基于高级健康评估模式下一例痉挛性斜颈患者行脊髓电刺激术的循证个案护理

头颈困局中的阴霾与曙光基于高级健康评估模式下一例痉挛性斜颈患者行脊髓电刺激术的循证个案护理实践基地：汇报人：汇报提纲01背景分析02病例介绍03护理过程04总结反思01背景分析背景分析背景分析病例介绍护理过程总结反思痉挛性斜颈（spasmodictorticollis，ST），也称为颈部肌张力障碍，是一种局灶性肌张力障碍，其特征是颈部肌肉出现不自主的、持续性的或间歇性的痉挛和收缩，导致头颈部出现扭转、倾斜、前屈或后伸等异常姿势和运动[1]。该病属于神经系统疾病，常伴随疼痛、躯体姿态异常、焦虑抑郁等问题，对患者的日常生活、工作及心理造成严重影响，护理管理难度较大。发病率:痉挛性斜颈是成人中最常见的局灶性肌张力障碍，每10万人中5.7-8.9例[2]发病人群：可发生于任何年龄，但以中年人群（40-60岁）最为常见，女性发病率略高于男性[3]01流行病学特点020304病因：原发性痉挛性斜颈的病因尚不明确，可能与遗传、环境因素、中枢神经系统功能异常有关并发症：颈部疼痛、颈椎退行性变、社交障碍与心理问题、吞咽困难与构音障碍背景分析背景分析病例介绍护理过程总结反思脊髓电刺激（spinalcordstimulation,SCS）是一种微创神经调控技术，将电极置入椎管硬膜外腔，通过脉冲发生器释放特定参数微弱电脉冲，刺激脊髓背柱，调节异常神经信号传导，实现缓解疼痛、调节肌张力、改善神经功能的治疗目的[4]。脊髓电刺激主要应用于规范药物治疗无效或不能耐受药物副作用的背部手术失败综合征、复杂性区域疼痛综合征、周围神经病理性疼痛等[5]。研究发现，患者实施脊髓电刺激（cSCS）治疗，可显著降低疼痛强度、改善患者生活质量，并提升患者治疗满意度[5]。2020年国外的初步研究报道了4例颈部肌张力障碍（痉挛性斜颈）伴顽固性疼痛的患者，在接受颈段Burst模式脊髓电刺激后，肌张力障碍性疼痛和运动症状均得到持续且显著的改善。选题背景背景分析病例介绍护理过程总结反思本案例为难治性痉挛性斜颈，既往行肉毒素注射、部分脊神经根切断术及颈部肌肉切断术，效果均欠佳，颈段脊髓电刺激在痉挛性斜颈患者中的应用较少，本个案结合高级健康评估和循证护理，总结痉挛性斜颈患者行SCS的护理经验，为临床护理实践提供参考。护理干预疼痛管理电刺激调控管理药物干预健康教育行为干预02病例介绍病例介绍背景分析病例介绍护理过程总结反思患者基本信息基本资料张某某，男，64岁，汉族，于2026年08月13日步行入院诊断痉挛性斜颈；2、神经病理性疼痛主诉头颈向右侧歪斜伴抽搐痛4年余，疼痛加重半月现病史患者4年前无明显诱因出现头颈轻微向右侧歪斜，呈间断性，予按摩理疗后有所缓解，患病后6个月头颈部歪斜症状较前加重，伴说话结巴，说话时舌头不自主抖头颈向右侧歪斜伴抽搐痛4年余，疼痛加重半月，伴有颈部酸痛，半月前症状加重，发作频率增加，生活工作严重受影响既往史肉毒素、脊神经根切断术及右斜角肌、颈横阔肌切断术治疗生命体征T:36.5℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:121/85mmHgNRS:8分专科检查右侧颈背压痛+病例介绍背景分析病例介绍护理过程总结反思实验室检查略微升高，嘱观察阳性，建议进一步确认。病例介绍背景分析病例介绍护理过程总结反思影像学检查病例介绍背景分析病例介绍护理过程总结反思多学科会诊记录神经外科右侧大脑中动脉M1段狭窄，建议请神经内科进一步协助诊治神经内科建议加用甲钴胺、维生素B1营养神经，加巴喷丁麻醉科检查前至少禁食禁饮6小时疼痛科+MDT平台病例介绍背景分析病例介绍护理过程总结反思诊疗经过08-1508-1908-22/08-2708-13入院NRS：6分，神经内科会诊意NRS：6分，请神经外科会见：考虑患者颈部麻木疼痛与手术后伤口换药/复查颈椎X线正NRS：8分，抽搐样，口服依托诊。