血液净化专科护理指南（2025版）

血液净化专科护理指南（2025版）第一章概述与基本原则血液净化技术是救治急慢性肾功能衰竭、多种药物或毒物中毒以及部分自身免疫性疾病的关键生命支持手段。专科护理贯穿于患者治疗的全过程，其质量直接关系到治疗的疗效、患者的生存质量以及长期预后。本指南旨在为临床护理工作者提供一套系统化、标准化、可操作的实践指导，以提升血液净化护理的专业化与同质化水平。血液净化专科护理的核心目标在于确保治疗过程的安全、有效与舒适。这要求护理人员不仅需精通各项操作技术，更要具备全面的评估能力、风险预见与处理能力、以及贯穿始终的人文关怀精神。护理工作始于治疗前细致的评估与准备，贯穿于治疗中严密的监测与精准的干预，并延伸至治疗后持续的观察与健康教育，形成一个完整的护理闭环。所有护理实践均应遵循以下基本原则：以患者安全为最高准则；严格遵循无菌操作与感染控制规范；实施个体化护理方案；强调团队协作与有效沟通；注重循证实践，持续质量改进；尊重患者权利，保护患者隐私。第二章治疗前评估与准备充分的治疗前评估与准备是保障血液净化治疗顺利实施的基石。此阶段工作需全面、细致，旨在识别风险、制定预案，并为患者做好身心准备。患者全面评估1.生命体征与容量状态：准确测量并记录体温、脉搏、血压（包括立卧位血压）、呼吸、血氧饱和度。评估有无水肿、脱水征象，测量干体重并评估其合理性。2.血管通路评估：这是评估的重中之重。对于动静脉内瘘，应视诊其外观有无红肿、渗血、假性动脉瘤；触诊震颤的强度、范围及连续性；听诊杂音的音调与性质。对于中心静脉导管，需检查导管出口处有无红肿、渗液、压痛，导管固定是否牢固，管腔是否通畅，夹子与肝素帽是否完好。3.凝血功能与出血风险：查阅近期凝血象、血小板计数等实验室报告。评估患者有无活动性出血、近期手术史、外伤史或服用抗凝药物情况。4.实验室指标分析：重点关注血肌酐、尿素氮、电解质（尤其血钾、血钙、血磷）、血常规、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等，为治疗处方及并发症防治提供依据。5.心理社会状况：了解患者对治疗的认知、情绪状态（如焦虑、恐惧）、治疗依从性及家庭支持系统。治疗设备与物品准备1.血液净化设备：检查血液透析机、连续性血液净化（CRRT）机或其它专用设备是否处于完好备用状态，完成治疗前自检。根据治疗模式（如血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换等）选择并安装正确的治疗管路。2.透析器/滤器选择：根据患者体重、治疗目的（如清除小分子毒素或中大分子物质）、凝血状态等因素，与医生共同选择合适的透析器或滤器型号（膜材料、表面积、超滤系数等）。3.体外循环管路预冲：严格执行无菌操作，按照设备及产品说明书进行管路安装与预冲。采用生理盐水预冲时，应充分排尽管路及透析器中的空气。若使用肝素生理盐水预冲，需注意浸泡时间，并在连接患者前确保将肝素盐水全部排出。预冲过程应检查管路连接是否紧密，有无渗漏。4.药品准备：备齐治疗所需的抗凝剂（如普通肝素、低分子肝素、枸橼酸等）、生理盐水、急救药品（如肾上腺素、地塞米松、葡萄糖酸钙等）及可能需要的其他药物（如铁剂、促红细胞生成素等）。5.血管通路准备：确保穿刺区域皮肤清洁。对于内瘘穿刺，制定穿刺计划，遵循“绳梯法”或“扣眼法”原则，避免区域穿刺。准备合适的穿刺针（型号、针尖斜面方向）。对于中心静脉导管，准备换药包及无菌敷料。患者教育与沟通向患者及家属解释本次治疗的目的、大致过程、预计时长、可能的不适及注意事项。指导患者治疗前排空大小便，取舒适体位。对于首次治疗或情绪紧张的患者，给予额外的心理支持。第三章治疗中监测与护理治疗过程中的实时、动态监测与精准护理是防范并发症、保证治疗达标的中心环节。