内科学冠心病心绞痛

内科学内科学：冠心病心绞痛病因·机制·诊断·治疗内科学教研室冠心病的定义与范畴心绞痛是冠心病最具辨识度的“警报信号”冠心病冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死的心脏病冠心病范畴包含隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五种临床类型心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征是冠心病最常见的临床表现形式冠状动脉解剖生理基础三大主支左前降支左回旋支右冠状动脉供血时机主要在舒张期完成心率增快时舒张期缩短，供血时间随之减少氧供需平衡耗氧决定因素心率、心肌收缩力、心室壁张力冠脉储备需氧增加时冠脉血流量可扩张4-5倍代偿临界管腔狭窄超过50%-75%时，静息供血尚可代偿，储备能力已明显受损心绞痛的临床分类特征稳定型心绞痛不稳定型心绞痛诱发因素劳累、情绪激动等可预期静息或轻微活动即可诱发发作频率相对固定近期内明显增多持续时间一般

3-5分钟可长达

20分钟

以上缓解方式休息或含服硝酸甘油有效常规缓解方式效果下降病理基础固定性狭窄斑块破裂伴血栓形成分类的核心在于判断斑块是否“稳定”分类的核心在于判断斑块是否“稳定”主要危险因素年龄随年龄增长风险上升性别男性发病率高于女性，女性绝经后风险显著增加家族史一级亲属早发冠心病史血脂血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇升高是最核心的危险因素血压高血压：长期血压升高损伤血管内皮血糖糖尿病：加速动脉粥样硬化进程吸烟吸烟：损伤内皮功能并增加血小板聚集肥胖肥胖与缺乏运动：增加代谢负担血脂血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇升高是最核心的危险因素血压高血压：长期血压升高损伤血管内皮血糖糖尿病：加速动脉粥样硬化进程吸烟吸烟：损伤内皮功能并增加血小板聚集肥胖肥胖与缺乏运动：增加代谢负担血脂血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇升高是最核心的危险因素血压高血压：长期血压升高损伤血管内皮血糖糖尿病：加速动脉粥样硬化进程吸烟吸烟：损伤内皮功能并增加血小板聚集肥胖肥胖与缺乏运动：增加代谢负担动脉粥样硬化的形成心绞痛的病理基础是"稳定斑块"，急性事件的根源是"不稳定斑块"1起始环节血管内皮损伤，低密度脂蛋白进入内膜下并被氧化修饰2炎症反应单核细胞迁移至内膜下，吞噬脂质形成泡沫细胞3斑块形成平滑肌细胞增殖、胶原沉积，形成纤维帽覆盖的脂质核心4管腔狭窄斑块逐渐增大，导致冠状动脉管腔进行性狭窄斑块稳定性取决于

纤维帽厚度

与

脂质核心大小

的平衡心肌缺血的供需失衡供氧减少3项冠状动脉固定性狭窄粥样硬化斑块使管腔截面积减少冠状动脉痉挛血管平滑肌异常收缩血液携氧能力下降贫血、低氧血症需氧增加2项心率加快交感神经兴奋心肌收缩力增强供氧减少与需氧增加共同导致心肌氧供需失衡心肌缺血的供需失衡供氧减少3项冠状动脉固定性狭窄粥样硬化斑块使管腔截面积减少冠状动脉痉挛血管平滑肌异常收缩血液携氧能力下降贫血、低氧血症需氧增加3项心率加快交感神经兴奋心肌收缩力增强心肌耗氧随之上升心室壁张力升高血压升高或心室扩张任一方向失衡，均可触发心肌暂时性缺血，进而产生心绞痛症状缺血引发疼痛的机制"牵涉痛"的解剖基础决定了心绞痛的放射特征1代谢堆积无氧代谢增强，局部堆积乳酸、腺苷、缓激肽等致痛物质左肩2感受器兴奋致痛物质刺激心肌内化学感受器，产生神经冲动左臂内侧3脊髓会聚冲动经交感神经传入纤维，经胸交感神经节传至脊髓（T1-T5节段）颈部4皮质痛觉信号上传至丘脑与大脑皮质，产生痛觉下颌稳定型与不稳定型的病理差异理解这一差异，是掌握危险分层的前提对比维度稳定型心绞痛不稳定型心绞痛斑块纤维帽厚且完整薄、易破裂或已破裂脂质核心较小大而富含脂质血栓形成无或极小常见血小板血栓管腔狭窄固定性为主动态性、进行性加重临床表现可预期进行性恶化典型临床表现五要素的完整性是临床问诊的核心部位胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，范围约手掌大小。性质压榨性、紧缩性或憋闷感，而非针刺样锐痛。诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷刺激均可诱发。持续时间一般