术前讨论，确定手术方案术损伤颈部神经可能性大，建议侧位（电极无移位），伤口换考昔、巴氯芬、氯硝西泮（睡为“脊髓电刺激器镇痛术”。加用甲钴胺、维生素B1、加巴药前），完善检查签署手术、耗材等知情同意书喷丁010204050608-2008-1408-16行”（右侧后背）脊髓电刺激器请麻醉科会诊，在全麻下顺利行血常规、生化等检查，请神镇痛术”，将电极置入至C3水完成影像检查。颅脑MRI平扫经内科会诊平，测试覆盖疼痛区域良好。+MRA、臂丛神经MRI平扫NRS：5分，抽搐痛，SCS术后常+增强规护理，口服药同前病例介绍背景分析病例介绍护理过程总结反思用药治疗药品名称作用用法用量常见不良反应依托考昔片60mg选择性COX-2抑制剂，抗炎镇痛口服，qd胃肠道不适（如消化不良）、头痛巴氯芬片10mg中枢性骨骼肌松弛剂，缓解肌肉痉挛口服，tid嗜睡、头晕、乏力氯硝西泮片2mg苯二氮䓬类镇静催眠药，抗焦虑、镇静、抗惊厥口服，睡前嗜睡、头晕、共济失调甲钴胺片0.5mg维生素B12衍生物，营养神经口服，tid不良反应罕见加巴喷丁胶囊0.1g抗惊厥药，用于治疗神经病理性疼痛口服，tid头晕、嗜睡、恶心复合维生素B片补充B族维生素，辅助神经修复口服，id偶见胃部不适复方氯己定含漱液抗菌漱口液，用于口腔清洁含漱偶有味觉改变、口腔黏膜刺激03护理过程护理评估背景分析病例介绍护理过程总结反思高级健康评估--维度一疾病与病症诊断痉挛性斜颈2.神经病理性疼痛整体健康评估症状头颈向右侧歪斜，说话结巴、舌头抖动、颈部抽搐痛生理功能体征右侧颈部肌肉痉挛，活动范围受限，颈部肌肉压痛，头颈部姿势异常自理能力ICF评估实验室检查示未见明显异常；检查CT提示颈椎退行性变、侧弯；颈部术后改变；颈2/3-颈5/6椎间盘突出（中央型）风险与并发症护理评估背景分析病例介绍护理过程总结反思高级健康评估--维度二生命体征T:36.5℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:121/85mmHg意识/神志清醒，定向力完整睡眠匹兹堡睡眠质量指数评分14分（睡眠质量差，口服氯硝西泮）饮食食欲普食，食欲正常营养状况白蛋白（38.6g/L）总蛋白（63.3g/L）偏低，营养筛查评分0分二便正常皮肤/口腔皮肤/口腔黏膜正常肌力/活动度四肢肌力肌张力正常语言行为说话结巴，说话时舌头不自主抖动，不喜谈话心理情绪焦虑量表62分（中度焦虑）疾病与病症整体健康评估生理功能自理能力ICF评估风险与并发症护理评估背景分析病例介绍护理过程总结反思高级健康评估--维度三疾病与病症神经系统：循环系统:整体健康评估神志清醒，定向力、理解力、判断力、计算力、记忆力检查正常心前区无隆起，心肺正常，周围血管征(-)生理功能消化系统：呼吸系统:肠鸣音正常，无压痛

自理能力ICF评估泌尿系统：血液系统：风险与并发症自主排尿全身皮肤粘膜无明显黄染、出血护理评估背景分析病例介绍护理过程总结反思高级健康评估--维度四疾病与病症认知功能神清，对答切题，查体合作整体健康评估吞咽功能无吞咽障碍，可自主进食自理能力Barthel指数评分：95分，轻度依赖生理功能感觉功能视力、听力正常，味觉、嗅觉未见异常自理能力ICF评估排泄功能自主排泄，大小便正常交流功能可完整表达需求风险与并发症社会功能拒绝参加集体活动护理评估背景分析病例介绍护理过程总结反思高级健康评估--维度五项目评分风险NRS评分8分重度疼痛Morse45分高风险Caprini3分低危压疮评分19分低风险SAS焦虑量表62分中度焦虑匹兹堡睡眠质量指数评分14分睡眠质量差潜在并发症感染、电极移位疾病与病症整体健康评估生理功能自理能力ICF评估风险与并发症护理问题背景分析病例介绍护理过程总结反思日期护理诊断相关因素8-13疼痛与疾病引起的慢性病理性神经痛有关8-13有跌倒的风险与使用镇痛镇静、肌松药有关8-13睡眠障碍与疼痛有关8-13焦虑与疼痛反复及疗效不确定有关8-20有感染的风险与手术切口、体内植入电极脉冲发生器，皮肤屏障受损有关8-20有受伤的风险与体内植入电极，电极移位风险有关8-20有发生深静脉血栓形成的风险与Caprini评分3分、活动减少、血液高凝状态等有关现存问题患者诉头颈向右侧歪斜伴疼痛4年余，疼痛加重半月，呈重度疼痛，入院NRS:8分，住院期间使用抗炎镇痛、肌肉松弛、抗焦虑、镇静等药物，患者既往行外科手术及药物保守治疗效果欠佳，疾病反复且影响夜间睡眠及日常生活，不喜言语。