护理人员应保持高度专注，做到“眼观、耳听、手触、心记”。生命体征与治疗参数监测1.持续监测：治疗期间应持续监测患者心率、血压、血氧饱和度，至少每30分钟记录一次，病情不稳定或治疗初期需缩短监测间隔。密切观察患者神志、面色、主诉。2.治疗参数监控：确保设备设定的血流量、透析液流量、超滤率、温度、电导度、静脉压、跨膜压、动脉压等参数准确且在安全范围内。任何报警都必须立即查明原因并妥善处理，严禁随意消除报警。记录治疗参数的任何调整。监测项目正常/安全范围异常意义与处理要点动脉压(PA)通常为-80~-200mmHg负压过高可能提示血流量不足、动脉针位置不当或血管通路狭窄；需检查穿刺针、管路是否扭曲、血泵速度。静脉压(PV)通常为50~150mmHg压力过高可能提示回血端阻力增加（如静脉针贴壁、管路扭曲、中心静脉导管不畅、血管痉挛）；压力过低需警惕管路脱落、大出血。跨膜压(TMP)依据滤器型号及超滤率设定持续升高提示滤器凝血或超滤率过高；需评估抗凝效果，调整超滤。空气监测监测器必须始终开启任何空气探测报警必须立即停止血泵，关闭静脉管路，查找并排除空气来源。血管通路维护与并发症预防1.穿刺点观察：持续观察动脉、静脉穿刺点有无渗血、血肿。固定稳妥，防止针头移位或脱出。2.管路维护：确保体外循环管路各连接处牢固，无扭曲、受压。保持管路位置清晰可见。3.预防凝血：根据医嘱及方案正确使用抗凝剂。定期（如每小时）观察透析器及管路有无血液颜色变深、条纹状凝血、静脉壶滤网有无血凝块。必要时用生理盐水快速冲洗管路以评估凝血程度。4.预防低血压：此为常见急性并发症。控制超滤速率，避免过量超滤。建议采用可调钠、超滤模式等个体化方案。如患者出现打哈欠、诉乏力、头晕、恶心等先兆症状，或血压下降，应立即降低超滤率或暂停超滤，嘱患者头低位，快速补充生理盐水或高渗葡萄糖溶液。5.预防肌肉痉挛：与低血压、低钠透析、过度超滤有关。处理包括降低超滤率、补充高渗溶液（如50%葡萄糖、生理盐水）、局部按摩或热敷。6.预防过敏反应：多见于使用新透析器时。轻者表现为瘙痒、荨麻疹；重者可出现呼吸困难、休克。预防性使用抗组胺药可能有效。发生反应时立即停止治疗，丢弃管路及透析器，根据严重程度给予抗过敏、抗休克治疗。7.出血与溶血监测：对于有出血风险或使用抗凝剂的患者，密切观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、穿刺点渗血延长等。如发现管路中血液呈淡红色或葡萄酒色，并伴有头痛、胸痛、呼吸困难，应怀疑溶血，立即停止治疗，丢弃血液，并紧急处理高钾血症等后果。液体平衡管理精确计算并执行超滤量是维持患者容量平衡的关键。记录治疗前体重、干体重、设定超滤量。治疗中需考虑患者饮水量、进食量、呕吐物、尿量等变量对净脱水量的影响。向患者解释控制饮水的重要性。第四章抗凝技术专项护理安全有效的抗凝是保证血液净化治疗顺利进行的前提。护理人员需掌握不同抗凝技术的原理、实施与监测要点。普通肝素抗凝最常用。通常采用首剂负荷量静脉推注，继之以持续泵入维持。需监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量。治疗结束前30-60分钟停用。鱼精蛋白可用于中和过量肝素。注意肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险。低分子肝素抗凝通常于治疗开始时单次静脉注射或皮下注射。其抗凝效果预测性好，出血风险相对较低，一般无需常规监测凝血时间。但需注意其半衰期较长，对于高危出血患者仍应谨慎。枸橼酸局部抗凝适用于高出血风险患者的优选方案。其原理是通过枸橼酸整合血液中的钙离子，在体外循环管路中实现抗凝，然后在回输至体内前补充钙剂恢复凝血功能。