围术期过敏及处理

麻醉科·专题培训围术期过敏反应及处理识别·分级·急救·预防汇报人：麻醉科日期：2026年09月目录01风险认知流行病学、致敏原与发病机制02识别分级麻醉场景下的预警信号与严重程度03急救处置肾上腺素为核心的急性期救治04难治升级肾上腺素无效时的替代与取舍05预防闭环过敏原筛查与多学科协作01风险认知低发生率，高致死率麻醉期间平均暴露8种药物，风险不容低估发生率低，致死率高围术期过敏罕见但致命，麻醉医师必须保持高度警惕发生率353至18600每353至18600例麻醉中1例估计死亡率3.5%至4.8%估计死亡率黄金窗口4至6分钟黄金窗口多中心研究2项严重过敏反应我国112家三级医院多中心研究：危及生命的严重过敏反应约

11360例麻醉中1例低血压表现低血压见于

91.1%

的患者药物暴露3项平均用药麻醉期间平均使用

8种

药物最多用药最多可达

20种致敏原暴露潜在致敏原暴露密集三大类致敏原占据主导抗生素与肌松药合计占据明确致敏原的

八成NAP6明确致敏原4项抗生素

94例居首位肌松药

65例风险次之氯己定

18例专利蓝

9例肌松药中琥珀胆碱与罗库溴铵风险最高，顺阿曲库铵风险最低抗生素中头孢唑林占抗生素过敏的52%，阿莫西林占35%三条通路，殊途同归三条通路释放的介质与临床表现一致，无法凭症状反推机制高危人群多次手术暴露史三条致敏通路释放介质与临床表现一致，无法凭症状反推机制三条致敏通路3项通路A（IgE依赖）药物作为半抗原与蛋白结合产生特异性IgE，再次接触引起肥大细胞脱颗粒通路B（MRGPRX2直接激活）肌松药、吗啡、万古霉素、氟喹诺酮类可直接触发，无需预先致敏通路C（补体激活假性过敏）脂质体、造影剂、胶体激活补体，与剂量和输注速度相关，首次给药即可出现约一半病例找不到可证实的IgE机制8.2OR既往药物过敏史3.4OR特应性体质62%–70%女性占比40–60岁高发年龄段02识别分级没有皮疹，也可能是过敏约三分之一病例无典型皮肤表现四级分级，决定抢救强度Ⅲ级与Ⅳ级必须立即启动紧急抢救分级主要表现Ⅰ级皮肤黏膜症状，如荨麻疹、红斑，伴或不伴血管性水肿Ⅱ级多器官中度受累，皮肤症状伴低血压、心动过速、支气管痉挛Ⅲ级危及生命，持续收缩压低于

50毫米汞柱、严重支气管痉挛、气道压高于

40厘米水柱Ⅳ级心搏骤停或呼吸停止皮肤征象常因灌注锐减及手术铺巾被掩盖，可能仅在血压恢复后才出现麻醉状态下的三张面孔约三分之一病例没有典型皮肤表现，不能等皮疹出现才诊断大出血、麻醉过深、张力性气胸、肺栓塞等鉴别可同步进行，但不能因此延误肾上腺素给药麻醉状态下，三张面孔是识别过敏反应的关键窗口——抓住它们，才能及时启动肾上腺素给药。顽固性低血压伴心率增快常规剂量去甲肾上腺素2至3次无效时，应高度怀疑过敏引起的血管麻痹。皮肤潮红多为大片弥漫性潮红而非典型风团，无菌单常遮盖躯干，怀疑时务必掀开查看手臂与颈部。气道压升高与支气管痉挛气道压突然升高、二氧化碳波形异常时，不要只纠结导管位置，先排除过敏。03急救处置肾上腺素，不可替代识别与给药同步进行，不等待确诊首轮复苏五步并行救治关键不是等诊断完全明确，而是早识别、早用肾上腺素首轮复苏五步并行推进，为后续救治争取时间窗第1步立即停药立即停药停用可疑致敏药物与胶体、血制品，暂停非必要操作，不必纠结具体是哪一个药物。第2步呼叫支援呼叫支援麻醉医师任现场负责人，同步启动团队分工与重症监护室联络。第3步气道与氧合气道与氧合给予