护理重难点背景分析病例介绍护理过程总结反思护理重点—疼痛患者为顽固性痉挛性斜颈伴神经病理性疼痛，NRS：8分，呈重度疼痛，长期受疾病困扰，影响睡眠和日常生活。护理难点—有受伤的风险(感染、电极移位)SCS测试电极需留置体内7-15天，日常活动期间如何确保穿刺点无感染？患者颈部痉挛不自主抽动，电极置入颈段，如何保证电极不移位，才是治疗顺利进行是关键。重点问题一疼痛背景分析病例介绍护理过程总结反思护理诊断（P）诊断标准与依据(D)原因分析（E）疼痛：与疾病引起慢性病理性神经痛有关●D1：疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历●D2：右颈部抽搐样疼痛，NRS评分8分，疼痛夜间影响睡眠，PSQI：15分影响睡眠●痉挛性斜颈导致颈部肌群不自主收缩●既往部分脊神经根切断术手术史，可能导致神经病理性疼痛护理目标：1.住院期间右侧颈部疼痛NRS评分≤4分；2.睡眠情况改善，PSQI≤6分循证依据：国际疼痛研究协会IASP2020版：根据参考IASP2020疼痛定义，区分伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、痛觉可塑性疼痛.中国神经病理性疼痛诊疗指南（2024版）：呈持续性疼痛，阵发性加重，疼痛性质多样，常有睡眠差、生活质量下降等伴随症状[7]2025RNAO最佳实践指南：疼痛的预防、评估和管理（第4版）：多维疼痛筛查与动态评估、优先实施疼痛预防、跨专业协作管理疼痛、个体化多模式非药物干预重点问题一疼痛背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施1--多维疼痛筛查与动态评估工具选择系统全面的评估正确使用自我报告工具日期申报开始时间申报定额时间申报时长申报时间性质申报的总机备注：处理06月15日按单性到账11:3227.92入院评估08月15日11:2211:2710分钟正确处理08月14日在例程序11:3210分钟正常08月15日在例程序，每组操作成10分钟入院评估08月15日按照变动变频2小时正确处理08月16日在例程序抽样11:2015.20继续观察08月15日在例程序抽样10:1515.20了分08月15日在例程序抽样10:2510分钟继续观察08月17日在例程序抽样前首更换继续观察08月19日按照抽样不放10:2510分钟5分08月15日按照抽样开放可接受进行抽样观察08月22日20:3022:302小时10小时09月15日在例管理单个病22:302小时不分08月19日在例管理单个病可接受休息后观察08月25日在例管理单个病22:302小时不分08月26日20:1007:3010分钟休息后重新08月26日在例管理单个病活动后后明显持续稳定08月27日17:3007:3010分钟08月28日触发脱硝酸盐07:3010分钟08月29日触发脱硝酸盐无明显强制滴根据病人认知水平选择NRS评分量表，在体表图标记出疼痛的部位。