1.实施要点：需使用无钙或低钙透析液/置换液。分别通过两个输液泵精确输入枸橼酸溶液（通常从动脉端管路前）和钙剂溶液（从静脉端管路后或外周静脉）。2.监测要点：必须频繁监测滤器后（管路动脉端）离子钙浓度（目标0.25-0.35mmol/L）和患者体内（管路静脉端或外周血）离子钙浓度（目标1.0-1.2mmol/L）。同时需监测动脉血气、电解质（尤其钠、酸碱平衡）。3.并发症防范：代谢性碱中毒（枸橼酸代谢产生碳酸氢根）、高钠血症、低钙血症或高钙血症。需根据监测结果及时调整枸橼酸与钙剂的输注速度。无抗凝剂治疗对于活动性出血等极高危患者，可在无全身抗凝下进行治疗。护理要点包括：治疗前用含肝素的生理盐水浸泡管路；治疗中保持高血流量；定期（如每15-30分钟）用100-200ml生理盐水快速冲洗管路和滤器；尽量缩短治疗时间。此法滤器凝血风险高。第五章治疗后处理与评估治疗结束并非护理工作的终点，而是下一周期护理的开始。系统的治疗后处理与评估至关重要。安全回血与管路撤离1.回血操作：通常使用生理盐水将体外循环血液回输给患者。回血速度宜缓慢，尤其对于心功能不全者。严格避免空气随盐水进入体内。2.血管通路处理：动静脉内瘘：拔针后采用正确的压迫止血方法——指压止血，压力以能触及震颤又不发生血肿为宜，通常压迫10-20分钟，然后用弹力绷带加压包扎，并嘱患者30分钟后逐渐放松，1-2小时后可完全拆除。观察有无渗血、血肿。指导患者保持穿刺点清洁干燥，当日避免该侧肢体提重物、测血压、受压。中心静脉导管：换药时严格无菌操作，检查导管出口情况，使用透气性好的无菌敷料妥善固定。正压封管，遵循导管维护规范，防止感染与血栓形成。即刻评估与记录1.患者评估：测量并记录治疗后血压、心率、体重。评估患者有无头晕、乏力、恶心等不适。询问患者对本次治疗的感受。2.治疗总结：记录实际治疗时间、血流量、脱水量、抗凝剂用量、治疗过程中发生的任何事件及处理措施。计算超滤达标情况。3.设备与耗材处理：按照感染控制规范处理废弃的管路、透析器及穿刺针。对血液净化设备进行规范的消毒处理。并发症的观察与随访告知患者治疗后可能出现的延迟性并发症，如迟发性低血压、肌肉痉挛、失衡综合征（表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁、意识障碍，多见于首次透析或尿素氮极高者）等，并告知应对措施。对于门诊患者，提供紧急联系方式。第六章血管通路专职护理血管通路是血液净化患者的“生命线”，其维护需要专职、精细的护理。动静脉内瘘的维护1.日常监测与教育：教会患者每日自我检查内瘘震颤和杂音（“摸、听”），发现减弱或消失立即就医。保持内瘘侧皮肤清洁，避免外伤、压迫、抽血、输液。衣袖宽松。2.穿刺技术：坚持“绳梯穿刺”或规范化的“扣眼穿刺”，避免区域穿刺导致动脉瘤形成或狭窄。选择合适针尖斜面方向（动脉针向心，静脉针离心或向心均可）。确保一次穿刺成功，减少组织损伤。3.并发症处理：血肿：早期冰敷，24小时后热敷或涂抹喜辽妥等药膏促进吸收。狭窄/血栓：早期发现震颤杂音改变，及时通过超声检查确诊，行介入或手术处理。动脉瘤：避免在瘤体处穿刺，使用弹力护套保护，必要时手术修复。感染：局部出现红、肿、热、痛或全身发热，需立即就医，使用抗生素，严重时需手术。中心静脉导管的管理1.置管与维护无菌原则：置管操作需在手术室或专用介入室进行。日常换药、封管、采血必须严格遵守无菌技术。2.导管功能维护：每次使用前后均需用生理盐水脉冲式冲管、正压封管。确保导管夹闭可靠。治疗间期定期按规定更换敷料和肝素帽。3.并发症防治：感染：出口感染、隧道感染、血流感染。一旦怀疑感染，需进行导管口及血培养。根据情况可能需使用抗生素封管或拔除导管。