■

对呼吸循环功能抑制轻微■

起效迅速、效果可控■

副作用小■

不依赖正常肝、

肾、肺功能代谢■

半衰期短,镇静期间可唤醒,停药后迅速恢复■

与其他药物相互作用小■

无药物蓄积21理想的镇静剂■苯二氮卓类:安定

、

咪达唑仑。■丙泊酚:长期镇静患者具有可唤醒性

，

并具

备拔管时间短

、苏醒快的优势。■吗啡:用于镇痛

，

也具有一定的镇静效应。■氟哌啶醇:危重患者的谵妄常用镇静药物22

几种镇静剂的常见副作用

23■苯二氮卓类适用于治疗焦虑。■深度镇静可用一种催眠药（硫喷妥钠、

异丙酚

、氯胺酮)加一种苯二氮卓类以

及一种阿片类药联合应用。

镇静的药物选择24■

短效类：➢咪达唑

半衰期1~4小时

，

有活性代谢产物的

形成

。6%10%的病人由于遗传药理学异常

，

代

谢减慢。➢劳拉西泮（罗拉)：

半衰期10~20小时。■

长效类：➢地西泮：

半衰期20~50小时

，

助溶剂丙二醇可引

起局部疼痛和血栓性静脉炎。25ICU中常用的苯二氮卓类■特点：

既镇痛又镇静

，

但不能产生确切的

遗忘

，

对呼吸抑制较强

，

可用于改善病人

对机械通气的耐受性。■常用的有三种：

吗啡

、芬太尼

、

哌替啶(度冷丁)。

阿片类26■吗啡--最古老的阿片类药,峰浓度在用药后20分钟,消除半衰期1.5-6小时,酸中毒时作

用持续时间延长。■首先在肝脏结合,然后以原形从尿中排出,肾功能衰竭者排泄延迟。■吗啡-6-葡萄糖醛酸的代谢产物有生物活性。

阿片类27■芬太尼--为吗啡的75-80倍,30秒起效,单

次用药作用时间0.5-2小时。■具有高脂溶性以及在组织中的再分布,重

复或连续用药时,药效终止靠肝脏代谢,此时消除半衰期长于吗啡,为2-6小时。■大剂量可引起胸壁僵硬。

阿片类28■哌替啶--静脉注射10分钟起效,作用时间3-5小时,通过肝脏代谢。■其代谢产物可促发颤搐

、震颤

、癫痫,半

衰期15-20小时,并且通过肾脏排泄

。故不

推荐为一线镇痛药。

阿片类29■巴比妥类:用于消除意识和遗忘

，

但有明

显血管扩张和心肌抑制。■特点:通过再分布

，

药效迅速消失

，

如常

用的硫喷妥钠持续时间约3~4分钟

，

然后通

过肝脏缓慢清除。

催眠药30■异丙酚：

诱导快

、苏醒快

、很少蓄积

、很

小"宿醉”现象。■持续静脉输注可用于持续深度镇静。■缺点：

低血压

、

呼吸抑制

、注射部位疼痛

等。31麻醉药物■氯胺酮:产生分离状态

，

对呼吸抑制轻微,在有自主呼吸的病人可用于短时间深度

镇静

。有拟交感神经的作用。

麻醉药物32■谵妄--临床表现：

定向障碍

、感知异常

、

唤

醒异常

、

思维与言语混乱

、

睡眠-清醒周期

紊乱

。可伴有躁动。■特点：

病程有波动

，

伴清醒的间歇期

。是

一种急性精神错乱状态。■发生率：10%-15%。■与焦虑的区别对确定诊断及制定治疗方案

十分重要。33谵

妄■确切原因不明

。可能与病人本身的脆弱性

以及医院内的相关损伤有关。■需考虑的器质性原因:撤停药物

、颅内疾

病

、低血糖

、低灌注

、低氧血症等。

谵

妄34■治疗--重症谵妄可用静脉注射氟哌啶醇,强

效抗精神病作用。■副作用--可引起心律失常

、

降低抽搐阈值

。

对通气影响很小。■11分钟起效,血浆半衰期14小时。

谵

妄35■作用于a2肾上腺素受体而产生镇静与镇痛■起效快,作用消失迅速,易于唤醒,对呼

吸中枢无影响■引起心动过缓和低血压右旋美托咪啶36■丙泊酚单次1.0—2.0mg/kg,持续每小时0.5—1.5mg/kg■咪达唑仑负荷剂量0.01—0.05mg/kg,维持

剂量0.02—0.1mg/(kg.h)长期镇静药物剂量37危重患者的镇痛治疗381、语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛)至10分（疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度

，

由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺

，0代表不疼

，10代

表疼痛难忍

，

由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910不痛

痛但可忍受疼痛难忍39疼痛评估3、视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS):用一条100mm的水平直线

，

两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记

，

以此量化其疼痛强度

。VAS已被证实是一种评价老年病人急

、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛难忍0

10040疼痛评估4、面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS):由六种面部表情及0-10分（或0-5分)构成

，

程度从不

痛到疼痛难忍

。

由病人选择图像或数字来反映最接近其疼

痛的程度。5、术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)疼痛评估41吗啡➢阿片类药物的原型,推荐用于血流动力学稳定的患者。➢用法持续给药

负荷量0.03－0.2mg/kg维持量1－3mg/h间断用药1－2h重复42阿片类药物ICU中镇痛的基本药物■

芬太尼人工合成,是吗啡作用的100倍,脂溶性高,起效

快,能迅速穿过血脑屏障,被推荐为二线药物用于血

流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果负荷量1－3μg/kg维持量1－3μg/kg.h■

瑞芬太尼

新的短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持

续输注的病人,也可用在肝肾功能不全病人43阿片类药物ICU中镇痛的基本药物■

哌替啶（杜冷丁)镇痛效价约为吗啡的1/10，

大剂量使用时

，

可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽

搐)，

肾功能障碍者发生率高

，

可能与其代谢

产物去甲哌替啶大量蓄积有关ICU不推荐重复使用哌替啶44阿片类药物ICU中镇痛的基本药物■

副作用呼吸抑制

、低血压

、

胃肠道恶心和呕吐戒断症状■纳洛酮

最常用的对抗阿片类副作用的药物45阿片类药物ICU中镇痛的基本药物■

曲马多:可与阿片受体结合

，

但亲和力很弱

，

镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸■

非