BRADEN评分的应用公开课一等奖课件省赛课获奖课件

压疮发生危险因素BRADEN评定表的应用汪明清Page

2学习内容压疮的概述及分期压疮发生的原因

BRADEN评分表的应用风险评估的实施

压疮报表及压疮预报表Page

3压疮的概述定义

压疮是身体局部组织长久受压、血液循环障碍、组织营养缺少,致使皮肤失去正常功效而至皮肤及软组织的破损和坏死。Page

4压疮的概述压疮最早称为褥疮,现在多采用压迫性溃疡或压疮。从病因、病理生理学角度,更能精确概括本病的实质,反出受压而引发的病理学变化。褥疮这一名词近年逐步被废弃。Page

5压疮的概述压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。普通医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%。Page

6压疮的分期淤血红润期

局部皮肤完整,有持续不退的红斑、超出30分钟不消退。Page

7压疮的分期炎性侵润期

皮肤有水泡或红疹,已经伤到真皮层。伤口基部呈潮湿粉红,会有疼痛感。Page

8压疮的分期浅度溃疡期

皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。Page

9压疮的分期深度溃疡期

较第三级更深已达成肌膜、肌肉,甚至深及骨头。Page

10压疮发生的因素外源性因素压力;剪切力;摩擦力;潮湿内源性因素循环、呼吸不稳定;运动功效减退和感觉功效障碍;低蛋白血症;贫血;心理应激;皮肤生理异常Page

11防止胜于治疗!

压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人负担，还会引发护理纠纷，因此，压疮的防止是临床护理工作中的重点和难点。Page

12控制压疮发生的核心是防止！

防止的核心是预测！

应用压疮危险因素评定表（PURAS)预测患者发生压疮的危险性是防止压疮核心性的一步。对发生压疮的因素作定性与定量综合分析，全方面理解病人的潜在危险因素，根据分值对不同危险程度进行分层护理。Page

13Braden压疮风险评定Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR)推荐使用的一种预测压疮（PU)危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多个语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较抱负的压疮危险因素评定表（PURAS)。Page

14Braden压疮风险评定国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究,也证明了其使用价值。此评分法是现在世界上最广泛用于预测压疮发生的一种办法,其信度和效度比较高。它从六个方面进行评定,均被认为是压疮发生的最重要的危险因素。Page

15Braden压疮风险评预计表项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人协助翻身少部分需他人协助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦和剪切力有此问题有潜在问题没有明显问题Page

16Braden压疮风险评预计Bradenscale:15～18分低危;13～14分中危;10～12分高危;≤9分极高危时需上报。Braden量表分值越低，阐明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page

17Braden压疮风险评预计表使用指南

感觉知觉程度能故意义地反映出于压力有关的不适。1分：完全限制。对疼痛刺激没有反映（没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反映，能通过呻吟和烦躁的方式体现机体不适。或者机体二分之一以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。3分：轻度受限。对其讲话有反映，但不是全部时间都能用语言体现不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4分：没有变化。对其讲话有反映。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。Page

18Braden压疮风险评预计表使用指南

潮湿皮肤处在潮湿状态的程度。1分:持久潮湿。由于出汗，小便等因素使皮肤始终处在潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2分:非常潮湿。皮肤经常但不是总处在潮湿状态，中单每班最少换一次。3分:偶然潮湿。每天大概需要额外的更换1次中单。4分:普通皮肤是干的，常规更换床单即可。Page

19Braden压疮风险评预计表使用指南

活动能力躯体活动的能力。1分:卧床不起。限制在床上。2分:受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受本身的重量或在协助下坐椅或轮椅。3分:偶然步行。白天在协助或无协助的状况下偶然能够走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。4分:经常步行。每天最少2次室外行走，白天醒着的时候最少每2小时行走1次Page

20Braden压疮风险评预计表使用指南

移动能力变化/控制躯体位置的能力。1分:完全受限。没有协助的状况下不能完毕轻微的躯体或四肢的位置变动。2分:严重受限。偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完毕经常的或明显的躯体位置变化。3分:轻度受限。能经常独立地变化躯体或四肢的位置。4分:经常独立地完毕大幅度的体位变化。Page

21Braden压疮风险评预计表使用指南

营养日常的食物摄入模式。1分:营养重度摄入局限性。一向不能吃完一顿饭，极少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或下列的蛋白质，极少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入不不大于5天。2分:可能营养摄入局限性。极少吃完一顿饭，普通只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶然能摄入规定食物量。或者可摄入略低于抱负量的流质或管饲。3分:营养摄入不当。可摄入供应量的二分之一以上。每天4份蛋白质。偶然会回绝肉类，如果供应食品普通会吃掉。或管饲或TPN能达成绝大部分营养所需。4分:营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，一向不回绝食物。普通吃4份蛋白质或更多。两餐间偶然进食，不需要其它事物补充。Page

22Braden压疮风险评预计表使用指南

摩擦和剪切力1分:有此问题。移动需要中到大量的协助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力协助才干重新摆体位。挛缩或躁动不安普通造成摩擦。2分:有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要某些协助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶然会滑落下来。3分:无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并含有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。Page

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24风险评定的实施1、新入院、转入、住院病人在手术前后或病情发生变化时，护士按Braden评分法进行皮肤评定。2、Braden评分≤15分者，进入压疮预警程序，在科室压疮管理登记本上统计，并采用压疮防止方法。3.Braden评分≤9分者，需填写《压疮预报表》；带入压疮、难免压疮、院内发生压疮，均需填写《压疮报表》；每班评定并统计。报表由当班护士填写，科室护士长签字后在24小时内上交护理部。Page

25风险评定的实施4、护士长要及时查看进入压疮预警和有压疮的病人，督导各级护士贯彻压疮防治方法及做好有关护理统计。5.护理部/压疮管理小组收到科室上报的《压疮预报表》或《压疮报表》后，在24小时内到科室现场查看病人，督查护理方法贯彻状况，提出护理指导意见，并将成果统计在报表上。Page

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压疮报表及预报表:Page

27压疮小组调研状况压疮发生率：有的科室压疮发生率偏高。近三年来，全院各个科室的压疮发生率不同，为3％～12％（x=8%)（这里面涉及“难免压疮”)部分护士对压疮的概念不清晰：烫伤、外伤、抓伤、擦伤、皮肤病等只要是皮肤破损的，都填“压疮报表”。Norton评分：现在使用的Norton评分表，评分原则描述不太精确，护士不好掌握，不能客观、精确的反映出病人的压疮风险度。Page

28重新设计了压疮风险评定表——"Braden评分量表”、对压疮小构组员进行了有关"Braden评分量表”的培训。Braden评分量表在神经内科一病区进行了试用。压疮小组调研状况Page

29压疮小组巡逻状况建立了压疮护理巡逻制度：周一到周五，每天巡逻一次。巡逻过程中发现的问题：存在压疮护理上的误区。

对于水肿和肥胖者，使用气垫圈"按摩”应用于各期压疮

频繁、过分清洁皮肤Page

30Maklebust(1991),AHCPR(1994):对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不适宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免