2026年躁动患者床旁巡视规范试题及答案

2026年躁动患者床旁巡视规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2026年《全国护理质量控制中心躁动患者安全管理规范》，躁动风险分级为极高风险（RASS评分+4分）的患者，床旁巡视频次应为（）A.每15分钟1次B.每30分钟1次C.每1小时1次D.每2小时1次2.患者入科或首次出现躁动征象后，责任护士完成初始躁动风险评估的最长时限为（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟3.躁动患者使用约束带时，约束带的适宜松紧度为可伸入（）A.1指B.2指C.3指D.4指4.高风险躁动患者使用约束措施期间，每次松解约束带的间隔时长为（）A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时5.临床评估躁动患者镇静躁动程度的首选量表为（）A.SAS焦虑自评量表B.RASS镇静躁动评分表C.格拉斯哥昏迷量表D.疼痛数字评分量表6.躁动患者床旁巡视时，身份核对至少需采用的识别方式数量为（）A.1种B.2种C.3种D.4种7.极高风险躁动患者床旁必须常规备用的急救物品不包括（）A.开口器B.口咽通气管C.约束带D.静脉穿刺包8.躁动患者使用静脉镇静药物后首次巡视的时间为用药后（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟9.儿科躁动患者（3岁以下）约束时优先选择的约束工具为（）A.棉质约束带B.硬纸板固定套C.海绵包裹式软约束D.手腕约束锁10.气管插管躁动患者巡视时的首要评估内容为（）A.气管插管深度B.血氧饱和度C.心率D.血压11.中风险躁动患者（RASS评分+2分）的床旁巡视频次为（）A.每15分钟1次B.每30分钟1次C.每1小时1次D.每2小时1次12.躁动患者约束部位压力性损伤的常规评估频次为（）A.每次巡视时评估B.每2小时评估1次C.每4小时评估1次D.每班评估1次13.躁动患者交接班的要求为（）A.文字交接即可B.口头交接即可C.床边双人交接D.护士长交接即可14.躁动患者约束知情同意书的重新评估签署频次为（）A.每12小时B.每24小时C.每48小时D.住院期间签署1次即可15.巡视时发现躁动患者自行拔除中心静脉导管，首先应采取的措施是（）A.立即呼叫医生B.立即按压穿刺点止血C.立即测量血压D.立即给予吸氧16.老年躁动患者（75岁以上）巡视时需额外重点评估的风险为（）A.压力性损伤风险B.跌倒/坠床风险C.低体温风险D.误吸风险17.躁动患者非药物干预措施不包括（）A.音乐安抚B.家属陪伴C.环境降噪D.强制制动18.躁动患者巡视记录内容可省略的项目为（）A.RASS评分B.约束部位皮肤情况C.家属陪护情况D.患者三餐进食情况19.2026年国家护理质控中心要求的躁动患者不良事件上报率应达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%20.躁动患者突发心跳骤停的首项应急处置措施为（）A.胸外按压B.开放气道C.呼叫医生D.给予除颤二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.临床常见的躁动诱因包括（）A.疼痛B.尿潴留C.气道分泌物堵塞D.环境嘈杂E.谵妄2.躁动患者床旁巡视的核心内容包括（）A.意识及躁动程度B.管路固定情况C.约束有效性D.皮肤完整性E.生命体征3.约束措施使用不当可引发的并发症包括（）A.约束部位皮肤擦伤B.肢体缺血坏死C.关节脱位D.压力性损伤E.患者情绪更加激动4.极高风险躁动患者每次巡视需记录的内容包括（）A.RASS评分B.生命体征C.管路在位情况D.约束部位皮肤情况E.镇静药物不良反应5.躁动患者突发躁动加剧时的处置流程包括（）A.立即安抚患者情绪B.排查躁动诱因C.遵医嘱给予镇痛/镇静药物D.必要时强化约束E.第一时间给予强制按压6.儿科躁动患者巡视的特殊要求包括（）A.评估时动作轻柔B.优先采用非约束干预措施C.约束时避开疫苗接种部位D.允许家长全程陪同安抚E.每10分钟巡视1次7.老年躁动患者巡视的注意事项包括（）A.重点评估跌倒、误吸风险B.床栏全程处于拉起状态C.避免使用硬质约束工具D.每次巡视需确认陪护在位E.优先给予大剂量镇静药物8.躁动患者使用镇静药物后的监测内容包括（）A.生命体征B.血氧饱和度C.镇静深度（RASS评分）D.呼吸频率E.肢体活动情况9.躁动患者的非约束干预措施包括（）A.家属24小时陪伴B.