患者评估疼痛部位、性质、发作特点、诱发因素、缓解因素、功能活动影响、心理社会因素教会患者及家属正确使用疼痛评分量表发放记录工具，教会患者书写疼痛日记，动态记录重点问题一疼痛背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施2--跨专业协作管理疼痛为主导，缓解疼痛制定SCS手术方案疼痛科神经内科康复科25排除其他神经系统疾病，评评估神经肌肉功能，MDT估脑萎缩及脑血管情况为术后康复提供基线数据神经外科麻醉科3辅助镇静下检查，评估全身麻评估既往颈椎手术史及当前颈椎结构，醉风险，制定个体化麻醉方案公众号·中卫护研院为SCS电极植入路径提供建议，避免损伤重点问题一疼痛背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施3--药物干预医护联合查房，针对患者给予个体化药物干预，（依托考昔片60mgqd、巴氯芬片10mgtid、甲钴胺片0.5mgtid、加巴喷丁胶囊0.1gtid、氯硝西泮片2mg睡前），观察疗效。告知患者用药后不良反应，观察有无头晕嗜睡等症状，及时处理，对患者进行疼痛科预防跌倒宣教。指导患者遵医嘱用药，不可自行增减用药或停药。患者出现爆发痛，及时告知医生，遵医嘱用药或采取非药物止痛措施并准确记录。进入每日审核审核阶段重点问题一疼痛背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施4--个体化多模式非药物干预定向音乐疗法[9]：①评估：通过访谈，全面了解患者的音乐偏好和治疗需求，根据患者病情、意愿个体化选择音乐类型。②合作：与患者共同设计治疗方案，增强患者的主动性与音乐归属感。在夜间安静环境下，关灯，卧床休息，闭上眼睛，播放患者喜欢的、舒缓的纯音乐，如《月光下的凤尾竹》、《高山流水》，每天一次，每次30分钟。③灵活性：患者在治疗期间的疼痛反复，根据患者需求个性化的调整干预音乐治疗方案。④APP聆音：利用潮汐APP睡前个性化组合，指导患者进行深呼吸、冥想等放松技巧，以转移注意力。渐进肌肉放松训练[10]：①训练前：保持病房安静，温湿度适宜，播放舒缓的背景音乐，着宽松、舒适的衣物，卧床休息10min，进行深呼吸运动，使机体尽量放松。②训练时：取平卧位，引导患者集中注意力，以头面部、躯干、上肢、手部、下肢、足部的顺序进行全身肌肉的放松收缩运动，先使肌肉收缩,维持紧张状态15s,缓慢放松,维持放松状态20s，2次/d,30min/次,于中午、晚上睡前进行。重点问题一疼痛背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施5--健康教育介绍疾病、饮食、治疗、运动等相关内容的教育知识。指导患者书写疼痛日记，了解自身疼痛的特点，加重及减轻原因。睡眠障碍服药重要性深圳市青山区人民医院疼痛科疼痛日记日期两期开始时间患者监督时间持续时间两期评分性质开始的进度备注：处理01月15日患者性病损11:3211:42入院评估01月15日11:3211:2810分钟上病处理01月16日总例病损11:2210分钟8分01月15日总例病损，背景加盛病损10分钟入院评估01月15日病损活动受限2小时上病处理01月16日总例病损病损11:2015:20病损观察01月15日总例病损病损11:1516:207分01月15日总例病损病损11:2510分钟继续观察01月17日总例病损病损固定减损继续观察01月19日病损病损不足11:2510分钟5分01月15日病损病损不足可忍受退压难观察01月27日20:3022:302小时10分钟01月15日总例病损病损22:302小时6分01月19日总例病损病损可忍受状态难观察01月25日总例病损病损22:302小时6分01月26日20:1007:2010分钟状态未缓解01月26日总例病损病损主动后注明量病情稳定01月27日07:1007:2010分钟01月28日限值病损病损07:2010分钟01月29日限值病损病损无明显放射漏重点问题一疼痛背景分析病例介绍护理过程总结反思疼痛效果评价焦虑自评量表：35分匹兹堡睡眠指数评分：4分，夜间睡眠改善难点问题一有感染/电极移位风险背景分析病例介绍护理过程总结反思护理诊断（P）诊断标准与依据(D)原因分析（E）有感染/电极移位的风险：与行SCS术后电极植入有关●D1：侵入性诊疗操作造成机体屏障损伤、异物植入，增加细菌移位及感染风险[11]●D2：目前体温正常，切口敷料干燥、无红肿渗液，装置刺激参数稳定，但疼痛有反复。