功能不良（流量不足）：可能因导管位置不当、管腔血栓形成、纤维蛋白鞘包裹所致。可尝试调整体位、尿激酶封管溶栓，无效时需介入或手术处理。中心静脉狭窄：长期导管留置的远期并发症，表现为同侧肢体水肿、颈部静脉怒张。需通过影像学检查确诊并处理。第七章特殊血液净化技术的护理要点连续性血液净化（CRRT）用于危重患者的持续、缓慢的液体与溶质清除。护理重点在于：1.长时间的严密监护：需24小时专人值守，持续监测生命体征、治疗参数、液体平衡。2.精确的液体管理：每小时甚至更频繁地计算和调整净脱水量，记录所有入量（置换液、抗凝剂、营养液、药物等）和出量（超滤液、尿量、引流液等），使用电子平衡秤或精确的液体管理系统。3.抗凝管理的精细化：多采用枸橼酸抗凝，需频繁监测离子钙和血气。4.通路的特殊性：通常使用大口径双腔中心静脉导管，确保充足血流量，严防感染。5.治疗剂量与疗效评估：准确记录治疗时间、血流速、置换液剂量，监测电解质、酸碱平衡及毒素清除效果。血液灌流与血浆置换1.血液灌流：主要用于中毒、肝衰竭等。注意灌流器需用大量生理盐水预冲并充分排气，治疗初期可能因血容量相对减少或血管活性物质释放导致血压下降，需减慢血流起始速度。治疗时间通常为2小时，灌流器饱和后吸附能力下降。2.血浆置换：用于清除大分子自身抗体、免疫复合物等。护理重点在于：置换液选择与管理：根据病情选择白蛋白、新鲜冰冻血浆或两者混合。输注血浆时需注意过敏反应及输血相关风险。出凝血监测：因消耗凝血因子和血小板，需监测凝血功能，警惕出血。电解质紊乱：使用枸橼酸抗凝时易致低钙，需预防性补充钙剂。感染风险：大量输注血制品，需严格无菌操作。第八章患者长期管理与健康教育血液净化患者需要终身的治疗与健康管理，护理人员应承担起教育者与协调者的角色。营养管理指导根据患者残肾功能、透析频率、营养状况制定个体化饮食方案。核心原则是：保证充足优质蛋白摄入；限制钾、磷、钠的摄入；控制液体摄入。具体指导应包括食物选择、烹饪方法、外出就餐注意事项等。定期进行营养状况评估（如SGA评分）。用药管理指导患者常需服用多种药物，如磷结合剂、降压药、促红素、铁剂、活性维生素D等。需详细指导每种药物的作用、服用时间、方法、副作用及注意事项。强调遵医嘱服药的重要性，避免使用肾毒性药物。并发症的长期监测与预防1.心血管并发症：高血压、心力衰竭是主要死因。指导患者每日自测血压、体重，控制干体重，低盐饮食，规律服药。2.肾性骨病：与钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢相关。指导低磷饮食，正确服用磷结合剂（随餐嚼服），监测血钙、血磷、iPTH水平。3.贫血：指导正确使用促红素及铁剂，观察贫血相关症状。4.感染：特别是血管通路相关感染和血源性传染病（乙肝、丙肝）的预防。强调手卫生、通路自我护理，定期进行传染病筛查。心理支持与康复促进疾病与长期治疗给患者带来巨大的心理压力，易产生焦虑、抑郁、社会隔离感。护理人员应主动倾听，鼓励患者表达感受，提供疾病认知教育，增强其自我效能感。鼓励患者在病情允许下进行适度的康复运动（如散步、太极），改善生活质量。帮助患者连接社会支持资源。第九章感染预防与控制血液净化中心是医院感染的高风险区域，必须建立并严格执行全面的感染防控制度。标准预防与手卫生所有工作人员必须严格遵守标准预防原则。手卫生是预防感染最简单、最有效的方法，必须遵循“两前三后”原则（接触患者前、无菌操作前；接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），使用流动水洗手或速干手消毒剂。环境与设备消毒治疗区域应分区明确，清洁区、污染区划分清楚。每日治疗结束后，对透析机表面、治疗床、门把手等高频接触物体表面进行清洁与消毒。透析机内部管路