播放舒缓音乐C.调整舒适体位D.使用床栏、管路二次固定E.给予心理安抚10.躁动患者巡视时发现的下列情况需按不良事件上报的有（）A.患者自行拔除胃管B.约束部位出现Ⅱ期压力性损伤C.患者坠床D.患者躁动时抓伤护士E.患者自行拔除尿管三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.低风险躁动患者（RASS评分0~+1分）的巡视频次为每班2次。（）2.躁动患者约束时需将肢体处于功能位，避免过度牵拉。（）3.患者出现躁动时，应首先遵医嘱给予镇静药物，再排查诱因。（）4.RASS评分+4分指患者存在暴力行为，有攻击医护人员或拔管风险，属于极高风险。（）5.躁动患者约束松解时间每次不少于10分钟，不超过30分钟。（）6.家属拒绝为躁动患者使用约束措施时，护士需签署拒绝约束知情同意书，无需再落实相关防护措施。（）7.巡视时发现躁动患者血氧饱和度降至85%，首先应呼叫医生到场处置。（）8.躁动患者床旁需悬挂防跌倒、防拔管、防坠床的警示标识。（）9.孕产妇躁动患者巡视时需额外评估胎心、宫缩及阴道出血情况。（）10.躁动患者的巡视记录只需在出现异常时记录，常规巡视可省略记录。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：患者男性，68岁，因COPD急性发作行气管插管接呼吸机辅助通气入住ICU，术后第2天，意识模糊，RASS评分+3分，双手约束，既往有高血压、糖尿病病史，留置胃管、尿管、中心静脉导管各1根。请回答：（1）该患者的躁动风险分级及对应床旁巡视频次为多少？（2）每次巡视时需重点评估的内容有哪些？（3）若巡视时发现患者躁动加剧，试图拔除气管插管，应采取的处置流程是什么？2.案例背景：患者女性，72岁，因急性脑梗死行介入术后入住神经内科，术后第1天，意识模糊，躁动，RASS评分+2分，既往有跌倒史，留置尿管、胃管各1根，家属担心约束会导致患者受伤，明确拒绝使用约束措施。请回答：（1）该患者的躁动风险分级及对应床旁巡视频次为多少？（2）针对家属拒绝约束的情况，护士巡视时需额外落实哪些防护措施？（3）如何针对该情况对家属开展健康宣教？-----------------------以下为参考答案------------------------一、单项选择题参考答案及解析1.答案：A。解析：根据2026年《全国护理质量控制中心躁动患者安全管理规范》，极高风险（RASS+4分）患者需每15分钟巡视1次，及时发现暴力、拔管等高风险行为。2.答案：C。解析：规范要求躁动初始评估需在患者入科或出现躁动征象后15分钟内完成，及时落实干预措施，避免不良事件发生。3.答案：B。解析：约束带松紧度以可伸入2指为宜，既避免约束过紧导致肢体缺血，也避免过松导致患者自行挣脱。4.答案：B。解析：约束患者需每2小时松解1次，每次15~30分钟，避免长期约束导致皮肤损伤、肢体功能障碍。5.答案：B。解析：RASS镇静躁动评分表是目前临床评估躁动程度的首选量表，评分范围为-5~+4分，分级清晰，可操作性强。6.答案：B。解析：所有患者身份核对均需采用至少2种识别方式（姓名+住院号/手腕条码），躁动患者意识不清，更需严格落实身份核对，避免错接药物、错做治疗。7.答案：D。解析：极高风险躁动患者床旁需备用开口器、口咽通气管、约束带等急救物品，应对患者舌咬伤、气道梗阻、躁动挣脱等情况，静脉穿刺包不属于常规备用物品。8.答案：C。解析：静脉镇静药物使用后15分钟需首次巡视，评估镇静效果、生命体征变化及不良反应，避免镇静过度或不足。9.答案：C。解析：3岁以下儿科患者皮肤娇嫩，优先选择海绵包裹式软约束，减少皮肤损伤风险。10.答案：B。解析：气管插管躁动患者首要评估血氧饱和度，确认气道通畅、呼吸机运转正常，避免缺氧导致生命危险。11.答案：C。解析：中风险（RASS+2分）患者巡视频次为每1小时1次，及时发现躁动加剧情况。12.答案：A。解析：约束部位压力性损伤需每次巡视时评估，及时发现皮肤发红、破溃等情况，调整约束部位，落实减压措施。13.答案：C。解析：躁动患者需床边双人交接，确认躁动分级、约束情况、管路情况、风险点及干预措施，避免交接疏漏。14.答案：B。解析：约束知情同意书需每24小时重新评估签署，评估患者是否可解除约束，避免不必要的长期约束。15.答案：B。解析：中心静脉导管拔除后首先需按压穿刺点15~20分钟止血，尤其是抗凝治疗的患者，避免出现血肿、出血等并发症，按压同时呼叫医生处置。16.答案：B。解析：75岁以上老年患者平衡能力差、骨质疏松，躁动时极易发生跌倒/坠床，导致骨折等严重并发症，需重点评估。