100%

氧，检查气道装置与呼吸回路，进行性喉头水肿时尽早建立确定性气道。第4步容量复苏容量复苏快速输注晶体液，同步抬高双下肢改善静脉回流。第5步肾上腺素肾上腺素一线且不可替代，与上述措施同步推进。肾上腺素给多少，怎么给围术期首选静脉给药，较肌内注射起效更迅速、滴定更精准情形剂量与用法成人及12岁以上初始剂量50微克

静脉注射，即将1毫克稀释至10毫升后取0.5毫升部分敏感患者10至50微克

即可起效，需个体化滴定Ⅲ级反应14岁以上及成人

0.1至0.2毫克，14岁以下每公斤

2至10微克Ⅳ级反应14岁以上及成人

0.5至1.0毫克，14岁以下每公斤

0.01至0.02毫克重复给药3至5分钟后效果不理想可重复

2至3次浓度安全——切勿将1毫克每毫升的原液未经稀释直接静脉推注液体复苏与药物取舍容量复苏是基石，抗组胺药与激素并非急救首选液体复苏3项初始快速输注晶体液成人

500至1000毫升，12岁以下儿童按

每公斤20毫升根据血压与灌注反应追加成人可达

3至5升，儿童可达

每公斤60至100毫升胶体警示过敏时胶体无明显优势，且明胶本身即可诱发过敏，应避免使用药物取舍4项抗组胺药与糖皮质激素紧急治疗中并无作用，不用于初始急救，也不应优先于肾上腺素和补液病情稳定后抗组胺药可用于血管性水肿、荨麻疹与瘙痒糖皮质激素不推荐常规使用，无证据支持其预防双相反应严重支气管痉挛可辅助雾化沙丁胺醇或异丙托溴铵，但不能替代肾上腺素04难治升级推注无效，立即升级从持续输注到二线血管加压药肾上腺素无效，先问三个问题接受至少2次0.3毫克

肾上腺素治疗仍未获显著疗效，即为难治性过敏反应肾上腺素无效时，先回到床旁，用三项再评估逐一排查。01容量是否仍不足床旁超声评估心腔充盈、心室收缩与右心负荷02诊断是否需要修正排除大出血、张力性气胸、肺栓塞等其他致命原因03是否需要升级循环支持尽早启动持续输注或二线血管加压药替代药物与心脏骤停处理小剂量肾上腺素持续输注较反复推注更有效，总剂量更低，双相反应更少药物用法与要点胰高血糖素1至2毫克静脉推注，5分钟可重复，继以每小时1至12毫克泵注，β受体阻滞剂患者首选血管加压素每次10至40单位静推，适用于一氧化氮介导的血管麻痹去甲肾上腺素100微克静推，β受体阻滞时剂量需增加亚甲蓝每公斤1至2毫克缓慢静注10分钟以上，30分钟可重复，禁用于G6PD缺乏症，不可单用收缩压持续低于50毫米汞柱伴心动过缓，应立即启动心肺复苏；心脏骤停按高级生命支持方案给药，必要时考虑延长复苏或体外生命支持05预防闭环一次过敏，终身追溯反应后4周完善过敏原评估从急性期到远期的过敏原追溯转诊过敏门诊的依据是临床怀疑，而非类胰蛋白酶结果从急性期到远期，分阶段完成过敏原追溯急急性期生物标志物双样本峰值血在症状发作30分钟至2小时内采集，基线血在症状完全消退24小时后采集组胺血浆组胺在发作30分钟内取样，具备检测条件的机构可完善抢救心跳骤停抢救过程中仍需采集类胰蛋白酶与组胺，辅助判定过敏性死亡远远期过敏原筛查皮试所有术中暴露药物均需皮试，常规最佳时机为反应后4周，灵敏度最高急诊急诊紧急手术可在反应后第4天皮试，但仅阳性结果有效，阴性需4周后复测IgE血清特异性IgE为一线筛查，针对季铵盐、乳胶与氯己定，采样无时间限制二线嗜碱性粒细胞活化试验为二线补充，需间隔4天以上进行预防闭环与多学科协作一次过敏，终身追溯，避免再次暴露是最终目标术前筛查、环境控制与多学科协作共同构成预防闭环，一次过敏，终身追溯，避免再次暴露。术前筛查与药物选择3项详细询问过敏史重点关注肌松药与乳胶，高风险患者术前检测类胰蛋白酶基线避免易致组胺释放药物如阿曲库铵，肌松药优先选择低致敏性的顺阿曲库铵β-内酰胺类过敏者改用万古霉素或克林霉素，术前30分钟静脉滴注，避免快速推注