临床中心静脉导管护理及卫生宣教

血液透析病人中心静脉导管的护理汇报人：中心静脉置管定义TemperaturecontrolledsalinetoThermogardXPStandardcatheterinfusionlumenscontrolledsaline输液、测压、营养中心静脉置管(centralvenouscatheter;CVcath.;CVC)经皮肤自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。中心静脉导管适应症0102急性肾损伤由于各种原因引起的急性肾脏损伤，需要透析时间在四周以内的息者慢性肾脏病需要长期透析的患者无法提前建立内瘘的患者(病情需要急诊透析的患者，如心力衰竭、肺水肿严重的电解质紊乱、尿毒症脑病等)。内瘘已建立但尚未成熟不能够使用的患者03维持性血液透析患者因内瘘功能不良、感染等原因无法使用，或无法满足透析过程所需要的血流量时。中毒抢救农药中毒或者毒物中毒者需要行血液透析和血液灌流时膜透析患者由于漏液、感染、疝气等原因必须行血液透析过渡治疗的患者中心静脉导管禁忌症1234存在心力衰竭、休克、严重心律失意、呼吸因难等危重情况，躁动不安，不能配合的患者。既往史有中心静脉留置导管史，了解置管的穿刺部位、操作过程是否顺利置管的次数、有无感染史等。有严重出血倾向，是否有凝血功能障碍血管系统疾病(如钙化、狭窄等)中心静脉穿刺置管风险01穿破动脉02血气胸03空气栓塞04心律失常05心脏压塞06局部感染或败血症中心静脉导管类型分类单腔双腔三腔四腔单针双腔静脉导管在透析时被普遍使用常见置管的导管选择临时性血管通路（NCC）（无涤纶套导管）-在颈静脉原则上留置时间不得超过4周-NCC在股静脉原则上留置时间不超过1周，可根据患者实际情况情延长至2~4周NCC长度选择(根据置管位置)-右侧颈内静脉通常选择12~15m-左颈内静脉选择15~19cm-股静脉选择19cm以上长度的导管常见置管的导管选择半永久性血管导管（TCC）（带涤纶套带隧道导管）-平均使用寿命为18-24个月TCC长度选择(根据置管位置)-右侧颈内静脉通常选择36~40m-左颈内静脉选择40~45cm-股静脉选择45cm以上长度的导管儿童患者根据实际身高选择匹配的导管长度常见置管部位右侧颈内静脉置管导管尖端位于上腔静脉左侧颈内静脉置管导管尖端位于上腔静脉股静脉置管(注意肾移植的位置)导管尖端位于下腔静脉。锁骨下静脉置管(考虑同侧是否有内瘘存在)导管尖端位于上腔静脉TCC置管位于右心房中上部。颞浅静脉翼丛上颌静脉耳后静脉_面静脉下颌后颈外静脉-静脉甲状腺上静脉颈内静脉头颈部静脉颈内静脉穿刺点的选择胸鎖乳突筋総頸動脈外頸静脈内頸静脈胸管鎖骨鎖骨下動脈鎮骨下靜脈胸骨胸鎖乳突筋鎮骨頭胸鎖乳突筋胸骨頭根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系穿刺点可分为前路、中路、后路三种。穿刺点位置、体表标志中心静脉穿刺前准备心理安慰消除病人的焦虑，尤其高血压、心脏病病人做好心电监控取得病人的配合嘱病人穿刺时勿动，有不适及时告知医生中心静脉穿刺前物品准备一个已消毒合格的静脉切开包或缝合包肝素盐水一袋2%利多卡因皮肤消毒物品单腔或双腔静脉导管一套肝素帽、缝针、无菌敷料置管术过程穿刺前助手应该带上口罩、帽子无菌手套，打开静脉切开包，将要用的物品整齐摆放到合适的位置。用肝素盐水冲满中心静脉导管后夹闭，尤其是双腔管。包括锁骨下和颈内穿刺点在内，上至乳突至下颌连线，下至双乳头水平，外界乳突至肩峰连线到三角肌后缘，内界至对侧锁骨中内三分之一与正中线平行。锁骨下静脉穿刺体位颈内静脉穿刺体位穿刺前管道的冲洗穿刺时病人的体位消毒病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高（颈内静脉穿刺体位头转向对侧，取头低位10-15°）置管术过程5ml注射器抽取2%的利多卡因，记住核对药品，浓度。锁骨下静脉：从穿刺点皮肤皮下直到锁骨内下的第一肋骨间隙。颈内静脉：在穿刺点做局部浸润麻醉局部麻醉穿刺置管穿刺路径，保持负压进入静脉，突破感，回血流畅，暗红色，压力不高置导丝，用力适当，无阻力，深浅适合，不能用力外拔外套管，捻转前进，扩管有度沿导丝置导管穿刺置置管深度导管尖端位于上腔静脉的上半部分最为适宜，此部分上腔静脉位于上腔静脉的上半部分最为适宜。此部分上腔静脉位于心包反褶线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。经颈内静脉和锁骨下静脉置管的深度根据身高预测：成人：12~13cm小儿：身高<100cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10-1身高>100cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10-2术过程回抽血顺畅，先以生理盐水脉冲式推入，再以肝素1-2ml推入首先观察术后置管处1小时内有无渗血、血肿发生，然后观察患者病情变化最后注意治疗时抗凝剂的用量和血流量。封管固定术后护理缝线，敷贴封管药物的选择和方法普通肝素钠封管低分子肝素封管普通肝素钠通常可采用10mg/ml的溶液封管，高浓度的肝素钠溶液和肝素原液可以用于高凝患者。01低分子肝素封管一般推荐溶液浓度为1000-1250U/ml，适用于普通肝素有不良反应的患者。03肝素过敏、活动性出血、严重出血倾向、血小板减少的患者，可以采用枸橡酸钠封管。枸橡酸钠封管的浓度4%~46.7%02当血液透析患者出现导管感染时，可根据药敏试验结果，使用合适的抗生素封管。临床中抗生素封管需注意配伍禁忌，同时保留时间不宜超过48小时。有关文献报道，适当延长抗生素封管治疗时间，可巩固治疗效果，但不推荐预防性抗生素封管。04枸橼酸钠溶液封管05抗生素封管液其他封管药物其他封管药物有N-乙酰半胱氨酸、70%乙醇、10%氯化钠注射液。考虑到封管药物的疗效和对导管性能的影响，目前尚缺乏循证医学证据。