3-5分钟，很少超过

15分钟。缓解方式休息或舌下含服硝酸甘油后

1-3分钟内缓解。伴随症状与体征补充识别页，帮助学生不遗漏非典型表现识别心肌梗死时，伴随症状与体征是重要的诊断线索——关注典型表现，更不可忽略非典型信号。“体征的阴性同样具有诊断价值”常见伴随症状胸闷、气短、乏力出汗、恶心放射痛至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈部、咽部、下颌体格检查发作间歇期通常无明显阳性体征发作时可能出现：心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤湿冷心脏体征心尖部可闻及第四心音收缩期杂音（乳头肌缺血所致）心电图特征与负荷试验辅助检查核心页，阐明静息ECG的局限性与运动负荷的补充价值静息心电图2项不能排除诊断约半数稳定型心绞痛患者静息心电图正常发作时改变ST段压低、T波低平或倒置，症状缓解后恢复运动负荷试验3项诱发心肌缺血通过运动增加心肌耗氧量阳性标准运动中出现ST段水平型或下斜型压低1mm以上禁忌不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常冠脉影像学评估确诊金标准页，对比冠脉CTA与冠脉造影的应用场景冠脉CTA无创性检查，适用于中低危患者的筛查与排除阴性预测价值高，可有效排除显著狭窄冠状动脉造影诊断冠心病的

金标准适应证：药物治疗效果不佳、高危患者、拟行血运重建前评估可明确狭窄部位、程度、范围及侧支循环情况狭窄程度以直径法评估，≥70%

的狭窄具有血流动力学意义诊断标准与鉴别诊断综合判断页，整合病史、检查形成诊断依据，并列举关键鉴别疾病依诊断依据病史典型的胸痛病史是诊断的基石心电图缺血性改变提供客观证据冠脉影像造影或CTA明确冠脉病变药物反应对硝酸甘油的反应可作为辅助参考鉴鉴别诊断急性心梗疼痛更剧烈、持续时间更长，伴心肌标志物升高心脏神经症症状多样但缺乏客观缺血证据肋间神经痛针刺样、沿肋间分布，局部压痛反流性食管炎与体位相关，抗酸治疗有效治疗原则与目标治疗策略总览页，建立整体治疗框架后再逐层展开短期目标快速终止心绞痛发作防止进展为心肌梗死或猝死长期目标延缓动脉粥样硬化进展改善生活质量与远期预后降低心血管事件发生率治疗策略框架发作期处理与缓解期管理相结合药物治疗与血运重建适时衔接生活方式干预贯穿始终建立整体治疗框架后再逐层展开发作期的药物治疗硝酸酯类药物用于心绞痛急性发作的规范化用药与体位处置要点首选硝酸甘油舌下含服，1-3分钟起效，扩冠降耗增加供氧硝酸酯类药物首选硝酸甘油

舌下含服，1-3分钟

起效作用机制扩张冠状动脉和周围血管，降低心肌氧耗、增加供氧重复给药每

5分钟

一次，最多

3次不良反应头痛、面部潮红、低血压持续不缓解警惕

急性心肌梗死，立即就医发作时体位立即停止活动取坐位或半卧位休息保持镇静避免情绪波动加重心肌耗氧缓解期的药物治疗稳定型心绞痛预防用药管理抗血小板药物阿司匹林为基础用药降低血栓事件风险他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇稳定斑块，延缓动脉粥样硬化β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌收缩力减少心肌耗氧量目标静息心率：55-60次/分钙通道阻滞剂扩张冠脉、减轻痉挛适用于合并高血压或变异型心绞痛者β受体阻滞剂禁忌时可作为替代选择血运重建治疗冠脉血运重建：PCI与CABG的策略抉择“策略选择需综合冠脉解剖、临床特征与患者意愿”经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经导管行球囊扩张及支架植入适应证适用于单支或双支病变、局限性狭窄优势创伤小、恢复快冠状动脉旁路移植术（CABG）适应证适用于左主干病变、三支血管病变或合并糖尿病者优势远期通畅率优于PCI的特定人群局限创伤较大，需体外循环支持不稳定型心绞痛的处理要点风险认识属于急性冠脉综合征范畴需紧急评估与干预核心风险：进展为急性心肌梗死或猝死步骤1卧床监护立即卧床休息持续心电监护。步骤2抗血小板强化抗血小板治疗采用双联抗血小板方案。步骤3抗凝治疗联合抗凝治疗联合用药，抑制血栓进展。步骤4缓解缺血静脉硝酸酯类药物静脉给药缓解心肌缺血。步骤5血运重建高危患者早期行冠脉造影评估血运重建，为处置优先级的终点。生活方式干预与二级预防生活方式干预：药物之外的长期管理饮食调整2项低盐低脂饮食