●手术造成皮肤、皮下组织完整性破坏；电极、脉冲发生器属于体内植入异物，增加细菌定植感染风险●电极依靠脊柱周围软组织固定、无骨性锚定，患者颈部不自主抽动，可能造成电极移位，进而影响疗效。护理目标：1.患者住院期间未发生感染；2.电极无移位，电极覆盖区域感觉正常。循证依据：脊髓电刺激治疗慢性神经病理性疼痛中国专家共识（2023）：明确SCS术后常见并发症包括切口感染（发生率约2%-5%）、电极移位（发生率约5%-15%），建议术后限制剧烈活动、定期评估装置工作状态[12]脊髓电刺激治疗慢性疼痛围手术期护理专家共识（2026版）：证据表明，规范化的护理干预能够有效降低电极移位、感染等并发症发生率难点问题一有感染/电极移位风险背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施1--术前护理术前评估术前准备术前宣教心理护理Proneposition使用多维评估工具;全面、动态评估疼痛部位、性质程度评估心理状态、观察患者表情、自理能力、睡眠等术前一天指导患者清淡饮食，术前6小时禁食、术前2小时禁饮;遵医嘱进行俯卧位训练；用物准备：颈托、弯头吸管、浴巾、低枕医生术前谈话签字，讲解SCS治疗原理、预期疗效及长期随访效果，说明术后相关并发症介绍手术者、手术流程、手术室环境等为患者提供个体化心理支持，倾听患者的主诉、鼓励家属支持鼓励同伴交流难点问题一有感染/电极移位风险背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施1--术后护理休息与活动：术后合理的休息与活动管理是防止电极移位、促进组织愈合的重要措施。该患者电极置入C3，选择颈托固定方式，教会患者颈托的佩戴方法，指导病人采取低枕平卧，保持颈椎一条直线；协助患者循序渐进地开展床上活动，协助轴线翻身。强调避免脊柱过度屈伸、扭转及负重动作，以减少对电极系统的机械牵拉[14]。难点问题一有感染/电极移位风险背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施2--术后护理伤口护理：保持病室环境清洁、通风，室温保持24-26℃，限制探视人数；每日监测体温，观察切口及穿刺点周围皮肤变化，注意有无红、肿、热、痛或异常渗出；术后保持敷料清洁干燥，医生定期给予换药处理；嘱患者严防淋浴;电极外露导线使用胶布固定完好，嘱患者起身活动动作宜缓慢，避免摩擦穿刺处；8月20日少许渗血，当天换药8月23日换药，伤口干燥8月26日换药，伤口干燥8月29日换药，伤口干燥难点问题一有感染/电极移位风险背景分析病例介绍护理过程总结反思护理措施3--术后护理SCS在治疗运动障碍性疾病（如多发性硬化症、脑性瘫痪、痉挛性斜颈、脊髓损伤等）中的作用，结局指标为痉挛改善和步态改善，结果显示痉挛主观改善的合并率为78%

测可跳性预测：36.5本期的跳闸段保持生免病人出现撤药后反应，影响SCS疗效。并发症护理并发症的早期识别与及时处理是保障SCS术后安全的关键环节并发症的早期识别与及时处理是保障SC安全的关键环节。应保持高度的临床警觉性，监测病人术后全身及局部的异常征象，关注生征、伤口状况及神经系统功能的变化。应熟虑各类潜在并发症的典型临床表现，一旦发现异常，须立即报告医师并配合处理[15-5]。系统化、预见性的护理观察与干预，能够显著降低并发症对治疗效果的影响，保障病人安全。推荐意见19：感染是SCS术后严重并发症，应密切观察感染迹象：如不明原因的发热（>38.5℃），寒战、心率增快或乏力；每日检查病人是否出现新的剧烈背痛、下肢放射痛、肌力下降、感觉异常等，并与医师及时反馈。医生工程师患者推荐意见20：电极移位和设备故障是SCS术后常见并发症。为减少电极移位发生率，应限制病人脊柱活动度，避免进行弯腰、伸长身