17.答案：D。解析：强制制动属于约束干预措施，不属于非药物干预范畴。18.答案：D。解析：三餐进食情况不属于躁动患者巡视的核心记录内容，其余三项均需准确记录。19.答案：D。解析：2026年国家护理质控中心要求躁动患者所有不良事件均需100%上报，用于质量改进，降低同类事件发生率。20.答案：A。解析：心跳骤停患者首项处置为立即胸外按压，同时呼叫其他人员协助，争取黄金抢救时间。二、多项选择题参考答案及解析1.答案：ABCDE。解析：疼痛、尿潴留、气道堵塞、环境嘈杂、谵妄均为临床常见的躁动诱因，巡视时需逐一排查。2.答案：ABCDE。解析：意识及躁动程度、管路固定、约束有效性、皮肤完整性、生命体征均为躁动患者巡视的核心内容，缺一不可。3.答案：ABCDE。解析：约束不当可引发皮肤擦伤、缺血坏死、关节脱位、压力性损伤，同时会加重患者的恐惧、抵触情绪，导致躁动加剧。4.答案：ABCDE。解析：极高风险患者每次巡视均需记录RASS评分、生命体征、管路情况、约束部位皮肤、镇静药物不良反应，确保所有风险点可追溯。5.答案：ABCD。解析：躁动加剧时首先安抚情绪、排查诱因，遵医嘱给予镇痛镇静，必要时强化约束，禁止强行按压，避免导致患者骨折、脱臼等损伤。6.答案：ABCD。解析：儿科躁动患者优先采用非约束干预，评估动作轻柔，约束避开疫苗接种部位，允许家长陪同，极高风险患者才需每15分钟巡视1次，E选项错误。7.答案：ABCD。解析：老年躁动患者优先采用非药物、非约束干预，镇静药物需从小剂量开始使用，避免大剂量导致呼吸抑制、跌倒等风险，E选项错误。8.答案：ABCDE。解析：镇静药物使用后需监测生命体征、血氧饱和度、镇静深度、呼吸频率、肢体活动情况，及时发现镇静过度、呼吸抑制等不良反应。9.答案：ABCDE。解析：家属陪伴、音乐安抚、体位调整、床栏及管路二次固定、心理安抚均属于非约束干预措施，可有效降低躁动风险。10.答案：ABCDE。解析：非计划拔管、约束相关压力性损伤、坠床、职业暴露均属于护理不良事件，需100%上报。三、判断题参考答案及解析1.答案：×。解析：低风险躁动患者巡视频次为每2小时1次，8小时班次需巡视4次。2.答案：√。解析：约束时肢体处于功能位，可减少关节损伤、肢体功能障碍的风险。3.答案：×。解析：患者出现躁动时首先需排查诱因，优先解除诱因，无法缓解时再遵医嘱给予镇静药物。4.答案：√。解析：RASS+4分定义为患者有暴力行为，攻击医护人员或家属，有明确拔管、坠床风险，属于极高风险。5.答案：√。解析：约束松解时间为15~30分钟，不少于10分钟，避免松解时间过短无法达到放松效果。6.答案：×。解析：家属拒绝约束时，除签署知情同意书外，需落实更强的非约束防护措施，增加巡视频次，避免不良事件。7.答案：×。解析：血氧饱和度降至85%时首先需检查气道是否通畅、呼吸机是否脱机，给予加大氧流量等处置，同时呼叫医生。8.答案：√。解析：躁动患者床旁需悬挂对应警示标识，提醒所有医护人员、家属注意风险。9.答案：√。解析：孕产妇躁动患者需额外评估胎儿及产科相关情况，避免发生产科不良事件。10.答案：×。解析：所有躁动患者的巡视均需按频次记录，异常情况详细记录处置过程及效果。四、案例分析题参考答案1.（1）风险分级：RASS评分+3分属于高风险躁动患者，对应巡视频次为每30分钟1次。（2分）（2）重点评估内容：①生命体征：体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，呼吸机参数、气道压力；②意识及躁动程度：每30分钟评估1次RASS评分；③管路情况：气管插管深度、固定情况，中心静脉导管、胃管、尿管的固定及在位情况，引流液性状、量；④约束情况：约束带松紧度、约束部位皮肤颜色、温度、有无破损，肢体是否处于功能位；⑤诱因排查：是否存在疼痛、气道分泌物多、尿潴留、体位不适、环境嘈杂等躁动诱因；⑥基础疾病控制情况：血糖、血压是否在目标范围内。（4分，答出4项即可得满分）（3）处置流程：①立即呼叫旁边医护人员协助，用平和语言安抚患者情绪，告知气管插管的作用，避免患者过度抵触；②立即评估血氧饱和度、气道压力，排查躁动诱因：是否有痰液堵塞气道？是否切口疼痛？是否体位不适？是否尿潴留？针对诱因立即处置：痰堵者立即吸痰，疼痛者遵医嘱给予镇痛药物，体位不适者协助调整体位；③诱因去除后仍躁动明显的，遵医嘱给予短效静脉镇静药物，密切监测用药后生命体征及镇静深度；④检查约束是否有效，必要时增加约束部位，避免患者挣脱拔管；⑤详细记录躁动诱因、处置措施、效果、患者生命体征变化，交接班时作为重点内容交接；⑥24小时内上报护理不良事件预警，组织