中心静脉置管注意事项1用外套管穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会因套管针通过坚硬的皮肤时引起套管口的裂开导致插管失败。2正式穿刺时的进针深度往往比试穿时要深，有时穿透静脉也未能抽到回血，这时可缓慢退针，而在退针过程中会抽到回血。3穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变方向，必须将针尖退至皮下，否则会增加血管的损伤，增加置管难度。中心静脉置管的维护冲管和封管的正确步骤↓不间断的冲洗方法SASH法S生理盐水A药物S生理盐水SAS法S生理盐水A药物S生理盐水H稀释肝素液推一下、停一下↑中心静脉置的维护冲管和封管冲管:用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管,避免刺激局部血管,并减少药物之间的配伍禁忌应用于输液前、两种药物之间、封管前。

封管:保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束。正压封管方法:将针头斜面留下在肝素帽内少许推注封管液剩05~1m1时，边推封管液边拔针头(速度不宜过快)，确保留置管内全是封管液而不是药液和或血液（封管必须是正压封管）中心静脉置的维护伤口敷料换药检查敷料是否存在血渍、潮湿、污渍等，患者戴口罩。戴清洁手套。(3)揭开敷料放入医疗垃圾桶，仔细检查中心静脉导管置管处有无红肿、渗血、渗液，有无皮肤破损、缝线脱落、导管脱出、皮肤破损等，测量导管外露长度。更换无菌手套。(5)取碘伏消毒棉签，以置管处为中心顺时针螺旋向外消毒1次，消毒直径>10cm(消毒面积应大于贴膜的大小)，第二次逆时针螺旋向外消毒1次，第三次重复第一次消毒。待干消毒液后，伤口敷料贴于置管处，贴置管换药标识，并注明中心导管信息(置管时间、换药时间、置管外露长度、操作人)。中心静脉置的维护中心静脉导管封管换药(1)戴清洁手套，打开中心静脉导管外层纱布，再将纱布平铺于弯盘内。检查导管有无破损，导管夹是否处于夹闭状态，弥散出的血液颜色。更换无菌手套。打开无菌治疗巾，将中心静脉双腔导管放入无菌治疗巾的1/4处。分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口侧边、导管管夹两遍(消毒导管夹时防止被打开)。将无菌纱布放入治疗巾的1/2处(6)再次检查导管夹子处于夹闭状态，取下保护帽，放人医疗垃圾桶。消毒管口，分别顺时针、逆时针消毒两遍，放人无菌纱布中间。导管两管口先消毒远侧后近侧消毒。分别用10注射器回抽导管内封管液抽取量为2。抽取后推注在弯盘内的纱布上。(8)检查纱布上推注液是否有血块，如有血凝块，再次抽取1m，再推注到纱布上观察血凝块情况，直至无血凝块为止。判断导管畅通后根据患者情况选择合适的封管液，严格按封管法三步法封管，使用无菌肝素帽封闭管口，再使用无菌纱布包扎、固定导管中心静脉置管拔除准则拔管前护理拔管后护理病人取仰卧位或垂头仰卧位用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上当病人脱水时避免拔管拔管后外涂抗生素软膏导管拔出时嘱病人屏住呼吸不要过度按压或用力摩擦颈动脉碘伏消毒敷料贴范围密封切口12h拔管后病人需静卧30min并发症的观察及预防出血由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。预防定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血并发症的观察及预防感染穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。预防1、严格执行无菌操作原则，并加强对输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，严格消毒。穿刺点勤消毒、更换敷料合理使用抗生素并发症的观察及预防导管堵塞造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。预防1、怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞。为保持导管通畅，药物之间用生理盐水冲管。3、一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时注入溶栓液后将导管关闭30min以上，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。并发症的观察及预防导管脱落因置管时间长，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。预防1、中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。2、更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。3、躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。并发症的观察及预防空气栓塞这是最为严重也容易发生的并发症。在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，可造成空气栓塞。预防一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意。中心静脉导管的护理常规护理换药时应保证无菌操作，避免导管感染。颈部换药时患者应戴口罩(2)每次使用前应观察患者置管口处皮肤外观的情况，评估有无红肿、分泌物出血、渗液压痛等情况及缝线有无脱落及缝线固定情况。换药时消毒而积应大于贴膜的面积，充分待干后再给予贴膜固定观察患者体征如有无寒战、发热、疼痛等症状及程度，有无其他不适主诉操作时应避免用力牵拉及扭曲导管应注意每次更换导